1、第五章第五章 人力資本風險分析與管理措施人力資本風險分析與管理措施由于個人的死亡、受傷、生病、年老或其他原因由于個人的死亡、受傷、生病、年老或其他原因的失業而造成的損失。的失業而造成的損失。目的目的：了解人力資本風險的性質和評估方式，以：了解人力資本風險的性質和評估方式，以及人力資本風險管理的思路。及人力資本風險管理的思路。雇員福利：雇員福利：保險計劃（醫療保險、人壽保險、殘疾保險、牙科保險）保險計劃（醫療保險、人壽保險、殘疾保險、牙科保險）退休計劃退休計劃一、什么是雇員福利一、什么是雇員福利 (Employee Benefit Plan, EBP)1，美國商會的界定，美國商會的界定 對于員工

2、經濟安全所需的法定給付，包括老年、遺屬、對于員工經濟安全所需的法定給付，包括老年、遺屬、工作能力喪失的收入和健康保險工作能力喪失的收入和健康保險(Old-Age, Survivors, Disability and Health Insurance, OASDHI)，失業保險，失業保險(Unemployment Compensation)，強制性的短期工作能力，強制性的短期工作能力喪失收入保險和針對于鐵路勞工的特殊退休、工作能力喪失收入保險和針對于鐵路勞工的特殊退休、工作能力喪失收入補償和失業津貼。喪失收入補償和失業津貼。第一節第一節 人力資本風險概述人力資本風險概述 養老金和其他承諾的給付，

3、包括養老金、人壽保險和養老金和其他承諾的給付，包括養老金、人壽保險和其他的死亡給付，非盈利機構所提供的醫療服務和其他其他的死亡給付，非盈利機構所提供的醫療服務和其他醫療費用給付，工作能力喪失收入保險和其他工作能力醫療費用給付，工作能力喪失收入保險和其他工作能力喪失時的給付，但帶薪病假、私營失業補助金和遣散費喪失時的給付，但帶薪病假、私營失業補助金和遣散費除外。此外還包括一些其他承諾的福利，例如員工購買除外。此外還包括一些其他承諾的福利，例如員工購買商品的折扣、免費進餐、員工認股、員工子女學費補助商品的折扣、免費進餐、員工認股、員工子女學費補助等。等。 上班中非生產時間的給付，包括在休息時間、午

4、餐時上班中非生產時間的給付，包括在休息時間、午餐時間、洗滌時間、外出時間、更衣時間、準備時間和工作間、洗滌時間、外出時間、更衣時間、準備時間和工作時間中類似小憩時間的照付工資。時間中類似小憩時間的照付工資。 未工作時間的給付，包括帶薪休假和放棄休假的特別未工作時間的給付，包括帶薪休假和放棄休假的特別獎金、假日照付工資、帶薪病假、服役、陪審等公假照獎金、假日照付工資、帶薪病假、服役、陪審等公假照付的工資。付的工資。 除了薪金以外而未包括于上述四類之中的所有福利。除了薪金以外而未包括于上述四類之中的所有福利。2，美國社會保障署的界定，美國社會保障署的界定 雇員福利計劃是由雇主和員工單方面或共同贊助

5、創立雇員福利計劃是由雇主和員工單方面或共同贊助創立的任何形態的給付措施，必須有雇傭關系，并且不是政的任何形態的給付措施，必須有雇傭關系，并且不是政府直接承保和給付。一般而言，其目的在于使用一個有府直接承保和給付。一般而言，其目的在于使用一個有秩序、預定模式的措施，以提供因死亡、意外、疾病、秩序、預定模式的措施，以提供因死亡、意外、疾病、退休或失業等正常所得中止期間收入之持續和由于生病退休或失業等正常所得中止期間收入之持續和由于生病和傷害通常面臨的特殊費用之補償。和傷害通常面臨的特殊費用之補償。3，我國，我國 有廣義和狹義之分。有廣義和狹義之分。 狹義：企業為滿足勞動者的生活需要，在其工作收入狹

6、義：企業為滿足勞動者的生活需要，在其工作收入以外，向員工本人及其家庭提供的貨幣、實物及一些服以外，向員工本人及其家庭提供的貨幣、實物及一些服務形式。務形式。二、福利成本的支付二、福利成本的支付 分擔計劃、非分擔計劃分擔計劃、非分擔計劃 自選式福利計劃自選式福利計劃 (cafeteria benefit plan) 靈活性支出帳戶靈活性支出帳戶 (flexible spending account)三、為什么雇員福利計劃是風險管理的內容三、為什么雇員福利計劃是風險管理的內容 長期：雇員可能通過較多的薪水扣抵和較低的工資來長期：雇員可能通過較多的薪水扣抵和較低的工資來負擔其福利的全部成本，但福利成

