1、l結核病是由結核桿菌引起的一種慢性傳染病，各臟器均可受累，以肺結核最常見。l 感染人數：二十億人受感染l 患病人數：2000萬l 死亡人數：300萬/年l 新發病人：800萬我國疫情：我國疫情：l1.高感染率l2.高肺結核患病率3.死亡人數多 4.地區患病率差異大l1882年Koch發現屬分枝桿菌，。結核菌分四型：人型、牛型、鳥型及鼠型。前兩型為人結核的主要病原菌。(標準菌株H37Rv)。l1.多形性l2.抗酸性l3.生長緩慢l4.抵抗力強l5.菌體結構復雜一、結核菌：一、結核菌：l 呼吸道傳播：帶菌者 飛沫 健康人 吸入。 塵埃l 消化道進入：牛結核菌(牛奶)，(少見)。l 皮膚、泌尿生殖道

2、傳播(極少見)。(一)免疫力：l 自然免疫：非特異性l 獲得免疫：接種卡介苗、結核菌感染后 特異性的，結核免疫屬細胞免疫。l感染結核菌后4-8周，機體對結核菌及代謝產物所發生敏感反應。結素試驗陽性。未種卡介苗或未感染者，結素試驗陰性。l具有變態反應者，再遇結核菌，致敏T細胞淋巴細胞釋放各種因子，病灶出現炎癥，壞死等全身癥狀(常見I型)。l有利面：對結核菌產生特異免疫力。l不利面：反應過強、組織損傷(滲、壞、洞) 綜上述：入侵結核菌數量、毒力、人體免疫力、變態反應的高低，決定感染后結菌的發生、發展與轉歸。一、基本病理改變一、基本病理改變l滲出：病灶處充血水腫、細胞浸潤l以增殖為主：細胞吞噬、消化

3、結核菌，形成結核結節。l以變質為主：組織呈干酷樣壞死。 上述三種病理改變存在同一病灶中，但以一種為主。 變質 部分吸收結核菌 滲出 干酪壞死 液性空洞 支氣管播散 增殖 纖維化 鈣化 重新活動 吸收、消散 其它肺結核感染 肺 肺門L、N結核 全身播散 隱性菌血癥 全身粟粒性肺結核 胸膜結核 消化道 腸 腸系膜L、N、腹膜 綜上述：肺結核演變過程主要是人體與結核菌相互斗爭后果的反映，當人體抵抗力強，合理治療，病變愈合，反之則惡化。 肺結核多數起病緩慢，病程長，癥狀可輕，可重，有的體檢發現(不典型表現)。一、癥狀：一、癥狀：l全身表現：乏力、潮熱、盜汗、胃鈉差、發熱、月經不調。l呼吸道：咳、痰少、

4、咯血、胸痛、呼吸困難。v 早期無明顯體征，病變部位廣泛時體早期無明顯體征，病變部位廣泛時體征明顯（胸骨上下、肩胛間區、咳嗽后征明顯（胸骨上下、肩胛間區、咳嗽后濕羅音）濕羅音）。l 視視：呼吸運動減弱；：呼吸運動減弱；l 觸觸：語顫增強；：語顫增強；l 叩叩：濁音；：濁音；l 聽聽：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼 l 吸音及濕性羅音。吸音及濕性羅音。 一、病史和癥狀體征一、病史和癥狀體征 (1)癥狀體征情況 （2）診斷治療過程 （3）肺結核接觸史 二、二、X線檢查：線檢查：透視、CT。 該項檢查是早期發現肺結核的重要手段，同時對治療及其預后判斷也有幫助。 病菌檢查：病菌檢查：

5、確診肺結核的主要依據；抗結核治療的主要指標。 痰涂(集或厚涂片)：痰培養、兒童胃液檢查。 (一)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測1gG抗PPD抗體。 (二)聚合酶鏈反應(Polymerasechain Reaction PCR)擴增DNA。PCR技術快速、高敏感、高特異、操作方便，特別適于難以培養和生長緩慢的病員微生物的診斷。 (三)血象：大多數正常。II型肺結核可出現Hb、WBC、P值的減少。 (四)血沉 ESR五、纖支鏡、經皮肺穿五、纖支鏡、經皮肺穿l結核培養液中提取結核蛋白1:2000(5u0.05) OT試驗(+)表示結核菌感染。結素純化蛋白PPD+或+示活動性肺結核。l試項檢查對嬰幼

