1、危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 張明揚(yáng)張明揚(yáng)病病 例例n74/F74/F，“突發(fā)喘憋突發(fā)喘憋1 1天天”入院。入院。n既往：高血壓既往：高血壓4 4年，未規(guī)律服藥；慢性腎功能不全年，未規(guī)律服藥；慢性腎功能不全5 5年。年。n查體：身高查體：身高155cm155cm，體重，體重60kg60kg；端坐呼吸。貧血貌，血壓；端坐呼吸。貧血貌，血壓190/80mmHg190/80mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，HR 114HR 114次次/ /分，心律齊，腹脹，肝脾肋下未及，腸鳴音弱，分，心律齊，腹脹，肝脾肋下未及，腸鳴音弱，1-2

2、1-2次次/ /分，分，雙下肢可凹性水腫。雙下肢可凹性水腫。化化 驗(yàn)驗(yàn) 檢檢 查查n血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 7.42WBC 7.42109/L109/L，NE% 93%NE% 93%，Hb 50g/LHb 50g/L， PLT 100 PLT 100109/L109/L；n生化：生化：BUN 45.4mmol/LBUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/LCr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/LCa 1.96mmol/L， BNP 4650pg/ml BNP 4650pg/ml；n血?dú)夥治觯ㄎ次酰貉獨(dú)夥治觯ㄎ次?/p>

3、氧）：pH 7.189pH 7.189，PaCO2 16.4mmHgPaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/LBE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L Lac 1.4mmol/L；nCXRCXR：心影增大，雙肺紋理增粗。：心影增大，雙肺紋理增粗。思考問(wèn)題思考問(wèn)題n1、是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？、是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？n2、是否立即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？、是否立即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？n3、如果不能，什么條件下開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？、如果不能，什么條件下開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？入入ICUICU后治療后治療n1 1、CRRTCRRT，枸櫞酸抗凝；，枸櫞

4、酸抗凝；n2 2、NIVNIV氣管插管氣管插管+ +機(jī)械通氣；機(jī)械通氣；n3 3、留取病原學(xué)標(biāo)本，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素；、留取病原學(xué)標(biāo)本，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素；n4 4、降壓、擴(kuò)冠等綜合治療。、降壓、擴(kuò)冠等綜合治療。思思 考考 題題1 1天后天后HR 100HR 100次次/ /分，分，BP150/90mmHgBP150/90mmHg，腹脹，未排便；，腹脹，未排便；液體總平衡液體總平衡-3000ml-3000ml；血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜H 7.41PH 7.41，PaCOPaCO2 2 44mmHg 44mmHg， PaO PaO2 2 99mmHg 99mmHg，BE 2.8mmol/LBE 2.8

5、mmol/L， Lac 1.4mmol/L Lac 1.4mmol/L；生化：生化：BUN 12.7mmol/LBUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/LCr 391umol/L。n問(wèn)題：?jiǎn)栴}：n1 1、是否開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？、是否開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？n2 2、如果不能，還需什么條件？、如果不能，還需什么條件？n3 3、如果開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，選擇何種方式？、如果開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，選擇何種方式？主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容n危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的n危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)n危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要n營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑n營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)

6、營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)n并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理n各種常見(jiàn)病患者的營(yíng)養(yǎng)支持各種常見(jiàn)病患者的營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的n供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；織器官結(jié)構(gòu)與功能；n通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)；與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)；n合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛

7、在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持細(xì)胞正常代謝維持細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能支持組織器官功能 參與機(jī)體生理功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)促進(jìn)病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）（指南推薦）n開(kāi)始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估：體重減輕、入院前營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估：體重減輕、入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能；攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能；n對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的危重病

8、患者，應(yīng)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的危重病患者，應(yīng)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENEN）方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療）方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療 ；n對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN EN 而而非非 PN PN；n應(yīng)當(dāng)在入院后最初應(yīng)當(dāng)在入院后最初24 - 4824 - 48小時(shí)內(nèi)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小時(shí)內(nèi)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ，應(yīng)，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)在48 - 7248 - 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo) ；危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）（指南推薦）n營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定

9、的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開(kāi)始；正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開(kāi)始；n對(duì)于對(duì)于ICUICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)；響開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)；n血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停 EN EN 直至復(fù)蘇直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定完全和（或）病情穩(wěn)定 危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)

