1、1質量與安全管理核心制度質量與安全管理核心制度質控辦質控辦2l學習內容：l醫院質量管理體系l質量與安全管理核心制度l質量管理改進方法與技術工具3醫院三級質控體系醫院三級質控體系醫院質量與安全管理委員會醫療質量與安全（倫理）管理委員會管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會藥事管理與藥物治療學委員會護理質量與安全管理委員會醫院感染管理委員會醫學裝備委員會消防安全管理委員會社會治安綜合治理委員會愛國衛生運動委員會生產安全委員會質量管理辦公室醫務科藥劑科護理部感染管理科醫療設備科保衛科辦公室各科室質量與安全管理小組特種設備科4核心條款涉及內容核心條款涉及內容一、醫療安全（不良）事件報告制度一、醫療安全

2、（不良）事件報告制度1.1.專家抽問范圍：專家抽問范圍：全院員工（臨床、醫技、行后人員），知曉率全院員工（臨床、醫技、行后人員），知曉率100%100%。2.2.定義：定義：在臨床診療活動及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診在臨床診療活動及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦和負擔、可能引發醫療糾紛或醫療事故、影療結果、增加病人痛苦和負擔、可能引發醫療糾紛或醫療事故、影響醫療工作正常運行、影響醫務人員人身安全的因素和事件。響醫療工作正常運行、影響醫務人員人身安全的因素和事件。 （重點知曉重點知曉）5一、醫療安全（不良）事件報告制度（重點知曉）3.等級劃分:級(警告事件)：

3、非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（另外手術病人錯誤、部位錯誤、方式錯誤）級(不良后果事件)：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（嚴重輸血/輸液反應、嚴重藥物不良反應、重大用藥錯誤、術前術后診斷在部位性質等上明顯不符、非計劃再次手術、麻醉不良事件、跌倒/墜床、壓瘡、醫療設備器械故障、環境和設施不良事件等）6核心條款涉及內容核心條款涉及內容級級( (未造成后果事件未造成后果事件) )：雖然發生錯誤，但未給患者機體與功：雖然發生錯誤，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何

4、處理可完全康復。級級( (隱患事件）：由于及時發現錯誤，未形成事實。隱患事件）：由于及時發現錯誤，未形成事實。4.4.上報要求：上報要求：原則鼓勵上報，有獎勵機制原則鼓勵上報，有獎勵機制 強制上報：強制上報：警告事件和不良后果事件警告事件和不良后果事件 自愿上報：自愿上報：未造成后果事件和隱患事件未造成后果事件和隱患事件5.5.統一收集部門統一收集部門：質控辦：質控辦6.6.報告流程報告流程（1 1）臨床、醫技部門：通過醫師工作站網絡直報）臨床、醫技部門：通過醫師工作站網絡直報（2 2）行政、后勤：采用紙質表上報）行政、后勤：采用紙質表上報7.7.統計分析要求統計分析要求：主管部門、各科室每季

5、度統計分析。：主管部門、各科室每季度統計分析。7核心條款涉及內容核心條款涉及內容二、重點病種急診服務流程（二、重點病種急診服務流程（重點知曉）重點知曉）1. 1. 哪些屬于重點病種？哪些屬于重點病種？ 急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產婦、高危新生兒急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產婦、高危新生兒2.2.急診服務流程：急診服務流程：評估、標識、護送、優先（特別是醫技、評估、標識、護送、優先（特別是醫技、后勤、窗口部門）。后勤、窗口部門）。3.3.會診時限：會診時限：急會診急會診1515分鐘。

6、分鐘。4.4.重點病種相關科室醫務人員熟悉本科室的重點病種急診搶重點病種相關科室醫務人員熟悉本科室的重點病種急診搶救流程（科室按照下發的資料組織培訓救流程（科室按照下發的資料組織培訓） 8標識標識9核心條款涉及內容核心條款涉及內容三、危急值報告制度三、危急值報告制度( (重點知曉重點知曉) )：1.“1.“危急值危急值”定義：定義：是表示危及患者生命的檢查結果，如果是表示危及患者生命的檢查結果，如果迅速給予有效干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否迅速給予有效干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。2.2.哪些醫

