1、內解中面部除皺術的臨床應用北醫三院整形外科陳育哲寫在課前的話中面部范圍是從眥連線水平到咬合平面，包括：下眶區，下眼瞼，瞼-頰交界，頰，上唇，口角及鼻唇溝。 中面部年輕化手術一直是整個面部年輕化手術的重點、難點。隨著面部解剖學的發展和對面部衰老變化的認識， 中面部年輕化手術也隨之發生著演變。 通過此課件 的學習，使學員明確中面部解剖特點，充分掌握內窺鏡中面部除皺術的方法。概述面部衰老是多種因素作用的結果，包括皮膚本身的老化，軟組織的萎縮松弛、下垂，重力作用的長期影響以及骨組織的吸收、退縮等。面部軟組織老化表現為脂肪下垂、體積萎縮和皮膚松弛等幾個方面，在面中部具體表現為下眼瞼延長、額脂肪墊下垂、顫

2、頰溝加深、下頜緣脂肪堆積、鼻唇溝加深以及皮膚松垂。徹底理解與中面部衰老變化相關的解剖研究是 了解中面部年輕化手術發展變化的關鍵點。二、中面部解剖（一）SMAS 筋膜SMAS一個連續的解剖結構。在顆頂區主要結構為顆頂區筋膜，位于頭發毛囊和皮下脂肪組織的深面。在中面部，SMAW于腮腺筋膜和面部表情肌淺面，向上通過顫弓、顆淺筋膜、帽狀腱膜至前上接眼輪匝肌、額肌，至后上接耳上肌、耳后肌和帽狀腱膜。顫頰區的SMASH前接眼輪匝肌和顫肌外緣。SMASfe腮腺前緣起向前逐漸變薄。腮腺內有面神經分支, 故在行面部提升術時，于腮腺區的SMASF進行剝離很安全。（二）鼻唇溝外側脂肪組織其上緣位于眼輪匝肌下緣，外側

3、界上起于顫弓體交界處向下至咬肌前緣，前緣在鼻翼旁、口角外、降口角肌外緣，脂肪層由外向內漸厚，厚度及分布范圍因人而異，脂肪下為微肌、笑肌、SMAS薄弱區，及其下的頰脂肪墊、面神經頰支吻合網、面神經下頜緣支、面動 靜脈。（三）額脂肪墊微脂肪墊位于鼻唇溝外上側， 是一三角形纖維-脂肪組織，底在鼻唇溝，尖在顫骨隆突，位于皮膚和SMASB膜之間，與SMAS1接疏松，與皮膚連接緊密。微脂肪墊在中面部衰老變化中起著重要作用。年輕者微脂肪墊豐滿、突出呈等邊三角形；年長者微脂肪墊堆積于鼻唇溝外側，近似于長條形。衰老和重力作用使面部微脂肪墊向兩個方向下降：眶下緣中點及微脂肪墊中心部分由于重力作用垂直方向下降，微脂

4、肪墊的外側尖端向下、向前滑動，鼻唇溝處纖維隔受牽拉而變松弛，結果出現鼻唇溝加深，頰部組織下降，眶下區變深，呈現衰老、憔悴面容。中面部衰老變化中起著重要作用的組織是（）?A.微脂肪墊B.顫弓韌帶 C鼻唇溝外側脂肪組織D.下頜骨韌帶A.微脂肪墊B.顫弓韌帶C.鼻唇溝外側脂肪組織D.下頜骨韌帶正確答案：A解析：額脂肪墊位于鼻唇溝外上側，是一三角形纖維-脂肪組織，與皮膚連接緊密。年輕者微脂肪墊豐滿、突出呈等邊三角形；年長者微脂肪墊堆積于鼻唇溝外側，近似于長條形，呈現衰老、憔悴面容。故額脂肪墊在中面部衰老變化中起著重要作用。仆_ ,微脂肪墊在中面部衰老變化中起著重要作用，請問：衰老和重力作用可使面部顫

5、思考 脂肪墊向什么方向發生移位？額脂肪墊移位后可呈現出什么樣的面容？（四）支持韌帶面部支持韌帶使面部軟組織保持正常位置，并對抗重力作用。1 .顫弓韌帶起于顫面、顫骨體交接處，沿額骨下緣及咬肌起始段斜向分布，其中有額面神經分支 和面橫動脈分支穿行，其下有支配額肌的面神經顫支穿過。2 .咬肌皮膚韌帶起于咬肌前緣，上段與顫弓韌帶延續，穿SMAS止于皮膚，面神經頰支、下頜緣支在SMASF行于其中。3 .下頜骨韌帶位于下頜骨前一膜狀平行的纖維，距其23mmk方有與其平行的另一束纖維，與咬肌及降口角肌附著處交織。4 .頸闊肌懸韌帶位于腮腺下緣、下頜下腺表面，支配頸闊肌的面神經頸支行于其中，面靜脈穿行于其

