1、顱內動脈瘤介入栓塞術的麻醉管理 2016-9-26病例病例 行CTA示大腦前交通動脈瘤。經對癥支持治療近20天，病情穩定，擬全麻下行介入栓塞術。 入室印象：神清，應答切題。口唇干燥，心肺（-）。四肢活動可，雙下肢不腫。術前ECG、實驗室檢查無殊。 手術麻醉過程：準備準備：常規心電、SpO2、IBP監測誘導誘導：快誘導氣管內插管順利維持維持：靜吸復合，循環較穩定 近術畢，Bp不明原因病例病例 蘇醒蘇醒：略嗆咳予拔管，病人睜眼，呼吸、血壓平穩，但呼之不應，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌張力高。予納洛酮、甘露醇無明顯好轉。病例病例1.術前評估重點內容？術前評估重點內容？2.如何誘導、維持？麻醉深度？如何

2、誘導、維持？麻醉深度？3.氣道管理方法氣道管理方法-插管插管/喉罩？喉罩？4.圍術期嚴重并發癥的識別與處理？圍術期嚴重并發癥的識別與處理？問題問題 顱內動脈瘤顱內動脈瘤-概述概述 顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分， 80%發生于Willis環前半部。是自發性蛛網膜下腔出血(SAH)的最常見原因。發病年齡以40-60y常見。動脈瘤破裂居腦血管意外第三位，起病急，致殘率、死亡率高，約1/3直接死亡，1/3死在醫院，僅1/3經治療得以幸存。 顱內動脈瘤顱內動脈瘤-病因、分類病因、分類分類分類 顱內動脈瘤顱內動脈瘤-臨床表現臨床表現1.小而未破常無癥狀無癥狀。(7mm) 巨型動脈瘤對臨近組織產生壓

3、迫，可發生視野障礙、癲癇發作等。常與顱內腫瘤相混淆。 動脈瘤破裂致動脈瘤破裂致SAH病理生理病理生理SAH血液凝固，阻塞CSF回流刺激痛覺敏感結構顱內壓增高血細胞崩解CA、炎性介質釋放頭痛腦積水 CVS 下丘腦功能紊亂 發熱、Glu、心肌損傷、心律失常心肌損傷、心律失常腦梗 無菌性腦膜炎 顱內動脈瘤顱內動脈瘤-診斷與治療診斷與治療診斷：診斷：CT、MRA有參考價值。數字減影血管照影（DSA）為金標準，對判斷動脈瘤的位置、大小、數目和確定手術方案等十分重要。治療：治療：1.非手術治療 防治再出血、防治腦血管痙攣2.手術治療 a.開顱夾閉術 b.介入栓塞術 c.瘤壁加固、近端結扎術 創傷小，疼痛輕

4、，但其操作精細，要求患者有較高的配合條件，以保證提供高質量、靜止的徑路圖。 并發癥并發癥：術中破裂、腦缺血。介入栓塞術特點介入栓塞術特點1.術前評估術前評估2.麻醉管理麻醉管理3. 嚴重并發癥預防與處理嚴重并發癥預防與處理 麻醉方法多選擇全麻全麻 麻醉管理目標目標：維持循環穩定 主要風險：破裂出血破裂出血 麻醉方案麻醉方案1.術前評估術前評估a.心血管：高血壓、心律失常、心肌損傷b.肺部：神經源性肺水腫、墜積性肺炎c.電解質紊亂：利尿劑、嘔吐、腦耗鹽綜合征d.神經系統：Glasgow昏迷評分、Hunt和Hess分級Hunt和Hess分級I 級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直II 級：中度至重度

5、頭痛，頸強直，除有腦神經麻痹外，無其他 神經功能缺失級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失級：木僵，中度至重度偏側不全麻痹，可能有早期的去皮質 強直及自主神經系統功能障礙V 級：深昏迷，去皮質強直，瀕死狀態。2.麻醉管理麻醉管理 a.監測 ECG、IBP、SPO2、PETCO2、體溫等 b.氣道 喉罩可用于 Hunt-Hess 分級 III 級需要早期拔管行神經功能評估的患者，余以氣管內插管為妥。 c.通氣 維持正常通氣水平， PETCO2 3035 mmHg。2.麻醉管理麻醉管理避免插管拔管期間波動，術中MAP60mmHg降壓：尼卡地平、艾洛，不用硝普鈉、硝甘升壓：去氧、去甲、多巴胺維

6、持正常血容量，不推薦 3 H 療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），NS有助于改善低鈉血癥維持足夠足夠的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期間確保患者無嗆咳、體動d.循環f.深度e.液體3.嚴重并發癥預防與處理嚴重并發癥預防與處理 a.術中破裂出血術中破裂出血 原因與患者血管條件、血壓波動明顯、導管導絲操作、過度填塞等有關。 表現為血壓急劇升高，造影劑外滲。處理：立即中和肝素；控制血壓，保持生命體征平穩；迅速填塞，少用造影劑；甘露醇、速尿等降顱壓。術后復查CT決定是否手術清除血腫。預防：麻醉深度足夠，無嗆咳、體動；操作輕柔，警惕危險易破動脈瘤。3.嚴重并發癥預防與處理嚴重并發癥預防與處理 b.腦缺血腦缺血-腦梗死腦梗死 血栓形成或原有血栓脫落、彈簧圈到位不正確導致正常血管栓塞、CVS等。預防：對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣。處理：溶栓或取栓術；取出逃逸的彈簧圈；尼莫地平全程足量使用。 熟悉動脈瘤相關病理生理 維持循環穩定 關注手術進度及嚴重并發癥的識別總結總結防禍