7、技科室有危急值哪些醫技科室有危急值: :放射、超聲、心電圖、檢驗、病放射、超聲、心電圖、檢驗、病理、內鏡室等。理、內鏡室等。103.3.危急值的報告流程危急值的報告流程醫技科室：醫技科室：第一步：應確認儀器設備是否運行正常，立即予以復查（必要時重新第一步：應確認儀器設備是否運行正常，立即予以復查（必要時重新采集標本）采集標本）第二步：兩次結果吻合無誤，第一時間電話通知臨床科室，做好登記。第二步：兩次結果吻合無誤，第一時間電話通知臨床科室，做好登記。臨床科室：臨床科室：第一步：登記在第一步：登記在科室危急值報告登記本科室危急值報告登記本上（完整、詳細、無涂改）上（完整、詳細、無涂改）第二步：立即

8、對危急值進行分析和評估，采取措施；必要時報告上級第二步：立即對危急值進行分析和評估，采取措施；必要時報告上級醫師，請相關科室會診；必要時告知家屬，做好醫患溝通；醫師，請相關科室會診；必要時告知家屬，做好醫患溝通；第三步：完善病程記錄（包括報告人員、接到報告時間、醫患溝通情第三步：完善病程記錄（包括報告人員、接到報告時間、醫患溝通情及處理況等）及處理況等）第四步：做好交接班，及時追蹤復查，效果評價，并記錄。第四步：做好交接班，及時追蹤復查，效果評價，并記錄。4.4.醫技科室人員應掌握本專業的危急值項目、范圍，醫技科室人員應掌握本專業的危急值項目、范圍，5.5.每半年做一次危急值報告匯總分析。每半

9、年做一次危急值報告匯總分析。11核心條款涉及內容核心條款涉及內容四、平均住院日管理（四、平均住院日管理（重點知曉重點知曉）：）：1.1.醫院采取措施：醫院采取措施： 入院前預約檢查、提高門診確診率、平均住院日考核、臨床路入院前預約檢查、提高門診確診率、平均住院日考核、臨床路徑管理、單病種管理、休息日開展擇期手術、優質護理、新技徑管理、單病種管理、休息日開展擇期手術、優質護理、新技術新項目開展、高峰期彈性工作制、規定時間內出具檢查報告。術新項目開展、高峰期彈性工作制、規定時間內出具檢查報告。 2.2.知曉醫院下達的本科室平均住院日指標（具體多少日）。知曉醫院下達的本科室平均住院日指標（具體多少日

10、）。12核心條款涉及內容核心條款涉及內容五、住院時間超過五、住院時間超過3030天患者管理（天患者管理（重點知曉重點知曉）：）：1.1.醫院有對住院時間超過醫院有對住院時間超過3030天患者進行管理與評價的規定。天患者進行管理與評價的規定。2.2.管理規定：管理規定：（1)1)病程記錄中應有科室組織大查房的記錄，體現病情評估分析、診病程記錄中應有科室組織大查房的記錄，體現病情評估分析、診療效果評價、診療計劃調整情況等。療效果評價、診療計劃調整情況等。（2 2）階段小結不能代替大查房記錄。）階段小結不能代替大查房記錄。（3 3）科室需組織對每例住院時間超過）科室需組織對每例住院時間超過3030天

11、患者診療質量評價分析會，天患者診療質量評價分析會，將討論情況通過醫師工作站上報。將討論情況通過醫師工作站上報。（4 4）每季度匯總分析全科的病例。）每季度匯總分析全科的病例。（5 5）監管部門：醫務科）監管部門：醫務科13核心條款涉及內容核心條款涉及內容六、科室質量與安全指標六、科室質量與安全指標 1.1.住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃再次手術、術后并住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃再次手術、術后并發癥例數、平均住院日、平均費用等。（手術順位前發癥例數、平均住院日、平均費用等。（手術順位前5 5位）位） 2.2.手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷手術后并

