1、BiPAP呼吸機無創通氣技術呼吸機無創通氣技術同濟醫院呼吸內科同濟醫院呼吸內科劉輝國劉輝國 無創通氣的概念無創通氣的概念 無創通氣（無創通氣（Non-invasive Ventilation，NIV） 除氣管插管、氣管切開以外的、無創傷的機除氣管插管、氣管切開以外的、無創傷的機械通氣械通氣 人工呼吸人工呼吸 鐵肺鐵肺 無創正壓通氣（無創正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：）： 以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機，在上呼以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣吸道加以正壓來改善肺泡通氣BiPAP呼吸機呼

2、吸機無創通氣的概念無創通氣的概念雙水平氣道內正壓（雙水平氣道內正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：）：吸氣相正壓（吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼氣末正壓（呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）BiPAP呼吸機呼吸機無創通氣的概念無創通氣的概念 IPAP相當于氣道峰壓相當于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功呼吸作功 EPAP相當于呼氣末正壓相當于呼氣末

3、正壓PEEP或或CPAP抵消病人的內源性抵消病人的內源性PEEP，防止持續過度充氣；增防止持續過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸重復呼吸 BiPAP相當于相當于PS+PEEP/CPAPBiPAP呼吸機呼吸機無創通氣的概念無創通氣的概念支持壓力與潮氣量支持壓力與潮氣量病人吸氣努力與潮氣量病人吸氣努力與潮氣量BiPAP與BIPAP的區別特點特點BiPAPBIPAP壓力變化特點壓力變化特點 IPAP與與EPAP 雙水平雙水平CPAP同步性能同步性能與病人完全同與病人完全同步步不同步不同步壓力轉換控制壓力轉換控制Auto-trak

4、，全，全智能智能時間撤換，人時間撤換，人工調節工調節適應征適應征非常廣泛非常廣泛較局限較局限病人舒適度病人舒適度非常舒服非常舒服不舒服不舒服BiPAP與BIPAP的區別PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAPBIPAPBiPAP呼吸機無創通氣應用指征呼吸機無創通氣應用指征臨床表現臨床表現呼吸困難呼吸困難動用輔助呼吸動用輔助呼吸肌肉肌肉胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動血氣表現血氣表現PH7.35PaCO245mmHg 或或SpO290%PaO2 60mmHgBiPAP呼吸機無創通氣適應范圍呼吸機無創通氣適應范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功

5、能不全性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥或重疊綜合征睡眠呼吸紊亂綜合癥或重疊綜合征長期家庭通氣長期家庭通氣BiPAP呼吸機無創通氣適應癥呼吸機無創通氣適應癥 COPD急性加重期和穩定急性加重期和穩定期期 有創通氣提前拔管之序貫有創通氣提前拔管之序貫治療治療 有創通氣拔管失敗有創通氣拔管失敗 急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暫停綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥 低通氣低通氣 ALI - ARDS 支氣管哮喘急性發作支氣管哮喘急性發作 高齡患者圍手術期的通氣支高齡患者圍手術期的通氣支持持 神經肌肉疾病導致的呼吸衰神經肌肉疾病導致的

6、呼吸衰竭竭 器官移植術后的通氣支持器官移植術后的通氣支持 宮內窘迫宮內窘迫 肺間質纖維化肺間質纖維化 胸廓畸形胸廓畸形 肺減容術后的通氣支持肺減容術后的通氣支持 矽肺矽肺吸氣努力與流速吸氣努力與流速/容量的關系容量的關系病人吸氣努力病人吸氣努力流速流速/容量容量正常正常病理病理ABCD早期介入無創通氣早期介入無創通氣垂危垂危傳統上機時機傳統上機時機拔管脫機后絕對禁忌癥絕對禁忌癥心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭面部創傷面部創傷/術后術后/畸形畸形不合作不合作相對禁忌癥相對禁忌癥氣道分泌物多氣道分泌物多/排