10、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）（指南推薦）n危重癥患者如無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，危重癥患者如無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，7 7天內(nèi)無(wú)法腸內(nèi)天內(nèi)無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)（ENEN）時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)）時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)7 7天后再給；天后再給；n如果存在營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)法如果存在營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)法ENEN的患者，復(fù)蘇的患者，復(fù)蘇后立即后立即PNPN；重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要n總能量需求總能量需求n營(yíng)養(yǎng)素的配比營(yíng)養(yǎng)素的配比n特殊營(yíng)養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰特殊營(yíng)養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）谷氨酰胺）n電解質(zhì)、微量元素電解質(zhì)、微量元素能量需求能量需求nHBHB公式（通常偏高公式（通常偏高10%10%）：）：A=A=年齡

11、（年齡（y y），），H=H=身高（身高（cmcm），），W=W=體重（體重（kgkg） BEE( BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE( BEE(女女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68An理想體重（理想體重（IBWIBW） 男性男性=50kg+2.3kg=50kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152）/2.54/2.54 女性女性=45.5kg+2.3kg=45.5kg+2.3kg（身高（身

12、高cm152cm152）/2.54/2.54n校正體重（校正體重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (實(shí)際體重實(shí)際體重IBW) (kg)IBW) (kg)；如；如IBWIBW高于高于/ /低于實(shí)際體重低于實(shí)際體重30%30%應(yīng)計(jì)算校正體重應(yīng)計(jì)算校正體重危重癥患者能量需求危重癥患者能量需求n應(yīng)激早期（應(yīng)激早期（0-1w0-1w）：）：202025 kcal/kg.d25 kcal/kg.dn應(yīng)激中期（應(yīng)激中期（2-3w2-3w）：）：252530 kcal/kg.d30 kcal/

13、kg.dn應(yīng)激后期（應(yīng)激后期（3-4w3-4w）：）：303035 kcal/kg.d35 kcal/kg.d 努力使第一周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的努力使第一周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的50-65%50-65%；如果；如果7-107-10天后單純天后單純ENEN不能滿(mǎn)足不能滿(mǎn)足100%100%能量需求，考慮啟動(dòng)能量需求，考慮啟動(dòng)PNPN；過(guò)早地啟動(dòng)過(guò)早地啟動(dòng)PNPN可能對(duì)患者不利可能對(duì)患者不利。營(yíng)養(yǎng)要素營(yíng)養(yǎng)要素n碳水化合物（碳水化合物（4kcal/g4kcal/g）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來(lái)源，提）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來(lái)源，提供總熱卡供總熱卡50%60%50%60%，腸內(nèi)途徑

14、供給產(chǎn)生能量為，腸內(nèi)途徑供給產(chǎn)生能量為4 kcal/g4 kcal/g，腸外途徑供，腸外途徑供給產(chǎn)生給產(chǎn)生3.4kcal/g3.4kcal/g熱量。熱量。n蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)（4kcal/g4kcal/g）：足夠的蛋白質(zhì)供給：）：足夠的蛋白質(zhì)供給：1.22.0 g/kg.d1.22.0 g/kg.d；危重癥；危重癥患者熱氮比患者熱氮比100150:1100150:1，對(duì)于重癥肺炎、膿毒癥患者可進(jìn)一步降至，對(duì)于重癥肺炎、膿毒癥患者可進(jìn)一步降至80130:180130:1。n脂肪（脂肪（9kcal/g9kcal/g）：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的）：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40405050；攝

15、入量可達(dá)攝入量可達(dá)1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。應(yīng)勻速緩慢輸注。 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用n鼻胃管鼻胃管n鼻空腸管鼻空腸管n經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)n經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）n術(shù)中胃術(shù)中胃/空腸造口空腸造

16、口n經(jīng)腸瘺口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn)有有無(wú)無(wú)鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（置管（PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間長(zhǎng)于6周周經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性n監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ENEN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部腹部X X線）；線）；n避免不適當(dāng)?shù)赝Ｖ贡苊獠?/p>

