1、2012-4-11精選ppt12012-4-11精選ppt2患者：陳某某患者：陳某某，女，女，73歲，無職業(yè)歲，無職業(yè)漢族，已婚，漢族，已婚， 出生地：廣東，出生地：廣東， 病史陳述者：本人病史陳述者：本人 入院日期：入院日期：2012-4-6 21:10記錄日期：記錄日期：2012-4-6 21:30 簡要病史簡要病史2012-4-11精選ppt3簡要病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者與患者與4年前無明顯誘年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛不適，伴心悸持因下出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛不適，伴心悸持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，無向他處放射，續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，無向他處放射，無惡心、嘔吐，曾與我院就診確診為無惡心、嘔吐，曾與我院就

2、診確診為“冠心病冠心病”，未規(guī)律治療，未規(guī)律治療，2天前上述天前上述癥狀自發(fā)加重，伴上腹部灼熱痛癥狀自發(fā)加重，伴上腹部灼熱痛,氣促、氣促、有咳嗽咳少許粘液痰，并雙下肢有咳嗽咳少許粘液痰，并雙下肢2012-4-11精選ppt4 浮腫，遂于白蕉醫(yī)院輸液治療，療效欠佳，浮腫，遂于白蕉醫(yī)院輸液治療，療效欠佳，今為求進一步治療，入我院，起病來，精今為求進一步治療，入我院，起病來，精神胃納欠佳，神胃納欠佳，2便正常便正常 既往史：既往史：高血壓病史高血壓病史4年，血壓最高達年，血壓最高達190110mmHg, 冠心病冠心病4年年 曾有曾有“慢性支氣管炎慢性支氣管炎” “慢性胃炎慢性胃炎”個人史個人史：戒煙

3、：戒煙2年，年，22歲結(jié)婚，否認家族遺傳歲結(jié)婚，否認家族遺傳病史病史 簡要病史簡要病史2012-4-11精選ppt5入院體檢入院體檢 T 36.5 P 90次次分分 R 20次次分分 BP16094mmHg神清，急性面容，雙神清，急性面容，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心律不齊，早搏，心界擴大，腹軟，上律不齊，早搏，心界擴大，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，雙下肢凹陷性腹部壓痛，無反跳痛，雙下肢凹陷性水腫水腫2012-4-11精選ppt6輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查 CO2升高 BUN升高 GLV升高 CRP 、CR、 UA 升高 CKMB 升高 RBC、 HGB

4、、 HCT升高 LYM%、 MCHC低2012-4-11精選ppt72012-4-11精選ppt82012-4-11精選ppt9輔助檢查輔助檢查 心電圖 竇性心律，頻發(fā)性室性早搏2012-4-11精選ppt102012-4-11精選ppt11入院診斷入院診斷 1.冠心病 、 心絞痛 心律失常、頻發(fā)性早搏 心功能四級 2.高血壓3級（極高危組） 3.肺部感染？ 2012-4-11精選ppt12護理診斷護理診斷P1P1：疼痛：胸痛：疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。與心肌缺血缺氧有關(guān)。P2:P2:潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂。潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂。P3P3：潛在并發(fā)癥：心力衰竭。：潛在并發(fā)癥：心力衰

5、竭。P4P4：潛在并發(fā)癥：猝死。：潛在并發(fā)癥：猝死。P5P5：有便秘的危險：有便秘的危險 與進食少、活動少、不與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。習(xí)慣床上排便有關(guān)。2012-4-11精選ppt13P6P6：氣體交換受損：氣體交換受損 與肺部感染、冠心病有與肺部感染、冠心病有關(guān)。關(guān)。P7:P7:活動無耐力活動無耐力 與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)。與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)。P8P8：睡眠形態(tài)紊亂：睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境的改變，與環(huán)境的改變，疼痛有關(guān)。疼痛有關(guān)。P9: P9: 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與病人年歲與病人年歲已高，雙下肢浮腫、長期臥床有關(guān)。已高，雙下肢浮腫、長期臥床有關(guān)。201

6、2-4-11精選ppt14護理目標1，患者主述胸痛次數(shù)減少，程度減輕患者主述胸痛次數(shù)減少，程度減輕2， 患者能自訴胸悶、氣促程度減輕；患者能自訴胸悶、氣促程度減輕； 3，a.短期：患者入院一周內(nèi)自訴活短期：患者入院一周內(nèi)自訴活 動耐力增加，可動耐力增加，可 在床上活動；在床上活動； b長期：患者活動自如，活動時心率、血壓正常，長期：患者活動自如，活動時心率、血壓正常，無明顯不無明顯不 適。適。4，病人主訴能很快入睡，睡眠狀態(tài)良好，病人主訴能很快入睡，睡眠狀態(tài)良好2012-4-11精選ppt155，患者很少發(fā)生壓瘡或無壓瘡。，患者很少發(fā)生壓瘡或無壓瘡。6，能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘，能描述