7、痰障礙排痰障礙嚴重感染嚴重感染極度緊張極度緊張嚴重低氧血癥嚴重低氧血癥PaO245mmHg嚴重酸中毒嚴重酸中毒pH25次次/分分COPD穩定期穩定期重度和極重度進行包括無創通氣在內的康復治療重度和極重度進行包括無創通氣在內的康復治療有創與無創的序貫治療有創與無創的序貫治療肺部感染控制窗肺部感染控制窗支氣管支氣管-肺部感染影較前明顯吸收肺部感染影較前明顯吸收,無明顯斑片影無明顯斑片影 SIMV頻率頻率10-12次次/分分,PSV10-12cmH2O至少有以下一項至少有以下一項體溫較前下降并低于體溫較前下降并低于38C外周血白細胞低于外周血白細胞低于10000個個/mm3或較以前下降或較以前下降2

8、000個個/ mm3以上以上痰量明顯減少痰量明顯減少,痰色轉白或變淺痰色轉白或變淺,黏度降低并在黏度降低并在II度度以下以下結果結果序貫治療組的機械通氣時間、住序貫治療組的機械通氣時間、住ICU時間以及呼吸機時間以及呼吸機相關肺炎發生例數都明顯低于對照組相關肺炎發生例數都明顯低于對照組中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志 2000;4(23):4,212-6急性肺水腫急性肺水腫 肺泡毛細血管膜間質部毛細血管肺泡正常肺泡毛細血管結構正常肺泡毛細血管結構肺泡毛細血管膜間質部液體進入肺泡液體進入肺泡病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負荷病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負荷無創正壓通氣對肺水腫的作用

9、無創正壓通氣對肺水腫的作用肺泡內壓增加肺泡內壓增加胸腔負壓適當下降胸腔負壓適當下降后負荷等值下降后負荷等值下降回心血流量和前負荷無明顯影響回心血流量和前負荷無明顯影響心輸出量增加、血壓改善心輸出量增加、血壓改善冠脈供血改善冠脈供血改善比強心劑和利尿劑作用快且安全比強心劑和利尿劑作用快且安全比擴血管藥物安全比擴血管藥物安全擴血管藥物降低后負荷以降低血壓為代價，應用不當還擴血管藥物降低后負荷以降低血壓為代價，應用不當還可降低心輸出量可降低心輸出量BiPAP呼吸機呼吸機通氣的成功因素通氣的成功因素早期介入早期介入耐心訓練病人耐心訓練病人仔細觀察，及時調整呼吸機設置仔細觀察，及時調整呼吸機設置及時處置

10、并發癥及時處置并發癥必要時使用濕化器必要時使用濕化器全面的培訓計劃全面的培訓計劃使用使用BiPAP呼吸機之前呼吸機之前正確選擇有應用無創通氣指征的病人正確選擇有應用無創通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情盡可能了解病人的具體病情對即將設置的目標參數有大致的估計對即將設置的目標參數有大致的估計把握不準的病人盡量剔除把握不準的病人盡量剔除正確連接呼吸機正確連接呼吸機為病人選擇最合適的鼻為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶面罩和頭帶親自試機，體會呼吸機的工作性能親自試機，體會呼吸機的工作性能充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用呼吸困難癥狀加重呼吸困難癥狀

11、加重同步不良同步不良低氧血癥改善不明顯低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯潴留改善不明顯BiPAP呼吸機使用中的常見問題呼吸機使用中的常見問題呼吸困難癥狀加重呼吸困難癥狀加重原因：原因：精神緊張、鼻精神緊張、鼻/面罩恐懼面罩恐懼過度用力呼吸過度用力呼吸過早屏氣過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血盲目過高，影響血流動力學流動力學支持壓力不足支持壓力不足可能存在未發現的禁忌癥可能存在未發現的禁忌癥，如未經引流的氣胸，如未經引流的氣胸其它非醫學因素（經濟）其它非醫學因素（經濟）解決方法：解決方法：加強病人輔導和訓練加強病人輔導和訓練調整合適的調整合適的EPAP調整合適的調整合適的PS仔細查體排除禁