6、兒結核診斷有意義。l結核感染早期4-8W；l嚴重結核患者及危重病者；l使用各種免疫抑制劑者；l淋 巴 細 胞 免 疫 缺 陷 病 ( 腫 瘤 、 結 節病)AIDSl營養不良及老年患者。l1.原發型肺結核：含原發綜合癥及胸內淋巴結結核。多見兒童； 部位：上葉下部、下葉上部、肺門LN腫大 轉歸：吸收、鈣化；干酪肺炎、血播l2.血行播散型肺結核： 來源：原發(兒)；繼發(成人) 特點：雙肺彌漫結節影呈三均勻(急性) (結節大小、密度、分布) 亞急性特點：上中為主，結節大小不等、融合密 度不均。l3.繼發性肺結核l(1)浸潤型肺結核：來源：繼發性肺結核 (內源) 部位：上中為主(中葉尖后段、下葉背段

7、)病變 不對稱，密度不均勻。l(2)空洞型肺結核： 胸廓塌陷，氣管偏移，肺膈肌上移， 縱膈移位等。l(3）結核球l（4）干酪樣肺炎l（5）纖維空洞性肺結核l4.結核性胸膜炎： 肋隔角消失,可見弧形液面，縱膈移位。l5.其他肺外結核l6.菌陰肺結核l類型：(78年全國結核病防治會定)lI型：原發型肺結核lII 型：血行播散型肺結核(急、亞、慢)lIII型：浸潤型肺結核lIV型：慢性纖維空洞型肺結核lV 型：結核型胸膜炎一、診斷：一、診斷：l重要依據：痰菌檢查l其次是：X-Ray 綜合指標l診斷程序包括：類型、病變部位(空洞)、痰菌及活動與轉舊。 右(上中下)l范圍及空洞部位： ，一側無病變則 左

8、(上中下) 用(-)表示，有空洞在相應肺野處以“0”表示。l痰菌檢查：深、集、培 陽性(+) 陰性(-)表示。l活動性及轉舊：進展期：新發現活動病變，病變惡化、菌陽。好轉期：病變吸收好轉，空洞縮小關閉，菌量減少或轉陰。穩定期：病變無活動，空洞關閉，菌(-)達6個月以上，若空洞存在，菌(-)達一年以上。l肺炎；l支氣管擴張癥；l肺膿腫：l肺Ca：l血行播散型肺結核與肺泡癌、矽肺及發熱性疾病如：敗血癥、傷寒等鑒別。lIV型肺結核可并肺氣腫，自發性氣胸、肺心病，肺不張。lV型結核：結核性膿胸，繼發性支擴。一、抗結核治療： (一)目的：l消滅傳染源：l治愈病變，l防止復發。(二)原則：早期、聯合、適量

9、、規律、全程。l早期：更好發揮藥物殺菌、抑菌作用，利于病灶吸收l聯合：防止或減少耐藥菌產生，藥物協同作用。l適量：發揮最大動力，產生最小副作用。l規律：治療成功關鍵。l全程：減少復發。 堅持上述治療：痰菌陰轉率可達95%以上，5年內復發率鏈霉素利福平乙胺丁醇抗結核藥物對B菌群作用強弱依次為：吡嗪酰胺利福平異煙肼對C菌群依次為：利福平異煙肼l2.耐藥性l3.間歇化學治療l4.頓服（五）常用抗結核病藥物1.異煙肼（isoniazid，INH，H）l是早期殺菌最強者。INH對巨噬細胞內外的結核分枝桿菌均等具有殺菌作用。l腦脊液中藥物濃度很高。l成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日510mg/kg

10、,最大劑量不超過300mgl偶可發生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，如發生周圍神經炎可服用維生素B62.利福平（rifampicin，RFP，R）l最低抑菌濃度為0.060.25ug/ml，對巨噬細胞內外的結核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對C菌群有獨特的殺滅菌作用。INH與RFP聯用可顯著縮短療程。l利福平及其代謝物為桔紅色。l成人劑量為每日810mg/kg，體重在50kg及一下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服；兒童每日1020mg/kg。間歇用藥為600900mg，每周23次。3.吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）l吡嗪酰胺具有獨特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬

