1、藥物的選擇胺碘酮 胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發作 胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率 靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。藥物的選擇胺碘酮應用適應癥 主要是用于反復發作的持續室速/室顫。 胺碘酮終止持續室速發作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好 主要療效體現在增強電復律的效果和預防發作上 電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次靜注） 口服明確有效但因維持量過小而復發者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷 藥物的選擇胺碘酮應用適應癥 胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發性室速一般也不宜首選

2、胺碘酮。 不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的用法 靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法 靜脈負荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復1.53mg/kg 靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據病情減量。具體要根據病情決定 靜脈維持最好不超過45天。但少數頑固室速病例可能需要更長的時間 在治療過程中出現已控制的室速又復發的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量 文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較

3、合適的劑量 我們在臨床實踐中已經突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg 此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用 只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。 藥物的選擇胺碘酮關于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因 應確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效。 考慮聯合用藥， 聯合使用利多卡因，美西律等。 與-阻滯劑聯合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯合應用，取得一定療效藥物的選擇胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關系 胺碘酮的藥代動力學特點，其口服制劑需相當長的時

4、間才能達到穩態濃度。 文獻建議在靜脈胺碘酮用至45天時開始口服，采用較大的口服負荷量。但可能要延長靜脈用藥時間，或者在口服和靜脈間產生一個空隙，造成室速復發。 目前沒有公認的靜脈與口服交接的方法，沒有有關的臨床試驗資料 我們觀察了同時靜脈和口服的方法，在靜脈應用看到療效苗頭時立即口服，可以采取常規口服負荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產生明顯的副作用。 藥物的選擇胺碘酮靜脈應用胺碘酮的注意事項 不同病人用量、反應均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異 靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時間內使用不會造成QT延長，竇緩等現象 靜脈用藥時間過長，也會出現口服給藥的效應，

5、出現這些效應的時間不同病人相差很多藥物的選擇胺碘酮靜脈應用胺碘酮的注意事項 要在嚴密的臨床和心電圖監護下應用 劑量要準確，盡量用輸液泵 胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內快速靜滴 每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數藥物的選擇胺碘酮心律失常復發后的再負荷 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復發 因為胺碘酮藥代動力學的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應

6、該進行再負荷 室速的復發一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小 根據我們的經驗，大約是起始負荷量的60%，但不能事先根據起始負荷量計算，還應根據情況因人而異 再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量惡性心律失常長期治療的經驗有器質性心臟病的室性早博 基礎心臟病的治療是首要的任務 注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經和兒茶酚胺系統的過度興奮，腎素-血管緊張素系統的激活，電解質紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效 一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物 有器質性心臟病的非

7、持續性室速 發生于器質性心臟病患者的非持續室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一 有器質性心臟病的非持續性室速電生理檢查進行誘發試驗 可以誘發持續室速： 安裝ICD（MADIT適應癥） 無條件安裝者按持續性室速進行藥物治療 未誘發持續室速： 藥物治療有器質性心臟病的非持續性室速藥物治療： 治療器質性心臟病 糾正如心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因 應用-阻滯劑有助于改善癥狀和預后 對于上述治療措施效果不佳且室速發作頻繁，癥狀明顯者可以按持續性室速用抗心律失常藥，預防或減少發作 ICD在一級預防中的應用（摘自2002

8、年ACC/AHA/NASPE指南） 冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘發持續VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據級別A) 心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術后3個月左室射血分數小于等于30% (IIa，證據級別 B) 推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫療原因不能行電生理檢查 (IIb.證據級別 C) 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊?，如QT延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據級別B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在電生理試驗中誘發出持續室顫或室速（IIb，證據級別B)ICD在一級預防中的應用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指

9、南） 存在心功能不全，電生理試驗誘發室性心律失常的反復暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據級別C) 不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (IIb，證據級別C) 晚期器質性心臟病 的暈厥患者，創傷或無創檢查不能確定原因 (IIb，證據級別C)ICD在二級預防中的應用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） 非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據級別A) 與器質性心臟病有關的自發持續性室速 (I.證據級別B) 暈厥原因不明，電生理試驗誘發與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不

10、可耐受或不優先考慮 (I.證據級別B) 無器質性心臟病的自發持續室速，不服從其他治療 (I.證據級別C)抗心律失常藥物在維持治療中的地位 類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應癥不應使用。 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用。 c類藥我國現常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬c類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。其他藥物在維持治療中的地位-阻滯劑的應用日益增多 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心

11、衰病人的總死亡率，提倡使用。 在已使用胺碘酮的病人，聯合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者。 不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優越性。其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的類藥物 索他洛爾可以用于惡性心律失常。 副作用與劑量有關，隨劑量增加扭轉性室速的發生率上升。電解質紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當QTc0.55秒時應考慮減量或暫時停藥 Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進一步臨床觀察口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經驗 口服維持的劑量 大劑量維持（0.4

12、/日）是不可取的。劑量太小不能達到預防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對此類病人并不合適 應在不出現副作用的前提下，采用能夠有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大 要根據病人的情況，因人而異 在臨床實踐中，每日0.2或0.3的維持劑量有時是需要的。我們有相當數量的病人一直用0.3/日維持，仍然很安全口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經驗注意隨訪 最好每月隨訪一次 隨訪中除常規檢查外，應定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時行24小時動態心電圖，了解有關心律的各種信息 為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有

13、無爆裂音，以便及早發現，及早檢查和治療口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經驗 關于用藥后QT間期的改變 口服用藥后心電圖會出現QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現象，這是藥物效應的表現 雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規定用藥后某個QTc間期停藥的觀點是沒有根據的 只有在發生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協同時，才有產生扭轉性室速的可能口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應用經驗關于甲狀腺功能的改變 胺碘酮分子結構內含有碘，可能出現甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化并不說明已經出現了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥 甲狀腺功能化驗輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察 明顯的化驗改變伴有癥狀，只有停藥 惡性心律失常