1、附表二醫師變更執業注冊申請審核表姓 名： 醫師資格 級別： 類別： 醫師資格證書編碼： 醫師執業證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛生部監制填表說明1、本表供變更醫師執業注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表35由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫封面的原醫師執業證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。7、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。8、學歷應填寫與申請類別相應的

2、最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業注冊事項中填寫擬變更的醫療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛生類別，參照公共衛生醫師職業分類填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性 別近期小二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族學歷所學系、專業家庭地址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼原執業機構名稱及登記號原執業機構地址郵政編碼原執業級別原執業類別獲得執業助理醫師資格的時間獲得執業醫師資

3、格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原執業機構意見印 章負責人： 年 月 日原執業機構上級主管部門審批意見印 章負責人： 年 月 日原注冊衛生行政部門審批意見 印 章負責人： 年 月 日擬執業機構意見級別：類別：擬聘用的科目： 印 章負責人： 年 月 日擬執業機構上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目： 印 章負責人： 年 月 日衛生行政部門審批意見執行機構登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目： 印 章負責人： 年 月 日醫

4、師執業證書編碼執業醫師執業助理醫師備注醫療、預防、保健機構醫師擬聘用證明姓名性別出生年月近期小二寸免冠正面半身彩色照片畢業學校畢業年月醫學學歷所學系、專業住址郵編聯系電話移動電話醫師資格證書編碼醫師級別（執業醫師、執業助理醫師）醫師類別（臨床、口腔、中醫、公共衛生）擬聘用單位名稱執業范圍擬聘用單位地址任職經歷聘用單位意見負責人簽名： （公章） 年 月 日備注江西省醫師執業注冊健康檢查表指定體檢醫院名稱：體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期照片體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族既往病史家 族 史外科甲狀腺脊 柱醫師簽字：淋 巴四 肢肛 門關 節泌 尿生殖器其 它內科血壓醫師簽字：神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫師簽字：心 電 圖醫師簽字：五官科眼視力左矯 正視 力右其 它眼 疾醫師簽字：右左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結果（如有甲、乙類傳染病請注明疾病的名稱）甲類傳染病（傳染期）：乙類傳染病（傳染期）：精神病發病期（由精神病院提供疾病證明）身體殘疾（請具體描述）：體檢醫院蓋章主檢醫師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機關意見注冊機關蓋章填報日期： 年 月 日注：1、指定的體檢醫院為二級以上醫院。2、表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、體檢后此表交注冊機關。4、X線、心電圖、肝功