7、本的短期提高可能減負擔其福利的全部成本，但福利成本的短期提高可能減少雇主的利潤；少雇主的利潤； 保險的專業知識保險的專業知識四、四、風險經理為什么關心人力資本風險風險經理為什么關心人力資本風險 1，提高生產率，提高生產率2，減稅，減稅3，節約成本，節約成本4，其他原因，其他原因7二二 人力資本風險的估算人力資本風險的估算 1，損失頻率的估算，損失頻率的估算2，損失幅度的估算，損失幅度的估算3，企業直接風險的估算，企業直接風險的估算81，損失頻率的估算，損失頻率的估算(1) 死亡死亡(2) 健康狀況惡化健康狀況惡化(3) 年老年老(4) 其他原因的失業其他原因的失業9(1) 死亡率死亡率表表1

8、美國美國1992年所有人口群體：年所有人口群體： 65歲之前，第二年死亡的概率歲之前，第二年死亡的概率 資料來源：資料來源：1992年美國民生統計年美國民生統計10(2) 健康狀況惡化健康狀況惡化表表2 1993年美國每年美國每100人每年的傷殘日期人每年的傷殘日期資料來源：美國健康和服務部，全國健康統計中心，資料來源：美國健康和服務部，全國健康統計中心，1994年年i) 致殘率致殘率11表表3 1993年美國同各種事故相關的住院天數年美國同各種事故相關的住院天數 單位：每單位：每100人每年人每年資料來源：美國健康和服務部，全國健康統計中心，資料來源：美國健康和服務部，全國健康統計中心，19

9、94年年單元格中的第一行數字表示事故數量的期望值單元格中的第一行數字表示事故數量的期望值括號中的數字表示臥病天數括號中的數字表示臥病天數我國參加工傷保險人數已超過我國參加工傷保險人數已超過1.2億億 。(2009.4)12表表4 1993年美國每人每年同醫生接觸的次數年美國每人每年同醫生接觸的次數資料來源：美國健康和服務部，全國健康統計中心，資料來源：美國健康和服務部，全國健康統計中心，1994年年ii) 同醫療保健機構的接觸同醫療保健機構的接觸儲蓄既不是沒有代價的，也不是無意識地進行的，儲蓄既不是沒有代價的，也不是無意識地進行的，而且需要的資金可能很大；而且需要的資金可能很大；將來需要的資金

10、數量不確定，因為它取決于退休期將來需要的資金數量不確定，因為它取決于退休期的長短。的長短。13(3) 年老和退休年老和退休14表表5 1992年美國人口的平均剩余壽命、年美國人口的平均剩余壽命、65歲以歲以后的平均剩余壽命，壽命超過后的平均剩余壽命，壽命超過65歲的比例歲的比例資料來源：美國全國健康統計中心，資料來源：美國全國健康統計中心，1994年年15(4) 失業失業失業保險；失業補償失業保險；失業補償表表6 美國失業率統計數據：美國失業率統計數據：1990年年1995年年資料來源：美國勞工部，勞動統計局資料來源：美國勞工部，勞動統計局162，損失幅度的估算，損失幅度的估算(1) 生命價值

11、生命價值(2) 需求法需求法(3) 醫療保健費用醫療保健費用(4) 額外支出額外支出17(1) 生命價值生命價值預測員工在退休前每年能得到的稅后收入自身消費預測員工在退休前每年能得到的稅后收入自身消費 現值現值近似值：近似值： 年收入年收入 自身消費自身消費 利率水平利率水平 收入流與消費流發生的時間收入流與消費流發生的時間18(2) 需求法需求法 雇員家屬為保持當前的生活水平所需支出的現值雇員家屬為保持當前的生活水平所需支出的現值(3) 醫療保健費用醫療保健費用 疾病和損傷的醫療費用水平取決于使用的醫療程序疾病和損傷的醫療費用水平取決于使用的醫療程序(4) 額外支出額外支出 如果某件事故沒有