12、發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、肺部感染等）口裂開、猝死、呼吸衰竭、肺部感染等） 3.3.患者安全類指標（跌倒患者安全類指標（跌倒/ /墜床、輸血墜床、輸血/ /輸液反應、手術過程中異物輸液反應、手術過程中異物遺留、醫源性氣胸、產傷等）遺留、醫源性氣胸、產傷等） 4.4.圍手術期預防性抗菌藥物的使用率、門急診及住院抗菌藥物使用圍手術期預防性抗菌藥物的使用率、門急診及住院抗菌藥物使用率、使用強度等。率、使用強度等。 5. 5.住院重點疾病總例數、死亡例數、出院住院重點疾病總例數、死亡例數、出院2 2周周/31/31天內再入院例數、天內再入院例數、平均住院日

13、、平均費用等。（疾病順位前平均住院日、平均費用等。（疾病順位前5 5位）位） 145.5.手術后感染例數手術后感染例數6.6.單病種質量監測：知曉病種名稱、監測指標有哪些。單病種質量監測：知曉病種名稱、監測指標有哪些。急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死、髖膝關節置換術、圍術期預防感染、剖宮產。死、髖膝關節置換術、圍術期預防感染、剖宮產。強調：圍術期預防感染強調：圍術期預防感染監測指標：術前預防選用、術前監測指標：術前預防選用、術前1 1小時內、手術時出血量及手術超過小時內、手術時出血量及手術超過3 3小

14、小時、術后使用時間、手術野皮膚準備與手術切口愈合。時、術后使用時間、手術野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術：主要有單側甲狀腺葉切除術、膝半月板切除術、經腹子宮次適用手術：主要有單側甲狀腺葉切除術、膝半月板切除術、經腹子宮次全切除術、剖宮產、腹股溝疝修補術、闌尾切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、全切除術、剖宮產、腹股溝疝修補術、闌尾切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、椎間盤切除術或破壞術等。椎間盤切除術或破壞術等。 7. 7.臨床路徑管理：知曉科室實施病種名稱、監測指標有哪些。臨床路徑管理：知曉科室實施病種名稱、監測指標有哪些。 入經率（入經率（ 50%50%）、入經后完成率（）、入經后完成率（ 70%70%

15、）、平均住院日、住）、平均住院日、住院費用、再入院率、再手術率、并發癥率、死亡率等。院費用、再入院率、再手術率、并發癥率、死亡率等。 15核心條款涉及內容核心條款涉及內容七、非計劃再次手術七、非計劃再次手術重點知曉：重點知曉：1.1.定義：是指在同一次住院期間，患者因原手術或特殊診定義：是指在同一次住院期間，患者因原手術或特殊診治操作的直接或間接并發癥導致病人需進行計劃外手術。治操作的直接或間接并發癥導致病人需進行計劃外手術。2.2.原因：醫源性、非醫源性原因：醫源性、非醫源性163.3.管理要求：管理要求：（1 1）主管醫生主動上報科主任，科室組織討論，分析原因，制定）主管醫生主動上報科主任

16、，科室組織討論，分析原因，制定二次手術計劃。二次手術計劃。（2 2）討論情況記錄在病歷和）討論情況記錄在病歷和疑難危重病例討論記錄本疑難危重病例討論記錄本上。上。（3 3）通過醫師工作站上報）通過醫師工作站上報非計劃再次手術上報表非計劃再次手術上報表至醫務科至醫務科（4 4）每季度匯總分析全科的非計劃再次手術病例。）每季度匯總分析全科的非計劃再次手術病例。4.4.監管部門：醫務科監管部門：醫務科 5.“5.“非計劃再次手術非計劃再次手術”作為對手術醫師資格評價、再授權的重要作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。依據。17核心條款涉及內容核心條款涉及內容八、手術安全核查制度（屬于八、手術安全