17、適當(dāng)?shù)赝Ｖ笶NEN；n制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計(jì)劃。制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計(jì)劃。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持n重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到最好達(dá)到30304545，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性；感染的可能性；n經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量通常需要每通常需要每4-64-6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，小時(shí)后抽吸一次腔殘留量， 如果如果100ml100ml200ml200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉，西沙

18、比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認(rèn)為常溫即可），有助于病人腸在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認(rèn)為常溫即可），有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受；內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受；加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；減少對(duì)胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。減少對(duì)胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)

19、口進(jìn)食嗎病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)無(wú)是是否否否否是是有有否否經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入能攝入80以上的營(yíng)養(yǎng)以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？消化吸收功能？預(yù)消化配方預(yù)消化配方腸道功能問(wèn)題？腸道功能問(wèn)題？膳食纖維配方膳食纖維配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的攝入？需要限制水的攝入？高熱卡配方高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是是否否否否選擇免疫調(diào)節(jié)制劑選擇免疫調(diào)節(jié)制劑n精氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺、-3-3脂肪酸、抗氧化劑（手術(shù)、外傷脂肪酸、抗氧化劑（手術(shù)、外傷、燒傷、腫瘤、機(jī)械通氣、燒傷、腫瘤、機(jī)械通氣、A

20、RDSARDS、ALIALI）；）；n腹瀉患者需要加纖維素、短肽；腹瀉患者需要加纖維素、短肽；n移植、腹部手術(shù)、嚴(yán)重外傷的患者加益生菌，一般移植、腹部手術(shù)、嚴(yán)重外傷的患者加益生菌，一般ICUICU患患者并沒(méi)有推薦使用；者并沒(méi)有推薦使用；n加用抗氧化的維生素和微量元素；加用抗氧化的維生素和微量元素；n推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)n胃潴留胃潴留nEN耐受性評(píng)估超聲耐受性評(píng)估超聲n胃竇收縮頻數(shù)（胃竇收縮頻數(shù)（ACF） -胃竇充盈后胃竇充盈后6分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)/3n胃竇收縮幅度（胃竇收縮幅度（ACA） -（S舒張舒張-S收縮收縮）/S舒張舒張n胃

21、竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù) -ACF*ACA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腹脹腹脹n病情加重（如休克、感染、心衰），加強(qiáng)原發(fā)病治療；病情加重（如休克、感染、心衰），加強(qiáng)原發(fā)病治療；n腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)等），對(duì)因治療；腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)等），對(duì)因治療；n電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充白蛋白；電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充白蛋白；n營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整；營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整；n大便是否通暢，予以通便藥物；大便是否通暢，予以通便藥物；n胃動(dòng)力不足，加用胃動(dòng)力藥，活動(dòng)、針灸、理療、中藥治療；胃動(dòng)力不足，加用胃動(dòng)力藥，

22、活動(dòng)、針灸、理療、中藥治療；n加用消化酶類(lèi)藥物，胰酶、胃蛋白酶等；加用消化酶類(lèi)藥物，胰酶、胃蛋白酶等；n補(bǔ)充谷氨酰胺加強(qiáng)腸粘膜營(yíng)養(yǎng)；補(bǔ)充谷氨酰胺加強(qiáng)腸粘膜營(yíng)養(yǎng)；n補(bǔ)充益生菌，維護(hù)腸道菌群平衡；補(bǔ)充益生菌，維護(hù)腸道菌群平衡；n腸腔積氣明顯時(shí)試用西甲硅油對(duì)癥治療，腸壁水腫時(shí)試用脫水利尿治療；腸腔積氣明顯時(shí)試用西甲硅油對(duì)癥治療，腸壁水腫時(shí)試用脫水利尿治療；n以上治療無(wú)效時(shí)，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予以胃腸減壓。以上治療無(wú)效時(shí)，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予以胃腸減壓。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉的處理腹瀉的處理腹瀉腹瀉是否藥物是否藥物是否抗生素相關(guān)是否抗生素相關(guān)全身感染全身感染速度、制劑不合適速度、制劑不合適氨茶堿、山