12、發生就不會發生的開支如果某件事故沒有發生就不會發生的開支第二節第二節 團體醫療費用保險團體醫療費用保險(group medical expense coverage)一一 團體醫療保險的運作與問題團體醫療保險的運作與問題 二二 道德風險的解決道德風險的解決國外的情況國外的情況3 3我國我國健健康康保保險險定額補貼保險定額補貼保險醫療費用保險醫療費用保險收入保險收入保險一一 團體醫療保險的運作與問題團體醫療保險的運作與問題 1，傳統服務付費方式的醫療保險，傳統服務付費方式的醫療保險 (traditional fee-for-service arrangement) 通過自保或購買保險的方式，通過

13、自保或購買保險的方式，雇主雇主為特定的醫療費用提為特定的醫療費用提供全部或部分的保障供全部或部分的保障 雇員雇員以及保障范圍內的受撫養人有充分的余地來選擇提以及保障范圍內的受撫養人有充分的余地來選擇提供護理的醫生或醫院供護理的醫生或醫院 在接受醫療護理時，在接受醫療護理時，保健服務的提供者保健服務的提供者將收取服務費用將收取服務費用(2) 提供保障的組織提供保障的組織 自保自保(通過保險人或第三方管理者管理通過保險人或第三方管理者管理) 商業保險公司，藍十字藍盾組織商業保險公司，藍十字藍盾組織(Blue Cross-Blue Shield organization)(3) 保險保障保險保障 基

14、本保險基本保險“補充補充”大額醫療費用保險大額醫療費用保險 (小額免賠額、成本限制小額免賠額、成本限制)、(免賠額、雇員支付一定比免賠額、雇員支付一定比例、總體最高限額例、總體最高限額) “綜合綜合”大額醫療費用保險，但無基本保險中的福利形大額醫療費用保險，但無基本保險中的福利形式式2，服務付費方式下的道德風險，服務付費方式下的道德風險 保健體系的三方當事人：保健體系的三方當事人： 保健服務提供者保健服務提供者 消費者：雇員消費者：雇員/個人個人 雇主雇主/保險人保險人 提供者一般比消費者更多地了解所需要的服務提供者一般比消費者更多地了解所需要的服務道德風險：道德風險： “事前事前” (團體性

15、使得保費與期望索賠成本之間聯系不緊團體性使得保費與期望索賠成本之間聯系不緊密密) “事后事后” (患小病時對保健服務過度利用；患小病時對保健服務過度利用； 保險和保健服務的提供分離使沒有動機保險和保健服務的提供分離使沒有動機)服務付費方式下的道德風險服務付費方式下的道德風險 加劇加劇“事后事后”道德風險道德風險醫生的質疑：醫生的質疑：（1）享受保險的患者很可能每次患病都要與醫生見面；）享受保險的患者很可能每次患病都要與醫生見面；（2）當患者享受保險時，醫生很可能會推薦更貴的醫療）當患者享受保險時，醫生很可能會推薦更貴的醫療服務；服務；（3）享受保險的患者很可能對醫生的推薦表示認可。）享受保險的

16、患者很可能對醫生的推薦表示認可。 蘭德公司的調查結論：蘭德公司的調查結論：二、道德風險的解決二、道德風險的解決醫療服務提供者醫療服務提供者雇雇 員員保險人保險人1，信息不對稱，信息不對稱2，主導地位，主導地位(專業性、時間性專業性、時間性)、代理患者利益與自身利益的矛盾、代理患者利益與自身利益的矛盾(醫藥合業醫藥合業)3，壟斷市場，壟斷市場需求方管理需求方管理 費用分擔費用分擔醫療服務提供者醫療服務提供者雇員雇員保險人保險人價格價格 0 Q1 Q3 Q2 數量數量P1A B P3定額分擔：定額分擔：限制小額索賠限制小額索賠/降低就醫和索賠的降低就醫和索賠的次數次數比率分擔：比率分擔：降低單次服

17、務消費降低單次服務消費額度額度 (控制效果好控制效果好)最高限額：最高限額：不在于控制道德風險，而是彌補比率不足不在于控制道德風險，而是彌補比率不足 (結合使用結合使用) (我國尚無此做法我國尚無此做法)最高給付額：最高給付額：對道德風險有所控制，增加預防保健意愿對道德風險有所控制，增加預防保健意愿 (固定給付型固定給付型)混合型：混合型： 投保人與保險人之間利益有相通之處，但費用分擔投保人與保險人之間利益有相通之處，但費用分擔機制控制道德風險的著眼點在于被保險人最后索賠的醫療費用，而不機制控制道德風險的著眼點在于被保險人最后索賠的醫療費用，而不關心療效，容易加深矛盾。關心療效，容易加深矛盾。