6、前緣，頸外靜脈、耳大神經行于其后緣。（五）頰脂肪墊頰脂肪墊位于SMAS1層，表面有一層菲薄的結締組織膜覆蓋。頰脂肪墊由一個體部和 頰、翼、翼腭、顆四個突起組成。固定頰脂肪墊的組織均為其固有的包膜，在某些特定部位 變得致密，形成頰脂肪墊上頜骨韌帶、額骨后韌帶等。發生面部老化時，深筋膜下垂造成頰 脂肪墊突出于皮下層，見下圖。頰脂肪墊l.SMAS筋膜2.頰脂肪墊3.咬肌4.眼輪匝肌以下哪種脂肪墊位于 SMA陳層，是由一個體部和頰、 翼、翼腭、顆四個突起組成?A.微脂肪墊B.頰脂肪墊匚C.上頜骨韌帶rD.顫骨后韌帶A.微脂肪墊B.頰脂肪墊C.上頜骨韌帶D.顫骨后韌帶正確答案：B解析：額脂肪墊位于鼻唇溝

7、外上側，是一三角形纖維-脂肪組織，底在鼻唇溝，尖在顫骨隆突，位于皮膚和 SMAJB膜之間；而頰脂肪墊位于 SMA陳層，表面有一層菲薄的結締組織膜覆蓋，由一個體部和頰、翼、翼腭、顆四個突起組成。（六）淚槽許多外科醫生認為淚槽畸形是由于中面部組織容量減少、微脂肪墊下垂，眶緣更明顯的結果，下瞼眶脂肪向前突出會加重畸形，形成更加明顯的溝。而 Paul認為淚槽低于眶下緣，此處由于組織容量減少，使眼輪匝肌下內側部、 提鼻翼肌和提上唇肌的三角形融合部分表現明顯的結果。頰部下垂的原因有以下三方面：第一是皮膚松馳癥，是因頰部皮膚松弛而產生口角皺紋。通過耳前部皮膚除過剩皮膚筋膜。第二是SMASF垂型，是皮膚并不松

8、弛，由于 SMAS的松弛而產生皺紋需通過內窺鏡剝離耳前部的SMA阱行懸吊。第三是皮下脂肪過多癥，是皮下脂肪膨出與下垂所造成，可以通過脂肪吸引來解決。皮膚松弛與SMASa弛同時存在者選用傳統的皮膚切開除皺術為好。三、手術操作（一）手術適應證1 .年輕者（36歲以內），面部皮膚輕度松弛， 眉及外眥角下移，面中、下部脂肪堆積而且外形肥大，表現為臉型較圓、腮頰部肥大、下頜區脂肪堆積，為均勻性肥胖。2 .年齡較大者（37歲以上），面部皮膚松弛、皺紋較深，面中、下部表現為不均勻的脂肪堆積，鼻唇溝加深，頰部淺層脂肪下垂，下頜部出現贅肉、弧線中斷、脂肪堆積，重須畸形，皮膚松弛重者出現“火雞脖”。3 .對于額部

9、發際線過高（眉中點到發際線垂直距離超過7cm）者，考慮術后發際線進一步增高或不希望眉過度上提者，應慎重選擇內窺鏡技術。（二）切口選擇及手術設計于額顆部的發際線后 3cm處正中及左右5cm顆線處縱向行長2cm切口，骨膜下剝離額顆部及眶額骨；口內上齦頰溝第一磨牙行 2cm切口，骨膜下剝離顫骨及顫弓；耳部前、后連續切口。一般根據脂肪堆積情況， 從額突下至下頜下緣、內至鼻唇溝及口角外側為吸脂范圍。對于頰部過度豐滿者，行頰脂肪墊去除。圓鈍的吸脂針直徑為23mm于耳部前、后除皺的切口進入。（三）麻醉方法麻醉方法可有氣管插管全身麻醉或局部麻醉，配以腫脹液。腫脹液的配方為：生理鹽水500ml,利多卡因300m

10、g, 5%碳酸氫鈉10ml, 0.001%腎上腺素1ml。（四）手術步驟1 .微脂肪墊懸吊采用經顆部以及耳前切口皮瓣剝離的方法，用不吸收縫線將微脂肪組織向上懸吊固定于顆深筋膜，取得了良好的效果。顫脂肪墊的縫合位置位于經外眥的垂線與經過鼻翼基底水 平線的交點，用不吸收線縫合，向上懸吊于顆深筋膜，每側縫合兩針，見下圖。2 . SMAS筋膜懸吊行耳部前切口皮下剝離，松解各韌帶至鼻唇溝及口角外側。在耳部前行SMAS下剝離,向內至顫骨表面，剝離至顫大肌表面時應在位于口角側的下2/3進行，下頜區域的 SMAS分離應注意避免損傷咬肌前緣的面神經分支。將SMAS在耳垂前剪開，分別向后上的乳突方向，向外耳前腮腺