17、核查制度（屬于Time OutTime Out的一種形式）的一種形式）1.1.核查三方：手術醫師、麻醉醫師和手術室護士核查三方：手術醫師、麻醉醫師和手術室護士2.2.核查時間點及主導核查人：麻醉實施前麻醉醫師主導、手術開始核查時間點及主導核查人：麻醉實施前麻醉醫師主導、手術開始前由醫師主導和患者離開手術室前由護士主導。前由醫師主導和患者離開手術室前由護士主導。3.3.核查內容按照表中要求的逐一查對，每一步核查無誤后方可進行核查內容按照表中要求的逐一查對，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。三方確認后分別簽名，不得提前填寫核查表。下一步操作。三方確認后分別簽名，不得提前填寫核查表。4.4.住院患

18、者住院患者手術安全核查表手術安全核查表歸入病歷保管，非住院患者歸入病歷保管，非住院患者手術手術安全核查表安全核查表由手術室負責保存一年。由手術室負責保存一年。 18核心條款涉及內容核心條款涉及內容九、手術風險評估制度（九、手術風險評估制度（重點知曉重點知曉）：1.1.手術風險分級：分為四級，即手術風險分級：分為四級，即NNIS0NNIS0級、級、NNIS1NNIS1級、級、NNIS2NNIS2級和級和NNIS3NNIS3級級 2.2.手術風險分級依據：手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續時間三個關鍵變手術風險分級依據：手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續時間三個關鍵變量量3.3.手術風險分級的

19、計算方法：手術風險分級的計算方法：類手術切口（清潔類手術切口（清潔污染手術）污染手術） 1 1分分 類手術切口（污染手術）類手術切口（污染手術） 1 1分分P4P4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命 1 1分分P5P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者：病情危重，生命難以維持的瀕死患者 1 1分分P6P6：腦死亡的患者：腦死亡的患者 1 1分分 手術超過手術超過3 3小時完成組小時完成組 1 1分分4.4.手術風險評估分級超過手術風險評估分級超過NNIS2NNIS2級時，應及時向科主任報告，科內組織再次評估級時，應及時向科主任報告，科內組織再次

20、評估（必要時可組織院內會診后再進行評估），落實預防干預措施，報醫務科審（必要時可組織院內會診后再進行評估），落實預防干預措施，報醫務科審批同意后方可手術。批同意后方可手術。 （目前我們醫院絕大多數是（目前我們醫院絕大多數是0 0級手術）級手術） 19首診負責制度首診負責制度1.1.首診醫師（科室）首診醫師（科室）第一次第一次接診的醫師（科室）。接診的醫師（科室）。2.對診斷對診斷尚未明確尚未明確的患者應及時請示的患者應及時請示上級醫師或有關科室醫師會診。上級醫師或有關科室醫師會診。3. 危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師 應應 陪同陪同或安排或

21、安排醫醫務人員陪同護送務人員陪同護送，需轉院者應首先報告科主任并與所轉醫院，需轉院者應首先報告科主任并與所轉醫院聯系安排聯系安排后后再予轉院。再予轉院。 4. 任何科室、任何個人不得以任何理由任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕推諉或拒絕病人。病人。20三級醫師查房制度三級醫師查房制度l查房要求：病室安靜，不準會客，不接私人電話。查房要求：病室安靜，不準會客，不接私人電話。 三級醫師三級醫師老病人老病人新病人新病人主任醫師主任醫師（副主任醫師）（副主任醫師）每周每周2 2次次7272小時內，危重患者小時內，危重患者即時查看即時查看主治醫師主治醫師每日每日1 1次次4848小時小時住院醫師

22、住院醫師2424小時小時負責制負責制，早早晚晚查房查房 即時即時查看查看21 死亡病例討論死亡病例討論l死亡病例討論于死亡病例討論于7 7天內天內進行進行l科主任科主任必須參加必須參加l討論：討論：死亡診斷、死亡原因、臨床治療死亡診斷、死亡原因、臨床治療和和護理上值得吸取的經驗護理上值得吸取的經驗教訓教訓等等l討論內容記錄在討論內容記錄在病歷病歷和和死亡病例討論記錄本死亡病例討論記錄本上上l對于可能為重大醫療差錯或事故，涉及多科診療的死亡病例，討對于可能為重大醫療差錯或事故，涉及多科診療的死亡病例，討論前通知論前通知醫務科及其他相關科室參加。醫務科及其他相關科室參加。22會診制度會診制度l會診