18、 控制道德風險的效果和保障程度有沖突控制道德風險的效果和保障程度有沖突好處、不足好處、不足影響因素：影響因素： 醫療服務需求的價格彈性醫療服務需求的價格彈性 醫療服務市場的完善程度醫療服務市場的完善程度需求方管理需求方管理 醫療服務使用監測醫療服務使用監測醫療服務提供者醫療服務提供者雇員雇員保險人保險人help事前核準：事前核準：限制手術及住院治療的限制手術及住院治療的發生率發生率 第二手術意見、雙重賠償、入院證明第二手術意見、雙重賠償、入院證明事中監督：事中監督：事后審查：事后審查：實施成本實施成本配合配合供給方管理供給方管理 管理式醫療管理式醫療醫療服務提供者醫療服務提供者雇員雇員保險人保

19、險人需求方管理與供給方管理的結合需求方管理與供給方管理的結合三、國外的情況三、國外的情況 健康維持組織健康維持組織HMO 優先服務提供者組織優先服務提供者組織PPO 排他性醫療服務提供者排他性醫療服務提供者EPO 指定服務計劃指定服務計劃POS 成本控制的做法成本控制的做法 雇員的選擇雇員的選擇 基層護理醫生基層護理醫生 對醫生施加進一步的控制、提供更大的激勵對醫生施加進一步的控制、提供更大的激勵美國美國 管理式醫療保險管理式醫療保險 (同時接受客戶投保和提供醫療服務同時接受客戶投保和提供醫療服務)傳統醫療保險傳統醫療保險管理式醫療管理式醫療對醫療服務提供者對醫療服務提供者的選擇的選擇沒有限制

20、沒有限制鼓勵或限制使用指鼓勵或限制使用指定提供者定提供者醫療服務提供者的醫療服務提供者的收費方式收費方式按服務收費按服務收費按事先協商的數額按事先協商的數額預先收費預先收費與醫療系統的關系與醫療系統的關系 獨立第三方獨立第三方連接醫療服務的供連接醫療服務的供給和融資給和融資費用控制手段費用控制手段對醫生沒有對醫生沒有對醫生有激勵機制對醫生有激勵機制服務質量服務質量對醫療服務質量的對醫療服務質量的關心只是基于競爭關心只是基于競爭積極參與，監測醫積極參與，監測醫療服務的質量和恰療服務的質量和恰當性當性財務風險承擔者財務風險承擔者保險人保險人與醫療服務提供者與醫療服務提供者分擔風險分擔風險管理式醫療

21、保險占健康保險計劃的比例管理式醫療保險占健康保險計劃的比例 52(1993)95(2002)保費收入保費收入 8.2%(2000)12.9%(2002)13.9%(2003) 員工支付的保險費增幅員工支付的保險費增幅 21(1996)16(2002)稅收政策稅收政策法律法規法律法規 健康維持組織法健康維持組織法監管制度監管制度 聯邦和州兩個層次，市場行為和償付能力并重聯邦和州兩個層次，市場行為和償付能力并重多樣化的產品設計多樣化的產品設計 團體長期護理保險、團體牙科保險團體長期護理保險、團體牙科保險多層次的分銷模式多層次的分銷模式 團體醫療保險條款團體醫療保險條款 1，受撫養人的保險：選擇，受

22、撫養人的保險：選擇2，交叉補貼：合理之處，交叉補貼：合理之處3，法定福利：論據與反駁，法定福利：論據與反駁4，可攜帶性：既存狀況條款，可攜帶性：既存狀況條款(pre-existing conditions clause) 益處：減少逆選擇益處：減少逆選擇 問題：阻礙某些雇員轉換滿意的工作問題：阻礙某些雇員轉換滿意的工作 改革：轉換為個人保險改革：轉換為個人保險(范圍小，費用高范圍小，費用高) 1985，特定保障延續法，特定保障延續法 1996其他問題其他問題(1) 保健費用增高保健費用增高 對于提高護理質量和技術進步的需求對于提高護理質量和技術進步的需求 人口老齡化人口老齡化 未保險的人群未保