11、細胞內酸性環境中的B菌群l成人用藥為1.5g/d，每周3次用藥為1.5g2.0g/d，兒童每日為3040mg/kgl常見的不良反應為高尿酸血癥、肝損傷、食欲不振、關節痛和惡心4.乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）l成人劑量0.751.0g/d，每周3次用藥為1.01.25g/dl不良反應為視神經炎5.鏈霉素（streptomycin，SM，S）l對巨噬細胞外堿環境中的結核分枝桿菌有殺菌作用。l肌肉注射，每日量為0.75g，每周5次；間歇用藥每次為0.751.0g，每周23次。l不良反應主要為耳毒性、前庭功能損傷和腎毒性等l兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用(三)治療

12、對象： l菌陽或獲病理證據的必治。lX線示活動病灶。(四)化療方法：l兩階段療法：強化階段：12月，每日用藥。鞏固階段：續至全程，每日或間隙用藥。l標準療法：11.5(過去) l間隙療法：強化階段：13月，每日用藥鞏固階段：續至全程，間隙給藥13次/周，劑量加大。優點：療效一樣好，減少了人力、物力、財力、但必面全監下。l短程療法69月優點同上，但強化階段有兩種以上殺菌藥，初次治療。(五)化療方案選擇：l殺菌藥物與結核菌的代謝狀態：(1)病灶中的結核菌,根據生長速度不同分四群。 結菌生長速度 慢 快B細胞內菌(酸) Z A不斷繁殖 D休眠菌 H、R、S C偶然繁殖 R (2)結核菌有延緩生長期(

13、此為間隙用藥的理論依據)。 6-24hr 菌死 一定濃度的藥物放入結菌 生長延緩ING69天、SM810天、RFP23天、EMB45天。 (3)耐藥性：機理：不清楊。原發耐藥：從未用過這些藥物，但分離出耐藥這些藥物的細菌。繼發耐藥：化療后逐漸產生耐藥菌，多與不規則用藥和不合理用藥有關。交叉耐藥：單向耐藥：結核菌耐KM，同時耐SM， 結核菌耐SM，而對KM敏感。雙向耐藥：耐Rp也耐Rd 耐Rd也耐Rpl方案：全國結核病化療方案選擇： (一)初治菌陽者：2S(E)RZH/4HR2S(E)HRZ/4H2R22HSP(E)/10HE(P) (二)初治菌陰者：2HRSZ/2H2R22HRZ/2HR1SH

14、/11HP(E)(三)復治者： 全程治療，痰菌 (+)，延長2月12S(E)HRZ/4H4初治不規律面(+)復治者22SHRZE/6HRE 初治不規律，失敗者 全程隔日用藥3慢性排菌者：根據疾病培養藥效選藥。 原則：選擇兩種或兩種以上過去未用過或用得很少敏感藥。1NH初、復治均選。 二、對癥治療：二、對癥治療：(一)一般處理：止痰去痰、抗炎、抽胸水 (明確性質、減壓)(二)咯血處理：l絕對休息l適當鎮靜l止血等 (1)垂體后葉素：縮肺小A，促plt凝集，血栓止血510u+GS20ml靜推510u+GS500ml靜滴 注：Bp，孕婦、冠心病禁用 (2)催產素：用法同上 (3)立止血：1u靜滴，肌

15、注，12次/日 (4)安絡血：10mg Tid或10mg m q812h (5)云南白藥：0.5 tid (6)消心痛 4大咯血并發癥處理： (1)失血性休克：補充血容量、輸血。 (2)窒息搶救：暢通呼吸道(休位引流，導管吸出，必要時氣管切開)。 二、糖皮質激素在結核病的應用二、糖皮質激素在結核病的應用 三、手術治療：三、手術治療： 外科手術治療主要的適應癥是經合理化療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酷灶、結核性膿胸、支氣管胸膜痿和大咯血保守治療無效者。 1適應癥： (1)病變局限一側(空洞、結球、反復大咯血、經內科治療無效者)。 (2)活動性肺結核伴支氣管胸膜瘺。 2禁忌癥： (1)支氣管粘膜活動性結核病變，而又不在切除范圍內。 (2)對側肺內病變不穩定。 (3)全身情況差，或重要臟器功能不全。 四、中醫中藥治療：四、中醫中藥治療： 一、防癆措施：一、