23、人員：會診人員： 急診急診相關科室高年資主治及以上相關科室高年資主治及以上醫師醫師 普通會診普通會診高年資主治及以上高年資主治及以上醫師醫師l會診時間：會診時間：急會診急會診1515分鐘內分鐘內普通會診普通會診2424小時內小時內l嚴禁讓住院病人到嚴禁讓住院病人到門診就診以代替會診門診就診以代替會診23危重病人搶救制度危重病人搶救制度l特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報告特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報告醫務科、護理部醫務科、護理部及及業務院長。業務院長。l重大搶救需根據病情提出搶救方案，并立即報告領導，凡涉及重大搶救需根據病情提出搶救方案，并立即報告領導，凡涉及法律糾紛要報告有關部

24、門。法律糾紛要報告有關部門。l對病情危重的患者，及時簽署對病情危重的患者，及時簽署知情同意書，知情同意書，同時簽發同時簽發病危通知病危通知書。書。24術前討論制度術前討論制度1.三級或以上、可能引起功能障礙或致殘的、有嚴重合并癥、尚在監管三級或以上、可能引起功能障礙或致殘的、有嚴重合并癥、尚在監管期的新開展手術（期的新開展手術（2年內）、特殊病人（高干、勞模、犯人等）、非計劃再年內）、特殊病人（高干、勞模、犯人等）、非計劃再次手術的病例均需術前討論。次手術的病例均需術前討論。2.術前討論內容：術前診斷與鑒別診斷依據、需進一步完善的輔助檢查術前討論內容：術前診斷與鑒別診斷依據、需進一步完善的輔助

25、檢查、手術指征與禁忌癥、抗菌藥物及高值耗材的選用、手術方式、麻醉方式、手術指征與禁忌癥、抗菌藥物及高值耗材的選用、手術方式、麻醉方式、術中出血及備血、手術可能出現的意外及術后并發癥的防范措施等。術中出血及備血、手術可能出現的意外及術后并發癥的防范措施等。3. 三級及以上手術提交科室內討論、需多科協作的疑難危重以及存在糾三級及以上手術提交科室內討論、需多科協作的疑難危重以及存在糾紛隱患的需提交醫務科組織院內多科討論。紛隱患的需提交醫務科組織院內多科討論。25疑難病例討論制度疑難病例討論制度1.適用范圍：適用范圍：病情危重需要多科協作診療、入院病情危重需要多科協作診療、入院1周以上診斷不明或周以上

26、診斷不明或者療效不好；輔助檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復者療效不好；輔助檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難的病例。雜疑難的病例。2.涉及他科情況時應邀請涉及他科情況時應邀請相關科室專家參加相關科室專家參加，必要時醫務科組織全院，必要時醫務科組織全院討論。討論。3.疑難病例討論內容記錄在病歷和疑難病例討論內容記錄在病歷和疑難危重病例討論記錄本疑難危重病例討論記錄本中，中，討論討論記錄需科主任審簽記錄需科主任審簽。4.討論后及時討論后及時調整診療計劃，追蹤評價效果調整診療計劃，追蹤評價效果。5.討論次數：每周一次討論次數：每周一次。26病歷書寫規范制度病歷書寫