12、忌癥仔細查體排除禁忌癥同步不良同步不良原因：原因： 精神緊張精神緊張漏氣過大漏氣過大管道積水過多管道積水過多機器故障機器故障解決方法：解決方法：加強病人的輔導和訓加強病人的輔導和訓練練調整鼻調整鼻/面罩的佩帶面罩的佩帶、加用下頜帶、減少、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣管道是否漏氣及時清除管道積水、及時清除管道積水、調整合適的濕化溫度調整合適的濕化溫度維修維修低氧血癥改善不明顯低氧血癥改善不明顯原因：原因： EPAP太高或太低太高或太低氧源有問題氧源有問題吸入氧濃度太低吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢分泌物過多、排出不暢漏氣量過大漏氣量過大治療時間不足治療時間

13、不足其它措施？其它措施？解決方法：解決方法：適當調整適當調整EPAP水平，增水平，增大大FRC。注意同時提高注意同時提高IPAP檢查氧源檢查氧源提高吸入氧流量提高吸入氧流量及時吸痰及時吸痰調整合適的漏氣量調整合適的漏氣量延長治療時間延長治療時間調整其它治療措施調整其它治療措施CO2潴留改善不明顯潴留改善不明顯原因：原因： PS不夠不夠漏氣量不夠漏氣量不夠 EPAP不夠不夠分泌物過多，排出不暢分泌物過多，排出不暢治療時間不夠治療時間不夠合并合并OSA，夜間夜間EPAP水水平未調整平未調整其它治療？其它治療？解決方法：解決方法：增大增大PS適當增大漏氣量適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口打開鼻罩的所

14、有開口或適當松動鼻罩或適當松動鼻罩 IPAP低于低于15cmH2O時采用時采用PEV排氣閥排氣閥適當調節適當調節EPAP，抵消抵消PEEPi，減少重復呼吸減少重復呼吸及時吸痰及時吸痰延長治療時間延長治療時間調整夜間調整夜間EPAP 水平水平調整其它治療調整其它治療選擇一款合適無創呼吸機選擇一款合適無創呼吸機良好的同步性能良好的同步性能具備容控目標潮氣量設定的工作模式具備容控目標潮氣量設定的工作模式具備優秀的電磁閥，壓力具備優秀的電磁閥，壓力25 cmH2O，流速，流速180L/Min，壓力上升時間，壓力上升時間0.05秒秒具備潮氣量、漏氣量和壓力流速波形監測具備潮氣量、漏氣量和壓力流速波形監測

15、內置電池可支持短途轉運內置電池可支持短途轉運27Prem1雙水平呼吸機通氣模式完善的呼吸機無創通氣有創無創一體化完善的通氣模式飛利浦偉康呼吸康復整體解決方案飛利浦偉康呼吸康復整體解決方案Trilogy100BiPAP SynchronyBiPAP Harmony生命支持呼吸機BiPAP S/TBiPAP A3028281.簡單易用、全面監測簡單易用、全面監測大屏、彩色中文界面System One平臺設計血氧、心率實時屏幕顯示血氧、心率實時屏幕顯示2.高速渦輪、性能卓越高速渦輪、性能卓越飛利浦偉康Auto-Trak技術優化漏氣補償功能優化漏氣補償功能優化的優化的AVAPS功能功能3.事件記錄、管

16、理高效事件記錄、管理高效EncorePro/Directview數據管理PSG連接BiPAP A30的主要特點的主要特點 29血氧連接模塊血氧連接模塊血氧配件 (專有)血氧模塊(專有)血氧傳感器 (非專有)血氧、心率監測的實時屏幕顯示血氧、心率監測的實時屏幕顯示益處：益處：幫助醫生評估臨床治療效果指導治療參數的調節302.不斷創新的技術，只為讓患者擁有更加自然舒適的呼吸呼吸。 優化的優化的AVAPS功能功能 （0.5-5cmH2O變化速率可調）數字式數字式Auto-Trak算法算法 (優化的漏氣補償功能)高速渦輪、性能卓越高速渦輪、性能卓越311. 患者患者/呼吸機的人機同步呼吸機的人機同步呼