7、預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘.7能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染發(fā)生。避免感染發(fā)生。8定期檢查腎功能、監(jiān)測水電解質(zhì)變化，不發(fā)生或很少定期檢查腎功能、監(jiān)測水電解質(zhì)變化，不發(fā)生或很少發(fā)生水電解質(zhì)紊亂發(fā)生水電解質(zhì)紊亂9 病人不發(fā)生心力衰竭，若發(fā)生能及時得到搶救。病人不發(fā)生心力衰竭，若發(fā)生能及時得到搶救。1010病人不發(fā)生猝死，如出現(xiàn)猝死能得到及時搶救。病人不發(fā)生猝死，如出現(xiàn)猝死能得到及時搶救。2012-4-11精選ppt16P1P1：疼痛：胸痛：疼痛：胸痛措施：措施：1.休息與活動；心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止一休息與活動；心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止一切活

8、動臥床休息切活動臥床休息 2. 心理護理；安慰病人，解除緊張不安情緒，心理護理；安慰病人，解除緊張不安情緒，減輕心肌耗氧減輕心肌耗氧 3.吸氧吸氧 4.疼痛觀察；評估疼痛部位，性質(zhì)，程度，疼痛觀察；評估疼痛部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間。觀察病人與無面色蒼白，惡心，嘔吐等持續(xù)時間。觀察病人與無面色蒼白，惡心，嘔吐等 5.用藥護理用藥護理 6.減少和避免誘因減少和避免誘因2012-4-11精選ppt17P2P2：氣體交換受損：與肺部感染、冠心病：氣體交換受損：與肺部感染、冠心病有關(guān)有關(guān)措施：措施：1.遵醫(yī)囑予以氧氣吸入；遵醫(yī)囑予以氧氣吸入； 2.環(huán)境與休息：安靜潔凈，適當(dāng)開窗環(huán)境與休息：安靜潔凈，適

9、當(dāng)開窗 通風(fēng)；衣著寬松，蓋被通風(fēng)；衣著寬松，蓋被 輕軟，端坐臥位；輕軟，端坐臥位；2012-4-11精選ppt18 3.加強病情觀察：呼吸困難的類型、程度，加強病情觀察：呼吸困難的類型、程度， 監(jiān)測氧飽和度和動脈血氣監(jiān)測氧飽和度和動脈血氣 變化；變化； 4.加強心理護理，緩解病人的緊張情緒；加強心理護理，緩解病人的緊張情緒； 5.保持呼吸道通暢；保持呼吸道通暢； 2012-4-11精選ppt19P3:P3:活動無耐力：與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)活動無耐力：與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)措施：措施：1.評估活動耐力，確定既往活動的類型評估活動耐力，確定既往活動的類型 強強度、持續(xù)時間和耐受力；度、持續(xù)時間和耐受

10、力； 2.制定活動目標和計劃，可遵循臥床制定活動目標和計劃，可遵循臥床 休息休息床床邊活動床床邊活動病室內(nèi)活動病室內(nèi)活動病室病室 外活動外活動上下樓梯的活動步驟進行；上下樓梯的活動步驟進行； 3.監(jiān)測活動過程中的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)監(jiān)測活動過程中的反應(yīng)，一旦出現(xiàn) 不適，立即停止活動，就地休息；不適，立即停止活動，就地休息； 4.協(xié)助指導(dǎo)病人生活自理；協(xié)助指導(dǎo)病人生活自理；精選pptP4P4：睡眠形態(tài)紊亂：睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境的改變、疼痛有關(guān)與環(huán)境的改變、疼痛有關(guān) 措施：措施：1.1.加強病房管理，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境加強病房管理，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境 2.2.加強病人的心理護理，囑咐家屬多加強病人的心理護理

11、，囑咐家屬多陪伴病人陪伴病人 3.加強病人的醫(yī)療護理和生活護理減加強病人的醫(yī)療護理和生活護理減輕疼痛，必要時運用止痛劑輕疼痛，必要時運用止痛劑 4.運用音樂，按摩等方式促進病人入運用音樂，按摩等方式促進病人入睡睡 2012-4-11202012-4-112012-4-11精選ppt21措施：措施：1.保持床單位清潔、平整、干燥；保持床單位清潔、平整、干燥； 2.根據(jù)情況使用氣墊床根據(jù)情況使用氣墊床 3.定時協(xié)助其更換體位；定時協(xié)助其更換體位； 4.保持皮膚干燥、清潔，及時更換衣物；保持皮膚干燥、清潔，及時更換衣物； 5.對壓瘡好發(fā)部位加強按摩。對壓瘡好發(fā)部位加強按摩。 6.抬高下肢。抬高下肢。