27、規范制度各級醫師必須知曉病歷書寫基本規范及評價標準各級醫師必須知曉病歷書寫基本規范及評價標準l1.藍黑或碳素藍黑或碳素墨水書寫簽字。墨水書寫簽字。l2.上級醫生修改病歷后要注明上級醫生修改病歷后要注明修改日期和簽署全名。修改日期和簽署全名。l3.診斷和手術名稱要按相關規定診斷和手術名稱要按相關規定統一規范統一規范。l4.搶救記錄應在搶救結束后搶救記錄應在搶救結束后6小時小時補記，同一事件的時間必須做到補記，同一事件的時間必須做到一致性一致性l5.門診病人門診病人拒絕住院的拒絕住院的需要在門診病歷上需要在門診病歷上注明注明。l6.每位就診患者必須書寫、打印門急診病歷交予患者。每位就診患者必須書寫

28、、打印門急診病歷交予患者。27l7.急診遇到急診遇到無名氏或神智不清的無名氏或神智不清的，病歷記錄需記錄，病歷記錄需記錄護送人的姓名護送人的姓名及單位。及單位。l8.住院病歷須嚴格按照住院病歷須嚴格按照質量考核質量考核書寫。書寫。l9.電子病歷各項記錄本人要電子病歷各項記錄本人要手寫簽名手寫簽名。l10.門診病歷保存門診病歷保存15年，住院病歷保存年，住院病歷保存30年。年。l11.出院病歷出院病歷3日歸檔日歸檔。28醫生交接班制度醫生交接班制度l1.值班人員由一線值班、二線值班醫生組成，科室排班本上必須體值班人員由一線值班、二線值班醫生組成，科室排班本上必須體現以上人員名單。現以上人員名單。

29、 l2.各級人員值班時間必須在崗、提前就餐、值班室住宿，參與院內各級人員值班時間必須在崗、提前就餐、值班室住宿，參與院內會診或搶救時需向留守值班人員說明去向，并保持通訊通暢。會診或搶救時需向留守值班人員說明去向，并保持通訊通暢。l3.值班醫生接班后、交班前均需巡視病房，做好書面、口頭、床旁值班醫生接班后、交班前均需巡視病房，做好書面、口頭、床旁交班（危重病人）。交班（危重病人）。l4.值班醫生應知曉病區病員總數、危重病人、新入、手術前后及特值班醫生應知曉病區病員總數、危重病人、新入、手術前后及特殊檢查的患者病情變化及處置情況殊檢查的患者病情變化及處置情況29l全院規范對就診患者實施唯一標識：全

30、院規范對就診患者實施唯一標識： 門診病人門診病人就診卡號，就診卡號， 住院病人住院病人住院號住院號l查對項目：查對項目：姓名、性別、床號或住院號，不得僅以床號作為識別的依據姓名、性別、床號或住院號，不得僅以床號作為識別的依據 l查對方式：查對方式： 病人陳述姓名和年齡病人陳述姓名和年齡 患者身份識別患者身份識別 30護理相關制度31護理搶救工作制度護理搶救工作制度l1、各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。l2、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單。l3、口頭醫囑要求準確清

31、楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行，保留安瓿以備事后查對。32護理交接班制度護理交接班制度l1、每天晨會集體交接班。l2、床頭交接班l3、對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。l4、各班均需按時交接。接班者應提前1015分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。l5、凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。33查對制度查對制度l一、什么時間查：處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時。醫囑要班班查對，每天總查對，每周大查對一次。l二、 “三查、七對”。l 三查：操作前、操作中、操作后查對； 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。l三

32、、一般情況下不執行口頭醫囑，搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。34查對制度查對制度l四、輸血輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。做到“三查、八對”。l三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；l八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。l五、用藥：用藥：使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。l六、采集標本：六、采集標本：抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。35查對

33、制度查對制度l七、手術查對制度七、手術查對制度l1、六查十二對：l六查：(1)、到病房接患者時查(2)、患者入手術間時查(3)、麻醉前查(4)、消毒皮膚前查(5)、開刀時查(6)、關閉體腔前后查。l十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。l2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。l3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。36查對制度查對制度l八、供應室查對制度八、供應室查對制度l1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器

34、物完好程度。l2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。l3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。l4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。l5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。l6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。l7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。l8、一次性使用無菌物品，要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。l9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進