23、梨醇、胃復(fù)安、氨茶堿、山梨醇、胃復(fù)安、木糖醇、紅霉素、奎尼丁等木糖醇、紅霉素、奎尼丁等大便球桿菌、大便球桿菌、A A毒素、毒素、真菌真菌胸片、痰、血培養(yǎng)胸片、痰、血培養(yǎng)調(diào)整速度、制劑，使用止瀉調(diào)整速度、制劑，使用止瀉藥、益生菌藥、益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程能否正常進(jìn)能否正常進(jìn)食食24-4824-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始小時(shí)內(nèi)開(kāi)始ENEN試驗(yàn)性經(jīng)胃試驗(yàn)性經(jīng)胃ENEN7272小時(shí)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的小時(shí)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的80%80%增加到喂養(yǎng)增加到喂養(yǎng)目標(biāo)的目標(biāo)的100%100%ENEN的禁忌癥的禁忌癥GRV GRV 、嘔吐、腹瀉、腹脹、嘔吐、腹瀉、腹脹等等否否否否能能能能營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外

24、營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)n適應(yīng)癥適應(yīng)癥 胃腸道功能障礙的重癥病人；胃腸道功能障礙的重癥病人； 由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人； 存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。等。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡服飲食過(guò)渡!營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)n禁忌癥禁忌癥: : 存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)早期復(fù)蘇階段

25、、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán) 重水電解質(zhì)與酸堿失衡重水電解質(zhì)與酸堿失衡; ;嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病; ;急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥; ;嚴(yán)重高血糖尚未控制。嚴(yán)重高血糖尚未控制。腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素n葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50506060，應(yīng)，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整；根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整；n葡萄糖：脂肪比例保持在葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:5060:4050:50，聯(lián)，聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，是重癥合強(qiáng)

26、化胰島素治療控制血糖水平，是重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。 腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素n脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40405050；攝入量可達(dá)；攝入量可達(dá)1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注；注；n含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNAtotal nutrients admixture, TNA）應(yīng)）應(yīng)2424小小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，

27、輸注時(shí)間應(yīng)時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)1212小時(shí)；小時(shí)；n中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCTMCT/LCT）比長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（）比長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCTLCT）更適合為機(jī)）更適合為機(jī)體提供能量體提供能量。腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素n重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.2-1.5g/kgday1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday0.20-0.25g/kgday；熱氮比；熱氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN；n8.5%8.5%樂(lè)凡命樂(lè)凡命2

28、50ml250ml，21.25g21.25g氨基酸；氨基酸；11.4%11.4%樂(lè)凡命樂(lè)凡命250ml250ml，28.5g28.5g氨基酸氨基酸 。腸外營(yíng)養(yǎng)途徑腸外營(yíng)養(yǎng)途徑n經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑；徑；n營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑；的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑； n薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營(yíng)養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染腸外營(yíng)養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 （CRBICRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定

29、植的發(fā)生率明顯降低；和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低；營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理n代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥n技術(shù)性并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥n感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥n高血糖（高血糖（gluglu輸注速度應(yīng)輸注速度應(yīng)4mg/kg/min4mg/kg/min）n低血糖低血糖n脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂n電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂n淤膽和膽汁淤積性肝炎淤膽和膽汁淤積性肝炎n過(guò)度喂養(yǎng)過(guò)度喂養(yǎng)技術(shù)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥n靜脈炎靜脈炎n導(dǎo)管置入相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管置入相關(guān)并發(fā)癥n感染感染ENEN與與PNPN的比較研究的比

30、較研究nMoore Moore 等的研究結(jié)果：等的研究結(jié)果：ENEN能夠增加肝臟蛋白能夠增加肝臟蛋白, ,降低感染率降低感染率( 17% ( 17% 和和37 %)37 %)nLewis Lewis 等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率, ,縮短住院時(shí)間。縮短住院時(shí)間。nBozzetti Bozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間, ,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8 %40.8 %和和26.6 %26.6 %。n蔣朱明

31、等蔣朱明等120120例的研究結(jié)果例的研究結(jié)果ENEN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PNPNn我們?cè)诶夏旮共渴中g(shù)后患者的研究：我們?cè)诶夏旮共渴中g(shù)后患者的研究：ENEN優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省費(fèi)用和縮短住院時(shí)間費(fèi)用和縮短住院時(shí)間 蔣朱明，曹金鐸，蔡?hào)|聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費(fèi)用比較。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。蔣朱明，曹金鐸，蔡?hào)|聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費(fèi)用比較。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2002，