11、筋膜及向外上顆部進行懸吊和固定（一般用3-0可吸收線）。切除多余的皮膚，縫合切口。對于皮膚松弛不顯著者僅行腮腺表面的有限SMASH離和懸吊。顆區高于眉尾12cm做發際切口，內窺鏡直視下在 SMAS®膜平面分離至眼輪匝肌外側緣和顫大肌、顫小肌處，一般低于外眥垂線與鼻底水平線交點。向上分離至眼輪匝肌下緣，向下分離至上頜骨，額部脂肪墊的下方，向前分離至鼻唇溝，最后額部脂肪墊完全游離于SMAS®膜。這時應注意分離間隙上方為眶隔，下方為上頜骨，前方為鼻唇溝。將額部脂肪墊的頂部沿垂直于鼻唇溝的方向上提到顫突處的筋膜位置并與咬肌縫合，也可將額部脂肪墊上提懸吊至顆淺筋膜和/或眶外側壁骨膜。

12、另外可以在外眥水平，向上向外的方向，將眼輪匝肌固定于顆淺筋膜。提升微脂肪墊可以使加深的鼻唇溝變淺，眶下緣變平，同時提升口角。3 .頰脂肪墊的去除顆部切口的內窺鏡下頰部脂肪墊懸吊術，經頰區中上側壁可到達頰部脂肪墊，鈍性分離頰肌后脂肪墊會向下突出，切開周圍筋膜后即懸吊縫合脂肪墊，將脂肪墊固定于顆區的顆筋膜深部。而采用切口位于第一和第二磨牙之間Stensen導管上方1cm處而顯得更為方便，切開黏膜，剝離咬肌后間隙，將脂肪墊固定于顆區的顆筋膜深部。（五）術后處理手術后常規輸液35天。耳部前于術后 57天拆線。發際內于術后 12天拆線。四、討論（一）SMAS的懸吊SMA新疊是最安全的面部提升術，但術后美

13、容效果有限。傳統的SMAS升術術后遠期 效果不好，而且對改善嘴角和鼻唇溝效果不理想。擴大的SMA雕升術“實施多方向面部提升”，有利于改善鼻唇溝和嘴角的衰老形態。國外學者根據面部老化不同重力方向，將SMA階成三份，向外上顆深筋膜表面，有利于解決鼻唇溝過深；向耳部前腮腺筋膜表面， 有助于頰部皮膚軟組織松弛矯正；向后上方（乳突方向）懸吊矯正下頜區域及頸部軟組織松弛，對于軟組織松弛顯著者本人也采用此種方 法。Barton提出SMASF分離范圍以鼻唇溝深度為標準：輕度鼻唇溝：SMASF分離到鼻唇溝；中度鼻唇溝： SMASF分離到鼻唇溝，同時經鼻將切除的SMA流填于鼻唇溝；重度鼻唇溝：SMASF分離超過鼻

14、唇溝。廣泛 SMASF分離后，懸吊、固定 SMAS上推 顫部，結果鼻唇溝變淺、變平，須脂肪重新分布到頰區， 額脂肪墊復位到顫骨隆凸。（二）面部脂肪的復位和去除的優缺點國外學者認為，廣泛剝離面部的皮下及SMAS通過兩者作為載體牽拉面中部下垂的脂肪墊復位，以達到年輕化的目的。本人認為面部衰老不僅表現為組織的松垂，還伴有脂肪的顆粒肥大等退行性改變，將脂肪抽吸有利于恢復到年輕時脂肪和纖維組織的比例關系，從而達到年輕的外形。對于面部脂肪堆積及額頰部淺層脂肪增生下垂呈現面部臃腫者進行復位，另外去除多余脂肪有利于恢復年輕時的俊俏面容。鼠,腫脹法在整形美容外科的應用較為廣泛。請問：在額顆部除皺術中大量注射腫脹 思 考 麻醉液可起到什么樣的作用呢？（三）腫脹液的應用大量腫脹液注射使血管收縮，脂肪層和深層肌肉腮腺等致密組織分離，剝離更容易進行，出血少，可減少面部神經及血管的損傷。大量腫脹液均勻麻醉，效果更加充分，減少了 患者在手術中的痛苦。（四）內窺鏡技術應用的優缺點1.內窺鏡應用的優點：手術切口短小，疤痕