35、。37給藥制度給藥制度l1、嚴格執行三查七對制度。l三查：操作前、操作中、操作后查。l七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。l2、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。l3、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史l4、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。l5、如發現給藥錯誤，應立即報告護士長。38護理查房制度護理查房制度l一、護理部主任查房l1、以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。l2、每月進行專科護理大查房一次。l二、護士長查房l1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。l2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危

36、重患者隨時查房，并做好查房紀錄。l3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例。組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。l三、參加醫生查房：l病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。39患者健康教育制度患者健康教育制度l一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。l二、健康教育方式l1、個體指導：在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。l2、集體講解：采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。l3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、健康教育處方、詩歌等形式進行l三、對患者的衛生宣教

37、要貫穿患者就醫的全過程。l1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。l2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。40病房一般消毒隔離制度病房一般消毒隔離制度l1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治。l2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。l3、病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃。l4、患者的衣服、被單每周更換一次。l5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消

38、毒劑擦洗。l6、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。l7、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。41護理安全管理制度護理安全管理制度l1、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。l2、各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。l3、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。l4、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。42患者發生輸液反應時的應急患者發生輸液反應時的應急預案

39、及程序預案及程序l一、患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。l二、同時報告醫生并遵醫囑給藥。l三、情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。l四、建立護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。l五、發生輸液反應時，應及時報告醫院感染管理科、醫療設備科、護理部和藥劑科，及時填報不良事件報告單。l六、封存輸液器和藥液分別送醫療設備科和藥劑科，以備查驗。43【程序】發現患者出現輸液反應，立即更換液體及輸液器，發現患者出現輸液反應，立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路及液體保留靜脈通路及液體記錄患者生命體征及搶救過程記錄患者生命體征及搶救過程報告主管醫生，并遵醫囑給藥必要

40、時配合醫生進行搶救報告主管醫生，并遵醫囑給藥必要時配合醫生進行搶救及時向上級領導及有關部門匯報及時向上級領導及有關部門匯報封存輸液器和藥液分別送醫療設備科和藥劑科，以備查驗封存輸液器和藥液分別送醫療設備科和藥劑科，以備查驗44患者發生輸血反應時的應急患者發生輸血反應時的應急預案及程序預案及程序l一、患者發生輸血反應時，應立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫囑給予抗過敏藥物。l二、報告醫生及護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。l三、病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品，配合醫生進行緊急救治，并給予氧氣吸入。l四、若是一般過敏反應，應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。l五、按要

41、求填寫輸血反應報告單，上報輸血科。l六、懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。l七、加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。45報告醫生及護士長報告醫生及護士長必要時給予氧氣吸入必要時給予氧氣吸入病情危重時準備好搶救藥品及物品，配病情危重時準備好搶救藥品及物品，配合醫生進行緊急救治合醫生進行緊急救治若是一般過敏反應，應密切觀察患者病情變若是一般過敏反應，應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮患者發生輸血反應時立即停止輸血換輸生理患者發生輸血反應時立即停止輸血換輸生理鹽水鹽水保存輸血袋及余血送輸血科必要時取患者保存輸血袋及

42、余血送輸血科必要時取患者血樣一起送輸血科血樣一起送輸血科協助醫生填寫輸血反應報告單協助醫生填寫輸血反應報告單加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄46l質量管理改進方法與技術工具47質量管理改進方法與技術工具質量管理改進方法與技術工具lPDCA： 是質量改進必須遵循的原則，分計劃（目標）、執行（怎么做）、檢查是質量改進必須遵循的原則，分計劃（目標）、執行（怎么做）、檢查（效果、問題）、處理（固化、未解決問題）（效果、問題）、處理（固化、未解決問題）l追蹤法：追蹤法： 通過患者就醫過程，評價醫院內部各部門、各專業之間的溝通與合作通過患者就醫過程，評價醫院內部各部門、各專