23、險的人群(2) 未保險的人群未保險的人群 特征特征 成本的負擔成本的負擔商業保險公司與其提供的傳統服務商業保險公司與其提供的傳統服務中國人壽保險 股份有限公司國壽大額疾病醫療保險國壽團體醫療保險附加團體綜合醫療保險永泰團體年金保險（分紅）團體補充醫療保險條款團體人身意外傷害保險 國壽團體醫療保險：國壽團體醫療保險：單位投保，員工受益，化難以預計的醫療費用為固定開支，便于企業經濟核算和科學管理。交費少，保障程度高，且可根據企業經濟條件選擇三種不同的保障計劃。本保險可特約附加門診醫療保險。 中國平安保險股份有限公司 團險高額醫療費用保險(A款)團體住院醫療保險團險高額醫療費用保險(B款)團體附加意

24、外傷害醫療保險團體重大疾病保險 團體住院醫療保險：團體住院醫療保險：費用型醫療補償，分項列支，提供充足的健康保障。團體重大疾病保險：團體重大疾病保險：低繳費、高保障，一旦在手，大病無憂。 中國中國需求方控制為主、事后理賠需求方控制為主、事后理賠問題：問題：(1) 醫療資源分配不均醫療資源分配不均 過多依賴大醫院、醫院過多依賴大醫院、醫院 缺乏對醫療服務的標準化缺乏對醫療服務的標準化 合作空間合作空間 (私營醫院、原企業職工醫院私營醫院、原企業職工醫院)：臨床指南：臨床指南(2) 醫療服務體系所有制結構單一醫療服務體系所有制結構單一 國有：競爭不充分價格偏低，但服務態度差，待遇不高國有：競爭不充

25、分價格偏低，但服務態度差，待遇不高 改制試點：紛紛選擇非盈利醫院改制試點：紛紛選擇非盈利醫院(享受政策優惠；產權不享受政策優惠；產權不明確，追求利潤的動機不強明確，追求利潤的動機不強) 缺乏與保險公司合作的經濟動機：缺乏與保險公司合作的經濟動機：供給方管理失效供給方管理失效(3) 醫療服務市場定價機制混亂醫療服務市場定價機制混亂 經濟來源：國家補貼、醫療服務收入、藥品銷售收入經濟來源：國家補貼、醫療服務收入、藥品銷售收入 “以藥養醫以藥養醫”；“虛高定價虛高定價”、“回扣促銷回扣促銷” 即使保險人增加費用分擔，也不能遏制賠付率增長即使保險人增加費用分擔，也不能遏制賠付率增長 需求方管理失效需求

26、方管理失效問題解決的可行性：問題解決的可行性：(1) 效益交叉點：最恰當的醫療服務效益交叉點：最恰當的醫療服務(2) 優勢互補：醫療體制改革、藥品流通體制改革促進競優勢互補：醫療體制改革、藥品流通體制改革促進競爭，與保險公司合作會帶來更多的患者爭，與保險公司合作會帶來更多的患者模式：模式：(1) 深層次：保險公司參股或出資投資醫療機構深層次：保險公司參股或出資投資醫療機構 醫院會積極控制風險，數據收集，附加值服務醫院會積極控制風險，數據收集，附加值服務(2) 淺層次：費用包干淺層次：費用包干 科學測算科學測算2005,4,8 中國人民健康保險股份有限公司中國人民健康保險股份有限公司健康管理：健

27、康管理： 健康服務，診療干預健康服務，診療干預與醫療機構的有效合作：與醫療機構的有效合作：從專業服務、技術利用和風險管從專業服務、技術利用和風險管理三個方面，根據醫療資源分布的不同、醫療機構理三個方面，根據醫療資源分布的不同、醫療機構 專業專業特長和管理特點，充分考慮客戶、醫院利益和公司的經營特長和管理特點，充分考慮客戶、醫院利益和公司的經營管理要求，與醫院進行多層次的合作。管理要求，與醫院進行多層次的合作。健康管理健康保障健康管理健康保障2005,3,28 醫師健康管理與健康保險專業委員會醫師健康管理與健康保險專業委員會中國式管理醫療中國式管理醫療(HMO-CHINA)第三節第三節 退休計劃退休計劃一一 退休計劃的主要類型退休計劃的主要類型 1，固定給付計劃，固定給付計劃 (defined benefit plan)給付方式給付方式數額數額保證保證(1) 投資風險的