32、10（1）朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營(yíng)養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營(yíng)養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .B

33、MJ , 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持n應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。n應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳

34、水化合物的比例，過(guò)應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例，過(guò)多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高。高。n需要限制液體時(shí)（如需要限制液體時(shí)（如ARDSARDS患者）選用高能量密度患者）選用高能量密度配方。配方。n密切監(jiān)測(cè)血磷的水平。密切監(jiān)測(cè)血磷的水平。心功能不全患者營(yíng)養(yǎng)支持心功能不全患者營(yíng)養(yǎng)支持n首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；n一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或

35、停止腸外一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)，盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口攝食；營(yíng)養(yǎng)，盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口攝食；n心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。臟功能。 急性胰腺炎急性胰腺炎1 急性胰腺炎患者入院時(shí)應(yīng)該對(duì)疾病的嚴(yán)重性進(jìn)急性胰腺炎患者入院時(shí)應(yīng)該對(duì)疾病的嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估。（推薦級(jí)別：行評(píng)估。（推薦級(jí)別：E級(jí)）患有急性重癥胰腺級(jí)）患有急性重癥胰腺炎患者應(yīng)該放置鼻腔管。一旦液體容量復(fù)蘇完炎患者應(yīng)該放置鼻腔管。一旦液體容量復(fù)蘇完成，即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（推薦

36、級(jí)別：成，即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（推薦級(jí)別：C級(jí)）級(jí)）2 輕中度急性胰腺炎患者不需要營(yíng)養(yǎng)支持（除非輕中度急性胰腺炎患者不需要營(yíng)養(yǎng)支持（除非意外的并發(fā)癥發(fā)生或意外的并發(fā)癥發(fā)生或7天內(nèi)仍不能口服進(jìn)食）。天內(nèi)仍不能口服進(jìn)食）。（推薦級(jí)別：（推薦級(jí)別：C級(jí)）級(jí)）3 重癥急性胰腺炎患者可以通過(guò)胃或空腔途徑進(jìn)重癥急性胰腺炎患者可以通過(guò)胃或空腔途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（推薦級(jí)別：行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（推薦級(jí)別：C） 急性胰腺炎急性胰腺炎4 通過(guò)下列方法可提高急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)通過(guò)下列方法可提高急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：入院后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)將縮營(yíng)養(yǎng)的耐受性：入院后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)將縮短腸梗阻的時(shí)間（推薦級(jí)別：短腸梗阻的

37、時(shí)間（推薦級(jí)別：D）營(yíng)養(yǎng)注入的）營(yíng)養(yǎng)注入的水平放置在上消化道的最遠(yuǎn)側(cè)（推薦級(jí)別：水平放置在上消化道的最遠(yuǎn)側(cè)（推薦級(jí)別：C）。改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成分，從整蛋白到短肽；）。改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成分，從整蛋白到短肽；從長(zhǎng)鏈脂肪酸到中鏈甘油三脂或幾乎無(wú)脂肪組從長(zhǎng)鏈脂肪酸到中鏈甘油三脂或幾乎無(wú)脂肪組分（推薦級(jí)別：分（推薦級(jí)別：E）。從食團(tuán)輸送到連續(xù)輸注）。從食團(tuán)輸送到連續(xù)輸注的轉(zhuǎn)換（推薦級(jí)別：的轉(zhuǎn)換（推薦級(jí)別：C）5 對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，當(dāng)空腸營(yíng)養(yǎng)不能進(jìn)對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，當(dāng)空腸營(yíng)養(yǎng)不能進(jìn)行時(shí)，應(yīng)考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)。（推薦級(jí)別：行時(shí)，應(yīng)考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)。（推薦級(jí)別：C）腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入院后）腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入院后5天開(kāi)始。天開(kāi)始。 （推薦級(jí)別（推薦級(jí)別：E）肝衰竭肝衰竭1 傳統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)應(yīng)用于肝硬化和肝衰竭患者時(shí)應(yīng)慎傳統(tǒng)評(píng)估指標(biāo)應(yīng)用于肝硬化和肝衰竭患者時(shí)應(yīng)慎重，由于腹水、血管內(nèi)容量衰竭、水腫、門(mén)脈高重，由于腹水