43、業之間的溝通與合作是否滿足患者需求，所提供的醫療服務質量與安全是否達標，患者最終是否滿足患者需求，所提供的醫療服務質量與安全是否達標，患者最終獲得優質的醫療服務。獲得優質的醫療服務。l品管圈：品管圈： 是由工作相同、相近或互補的人員自動自發組成，集思廣益，來解決是由工作相同、相近或互補的人員自動自發組成，集思廣益，來解決的問題的一種比較活潑的品質管理形式。的問題的一種比較活潑的品質管理形式。48質量管理改進方法與技術工具質量管理改進方法與技術工具l七大工具的主要作用：l1.魚骨圖：找原因l2.檢查表：找數據l3.排列圖：抓重點l4.散布圖：看相關l5.控制圖：防變異l6.直方圖：顯分布l7.分

44、層法：找分類49PDCA改進工具應用實例改進工具應用實例50排列圖排列圖C2863838281611百分比39.617.517.512.97.45.1累積 %39.657.174.787.694.9100.0C1X1護士年資X7鋼針不舒適x5用藥時間有關X6留置針不舒適x4藥物特性有關x2未一次穿刺成功或中途穿刺200150100500100806040200C C2 2百百分分比比Y Y1 1護護理理用用藥藥舒舒適適度度5152 折線圖：看趨勢折線圖：看趨勢 直方直方圖：看分布圖：看分布 圓餅圖：看比例圓餅圖：看比例 53近近5年住院死亡率及手術患者住院死亡率年住院死亡率及手術患者住院死亡率

45、54醫療核心制度速記法醫療核心制度速記法l為了方便記憶12項醫療核心制度，總結為14字快速記憶法，即：l兩診兩查三討論，l一（醫）律（歷）不準搶手術。l兩診：首診負責制度、會診制度；l兩查：三級醫師查房制度、查對制度；l三討論：疑難病歷討論制度、術前討論制度、死亡病歷討論制度；l一（醫）律（歷）不準搶手術：醫生交接班制度、病歷管理制度、新技術準入制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度。55結尾：三個耐人尋味的故事、一個結尾：三個耐人尋味的故事、一個蘑菇定律蘑菇定律，可能有助于你改變觀念可能有助于你改變觀念56 于是，兔子便坐在樹下，開始休息。故事故事1一只烏鴉坐在樹上，整天無所事事。一只小兔

46、子看見烏鴉，就問：“我能象你一樣整天坐在那里，什么事也不干嗎？”烏鴉答道：“當然啦，為什么不呢？”突然，一只狐貍出現了。 狐貍跳向兔子并把它給吃了。57故事故事1這個故事的寓意是要想坐在那里什么也不干，你必須坐（做）得非常非常高。58“我非常想到那棵樹頂上去，”火雞嘆口氣道，“但是我沒有那份力氣。”故事故事2一只火雞和一頭公牛在聊天。“這樣啊，那你為什么不吃點我的糞便呢？”公牛答道，“那里面充滿了營養。”火雞吃了一團牛糞，發現它真的使自己有力氣到達樹的第一個分叉處。 第二天，在吃了更多的牛糞以后，火雞到達了樹的第二個分叉處。最終，兩星期后，火雞非常驕傲地站在了樹的頂端。但不幸的是，沒多久，它就被一個農夫盯上了，并且農夫非常利索地就將火雞射了下來。59故事故事2這個故事的寓意是牛糞（狗屎運）也許能使你抵達頂峰，但它不能使你永遠呆在那兒。60故事故事3一只小鳥正在飛往南方過冬的途中。天氣太冷了，小鳥凍僵了，從天上掉下來，跌在一大片農田里。它躺在田里的時候，一只母牛走了過來，而且拉了一泡屎在它身上。 凍僵的小鳥躺在牛屎堆里，發掘牛糞真是太溫暖了。牛糞讓它慢慢緩過勁兒來了！它躺在那兒，又暖和又開心，不久就開始高興地唱起歌來了。一只路過的貓聽到了小鳥的歌聲，走過來查個究竟。順著聲音，貓發現了躲在牛糞中的小鳥，非常敏捷地將它刨了出來，并將它