12、P5P5：有皮膚完整性受損的危險：與病人年歲：有皮膚完整性受損的危險：與病人年歲已高、水腫、長期臥床有關(guān)已高、水腫、長期臥床有關(guān)2012-4-11精選ppt22措施：措施：1. 評估排便情況；評估排便情況； 2. 加強飲食指導(dǎo)；加強飲食指導(dǎo)； 3.協(xié)助其養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣；協(xié)助其養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣； 4.指導(dǎo)病人及家屬腹部按摩；指導(dǎo)病人及家屬腹部按摩； 5.必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。P6P6：有便秘的危險：與進食少、活動少、：有便秘的危險：與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)不習(xí)慣床上排便有關(guān)精選pptP8:P8:潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂。潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂。1 1

13、服藥治療高尿酸，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)；服藥治療高尿酸，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)；2 2監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)變化；監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)變化；3 3告知病人要低嘌呤飲食。告知病人要低嘌呤飲食。2012-4-11232012-4-112012-4-11精選ppt24措施：措施：1.休息體位：半坐臥位休息體位：半坐臥位 2. 給氧給氧 3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用 藥并觀察藥物的療效與不良反應(yīng)；藥并觀察藥物的療效與不良反應(yīng)； 4.密切觀察患者病情，注重主訴，出現(xiàn)異常密切觀察患者病情，注重主訴，出現(xiàn)異常及時搶救及時搶救P9P9：潛在并發(fā)癥：心力衰竭：潛在并發(fā)癥：心力衰竭2

14、012-4-11精選ppt25P10P10：潛在并發(fā)癥：猝死：潛在并發(fā)癥：猝死措施措施:1.:1.加強巡視，密切觀察病情，傾聽患者主訴，加強巡視，密切觀察病情，傾聽患者主訴， 如有無胸悶，氣促不適如有無胸悶，氣促不適 2.2.心電血壓監(jiān)護，密切監(jiān)測心電血壓變化心電血壓監(jiān)護，密切監(jiān)測心電血壓變化 3.3.遵醫(yī)囑用藥并告知患者及家屬的注意事項遵醫(yī)囑用藥并告知患者及家屬的注意事項 和不良反應(yīng)和不良反應(yīng) 4.4.囑家屬留陪客一人，加強看護囑家屬留陪客一人，加強看護 5.5.囑患者絕對臥床休息囑患者絕對臥床休息 6.6.完善相關(guān)檢查，如定期復(fù)查電解質(zhì)及床邊心完善相關(guān)檢查，如定期復(fù)查電解質(zhì)及床邊心 電圖等

15、電圖等2012-4-11精選ppt26護理評價1 ，患者自述胸痛次數(shù)減少，程度減輕，患者自述胸痛次數(shù)減少，程度減輕。2，患者，患者4月月10日查體雙肺呼吸音粗仍可聞及濕性啰音日查體雙肺呼吸音粗仍可聞及濕性啰音。3，4月月10日患者自訴活日患者自訴活 動耐力增加。動耐力增加。4，病人主訴睡眠狀態(tài)有所改善。病人主訴睡眠狀態(tài)有所改善。5，患者無壓瘡形成，皮膚完整。，患者無壓瘡形成，皮膚完整。6，患者排便正常，暫無便秘發(fā)生。，患者排便正常，暫無便秘發(fā)生。8，4月月12日前未發(fā)生電解質(zhì)紊亂日前未發(fā)生電解質(zhì)紊亂9 9，暫無心力衰竭及猝死發(fā)生，病情漸平穩(wěn)。，暫無心力衰竭及猝死發(fā)生，病情漸平穩(wěn)。2012-4-

16、11精選ppt271.1.積極治療原發(fā)疾病：積極治療原發(fā)疾病：如高血壓，如高血壓， 高脂高脂血癥等血癥等2.2.合理調(diào)整飲食：合理調(diào)整飲食：適當(dāng)控制進食量，禁忌適當(dāng)控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇較高的食物，以低鹽低脂豐富維生素固醇較高的食物，以低鹽低脂豐富維生素為飲食原則。為飲食原則。3.3.避免各種誘發(fā)因素：避免各種誘發(fā)因素：如緊張、勞累、情如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染、冷熱刺激等。緒激動、便秘、感染、冷熱刺激等。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)2012-4-11精選ppt285.5.按醫(yī)囑服藥：按醫(yī)囑服藥：隨身常備藥物，以防發(fā)生意隨身常備藥物，以防發(fā)生意外外. . 6.6.指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會簡易應(yīng)急措施指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會簡易應(yīng)急措施 7.7.定期門診隨訪定期門診隨訪4.4.注意勞逸結(jié)合：注意勞逸結(jié)合：當(dāng)病程進入康復(fù)期后可適當(dāng)當(dāng)病程進入康復(fù)期后可適當(dāng)進行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸進行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、呼吸困難、脈搏增快，甚至心律、血壓及痛、呼吸困難、脈搏增快，甚至心律、血壓及心電圖的改變，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動，并及時