17、吸機有效探知、并響應患者自主觸發給予通氣支持的能力患者需求：患者需求：舒適、有效的通氣支持舒適、有效的通氣支持技術創新源于臨床需求技術創新源于臨床需求-優化的漏氣補償優化的漏氣補償飛利浦偉康的解決方案飛利浦偉康的解決方案1. 數字式數字式Auto-Trak算法。算法?！敖浥R床驗證有效經臨床驗證有效” 基于患者流速，自動調整觸發和切換靈敏度省時：省時：無需設定觸發擋位增加面罩佩戴的靈活性省心：省心： 無論患者漏氣情況和呼吸力學參數如何變化呼吸機都會進行自動觸發及切換的調整。改善了患者/呼吸機的人機同步2. 根據患者需求進行調整根據患者需求進行調整患者需求可能會實時發生變化（與體位、睡眠時相等相關

18、）臨床醫生的益處臨床醫生的益處2. 優化的漏氣補償功能優化的漏氣補償功能 32 AVAPS平均容量保證平均容量保證壓力支持壓力支持“臨床驗證有效臨床驗證有效”*根據預設目標潮氣量自動調整壓力支持水平省時：省時： 簡化壓力滴定省心：省心：對體位、夜間睡眠時相變化進行有效壓力補償及調整。 壓力模式下實現了平均目標潮氣量保證3. 密切追蹤病情進展* Average Volume Assured Pressure Support in Obesity Hypoventilation: a Randomized Cross-Over Trial. Storre et al., Chest 2006; 1

19、30: 815-82132患者需求：患者需求：舒適、有效的通氣支持舒適、有效的通氣支持飛利浦偉康的解決方案飛利浦偉康的解決方案臨床醫生的益處臨床醫生的益處1. 患者患者/呼吸機的人機同步呼吸機的人機同步呼吸機有效探知、并響應患者自主觸發給予通氣支持的能力2. 根據患者需求進行調整根據患者需求進行調整患者需求可能會實時發生變化（與體位、睡眠時相等相關） 優化型優化型技術創新源于臨床需求技術創新源于臨床需求-優化的優化的AVAPS功能功能33 AVAPS自動調節壓力支持水平*，以保證病人獲得足夠的潮氣量 *主要通過吸氣相壓力的自動調節來實現 AVAPS 自動計算，實現病人目標潮氣量所需的壓力Tar

20、get Vt EPAPIPAPIPAP minIPAP maxAVAPS(平均容量保證壓力支持平均容量保證壓力支持)功能功能34BiPAP A30 優化的優化的AVAPS功能功能 優化型優化型更靈活更靈活更準確更準確更穩定更穩定AVAPS變化速率可從0.5- 5 cmH2O/min調節 基于患者疾病狀況，靈活進行壓力變化速率的調節。基于患者疾病狀況，靈活進行壓力變化速率的調節。結合自主呼吸與強制通氣結合自主呼吸與強制通氣，計算相應壓力調整需求。實現了無論在何種呼吸狀況下，都能保證潮氣量的穩定。實現了無論在何種呼吸狀況下，都能保證潮氣量的穩定。增強的漏氣補償功能: （Vte 15%）BiPAP A30能夠更加準確的響應患者呼吸力學參數變化的通氣需求。能夠更加準確的響應患者呼吸力學參數變化的通氣需求。3事件記錄、高效管理事件記錄、高效管理EncorePro 2 和和 DirectView 有效管理患者通氣數據，調整 參數以保證治療有效性。(Directview最近72小時波形）血氧連接模塊血氧連接模塊 心率和SpO2數據屏幕顯示，SD卡記錄使用詳細信息PSG 提供詳細的患者通氣信息和數據報告或或Alice 6PDx 363