1、心力衰竭的診斷及鑒別心力衰竭的診斷及鑒別診斷診斷湛江農墾第二醫院湛江農墾第二醫院. .內一科內一科陳存茂陳存茂2015-102015-101人體肺人體肺- -體循環圖體循環圖2心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理定義：各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈或射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和體循環淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征。3心力衰竭的分類心力衰竭的分類類型左心衰竭右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭4 分級分級心力衰竭的嚴重程度通常采用美國紐約心臟病學會（心力衰竭的嚴重程度通常采用美國紐約心臟病學會（NYHA）的心

2、功能分級方法的心功能分級方法1、級：心臟病患者日常活動量不受限制，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。2、級：心臟病患者日常活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動可引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。3、級：心臟病患者體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。4、級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也可存在心衰癥狀，活動后加重。（6分鐘步行試驗分鐘步行試驗：簡單易行，安全方便，通過評定慢性心衰患者的運動耐量評價心衰嚴重程度和療效。要求患者在平直走廊里盡快行走，測定6分鐘的步行距離，重度心衰150m，輕度心衰450m，中度心衰150-450m。）5病因病因（一）基本病因（一）基

3、本病因1、原發性心肌損害原發性心肌損害： （1）缺血性心肌損害：缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心肌梗塞是引起心衰最常見病因之一。 （2）心肌炎和心肌病：心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎和原發性擴張型心肌病最為常見。 （3）心肌代謝障礙性疾病：心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見，其他如甲亢或甲減的心肌病，心肌淀粉樣變性。2、心臟負荷過重：心臟負荷過重： （1）壓力負荷（后負荷）壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 （2）容量負荷（前負荷）容量負荷（前負荷）過重：見于心臟瓣膜關閉不全，血液反流及左右心或動靜脈分流性先

4、天性心血管病。亦見于全身循環血量增多的疾病如慢性貧血、甲亢、圍生期心肌病等。6（二）誘因誘因 1、感染：感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，感染性心內膜炎也常見，隱匿而易漏診。（連續發熱1周考慮感染性心內膜炎可能） 2、心律失常：心律失常：房顫最常見，也是誘發心力衰竭最重要因素。 3、血容量增加：血容量增加：如鈉鹽攝入過多，靜脈輸液過多過快。 4、過度體力消耗或情緒激動：過度體力消耗或情緒激動：如妊娠后期及分娩過程，暴怒。 5、治療不當：治療不當：如不恰當停用利尿藥及降血壓藥。 6、原有心臟病加重或合并其他疾病：原有心臟病加重或合并其他疾病：如冠心病發生心梗，風濕性心臟病出現風濕活動，合并

5、甲亢或者貧血。7慢性左心衰的臨床癥狀及體征慢性左心衰的臨床癥狀及體征1、癥狀癥狀（以肺循環淤血及心排血量減低）（1）不同程度的呼吸困難：不同程度的呼吸困難：勞力性呼吸困難：最早出現端坐呼吸夜間陣發性呼吸困難：心源性哮喘急性肺水腫：最嚴重（2）咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀：少尿及腎功能損害癥狀：嚴重心衰時腎血流量首先減少2、體征：體征：（1）肺部濕羅音：肺部濕羅音：側臥位時下垂一側濕羅音較多。（2）心臟體征：心臟體征：心臟擴大，相對性二尖瓣關閉不全的反流性雜音、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張

6、期奔馬律。8慢性右心衰的臨床癥狀及體征慢性右心衰的臨床癥狀及體征1、癥狀癥狀（以體循環淤血為主要表現）（1）消化道癥狀：消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是最常見（2）勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難2、體征體征（1）水腫：水腫：一般從低位開始，也可表現胸腔積液，雙側多見。（2）頸靜脈征：頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。（3）肝腫大：肝腫大：持續性右心衰可致心源性肝硬化。（4）心臟體征：心臟體征：除基礎心臟病體征外，可出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。9輔助檢查輔助檢查（一）實驗室檢查實驗室檢查1、利鈉肽：利鈉肽：常用BNP及NT-proBNP，未經

7、治療者利鈉肽正常可排除心衰，已接受治療者利鈉肽水平高則提示預后差，但左心室肥厚、心動過速、心肌缺血、肺動脈栓塞、COPD，等缺氧狀態、腎功能不全、肝硬化、感染、敗血癥、高齡等均可引起利鈉肽增高，特異性不高 。2、肌鈣蛋白：肌鈣蛋白：嚴重心衰可輕度升高，更重要目的是明確是否存在急性冠脈綜合征3、常規檢查：常規檢查：血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、血脂、電解質及甲功。（二）心電圖：心電圖：心衰無特異性心電圖表現。（三）影像學檢查影像學檢查1、x線檢查：線檢查：確診左心衰肺水腫的主要依據，并有助心衰與肺部疾病鑒別。Kerley B線是慢性肺淤血特征性表現。2、超聲心動圖：超聲心動圖：最主要儀器檢查（1）收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算LVEF（左心室射血分數，正常值50%）作為收縮性心衰診斷指標。10（2）舒張功能： E峰：心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值 A峰：心動周期中舒張晚期心室充盈速度最大值 E/A比值正常人1.2，15提示存在舒張功能不全3、放射性核素檢查放射性核素檢查4、心臟核磁共振心臟核磁共振5、冠脈造影冠脈造影11心力衰竭的鑒別診斷心力衰竭的鑒別診斷1、支氣管哮喘（1）心源性哮喘：多見于器質性心臟病，發作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰。（2）支氣管哮喘：多見于青少年有過敏史，發