1、降鈣素原降鈣素原( PCT) 的臨床意義的臨床意義一、PCT概述n降鈣素原(procalcitonin, PCT) 是無(wú)激素活性的降鈣素( calcitonin, CT) 的前肽物質(zhì)n由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白、分子質(zhì)量為13000。n半衰期為2530h,在體內(nèi)、外穩(wěn)定性很好。n血清PCT的升高與細(xì)菌感染密切相關(guān),在全身系統(tǒng)性嚴(yán)重感染中PCT早期即可升高,經(jīng)抗生素治療使感染控制后血中PCT會(huì)下降n在病毒感染及局部細(xì)菌感染而無(wú)全身表現(xiàn)的患者PCT僅輕度升高nPCT已被用作全身嚴(yán)重感染或敗血癥時(shí)的一個(gè)重要的觀察指標(biāo)。n不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響。不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響。n正常情況下n病理情況

2、下n滅活：特定的蛋白酶降解。經(jīng)腎排出很少，腎衰患者血漿PCT并無(wú)明顯升高二、降鈣素原的生成n甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌，n不進(jìn)入周?chē)h(huán)血,n在體內(nèi)很穩(wěn)定,n不會(huì)降解為降鈣素。n在健康人的血液中,PCT的濃度為0.1ng/mln異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、腎臟、肌肉、脂肪等n進(jìn)入周?chē)h(huán)血,n在體內(nèi)很穩(wěn)定,n降解為降鈣素n正刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）本文中 ng/ml=g/L三、PCT的體內(nèi)過(guò)程n局部/系統(tǒng)性細(xì)菌感染/組織創(chuàng)傷可誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生，病毒感染、自身免疫性疾病則否。n健康志愿者靜脈注射小劑量LPS后n2h

3、血漿中可檢測(cè)到PCT , n68h PCT含量快速升高, n1248h 達(dá)到并維持峰值, n23 d 后恢復(fù)正常Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的快速、高特異性的增長(zhǎng)增長(zhǎng)在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)的增長(zhǎng)快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約25-30 小時(shí)小時(shí) ，可以快速反映治療效，可以快速反映治療效果果PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性Mller

4、et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性四，PCT的功能nPCT是炎癥標(biāo)志物之一n可能是一種次級(jí)炎癥因子,不直接啟動(dòng)膿毒反應(yīng), 但可放大并加重膿毒血癥病理過(guò)程n可能是一個(gè)內(nèi)源性非類(lèi)固醇抗炎物質(zhì),可以抑制炎癥介質(zhì)的合成, 參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的調(diào)控n可以抑制環(huán)氧化酶的活性, 從而使人淋巴細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2 和血栓素B2 的功能受抑, 提示在體內(nèi)PCT可調(diào)節(jié)二十烷類(lèi)的代謝, 其作用與阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥相似n可加速膿毒癥實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡，無(wú)膿毒癥者則否五、引起PCT值

5、上升的因素全身性細(xì)菌感染嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷嚴(yán)重休克、SIRS 和MODS升高明顯真菌、寄生蟲(chóng)、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過(guò)敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染輕度升高六、PCT的參考值 參考值（ng/ml） 說(shuō)明PCT0.05正常人（基本沒(méi)有細(xì)菌感染）0.05PCT 0.5輕度局部細(xì)菌感染/細(xì)菌感染早期0.5PCT2很大可能為全身細(xì)菌感染，或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染。但應(yīng)排除出生48h以?xún)?nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)。2PCT10全身感染PCT10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長(zhǎng)期血液透析患者血漿

6、PCT值可達(dá)1.5ng/ml新生兒PCT的參考值nPCT 水平在新生兒期不受母體水平的影響，僅與新生兒自身細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，n新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高生理性增高。出生12h以?xún)?nèi)2g/L,生后2435h達(dá)峰值（可高達(dá)20g/L）而后下降，出生72h降至成年人水平n新生兒PCT推薦值 出生時(shí)0.55g/L1224h4.7g/L3648h1.7g/L出生72h0.05g/L早產(chǎn)兒PCT的特點(diǎn)n早產(chǎn)兒血清PCT于生后28 h達(dá)到高峰，其峰值較足月兒低，于生后7296 h降至正常水平n早產(chǎn)兒非感染組與足月兒非感染組PCT水平比較無(wú)顯著性差異-早產(chǎn)兒可參考足月早產(chǎn)兒可參考足月兒正常值，兒正

7、常值，n早產(chǎn)兒感染組與早產(chǎn)兒非感染組PCT水平比較無(wú)顯著性差異-PCT對(duì)早產(chǎn)兒感染的預(yù)測(cè)意義偏小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、CRP等綜合判斷新生兒期PCT與CRP的聯(lián)合使用Y1和Y2為判別函數(shù)的判別值 Y1Y2-無(wú)全身感染Y2Y1-全身感染PCT的單位g/L ，CRP的單位mg/L，日齡為h 判別正確率為90 天津市兒童醫(yī)院 王丹.七、PCT的臨床意義1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后nPCT2 ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克升級(jí)為敗血性休克 n膿毒癥：膿毒癥：PCT濃度升高時(shí)預(yù)后不良濃度升高時(shí)預(yù)后不良nMODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良濃度持續(xù)升高提示預(yù)后

8、不良n感染：抗感染治療有效，感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)幾天內(nèi)恢復(fù)正常正常(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001隨著患者對(duì)抗生素治療隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了的響應(yīng)，引起了PCTPCT血血中濃度水平的典型變化中濃度水平的典型變化過(guò)程過(guò)程2，細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。局部細(xì)菌感染組PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性細(xì)菌感染組通常在0.5ng/mL以上，敗血癥組71

9、.43%的患兒 2 ng/mL）3.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染n全身性細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別：后者0.5ng/ml4.鑒別全身性細(xì)菌感染與腫瘤、結(jié)締組織病的n腫瘤、結(jié)締組織病的PCT通常在0.5ng/mL以下病因降鈣素原臨界點(diǎn) (ng/mL)評(píng)論評(píng)論參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)侵襲性侵襲性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性?xún)H為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團(tuán)軍團(tuán)菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核肺結(jié)核2 (

10、平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原體體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2007念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相關(guān)關(guān)的的膿毒癥在大多數(shù)膿毒癥在大多數(shù)情況下，情況下，PCTPCT始終在始終在0.05-20.05-2之間之間起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 會(huì)延遲會(huì)延遲上升上升 大多數(shù)情況下大多數(shù)情況下,PCT,PCT濃度前期濃度前期在在0.05-20.05-2間起伏，然后會(huì)有非常間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十明顯的升高，濃度甚至

11、可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律6.對(duì)嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，對(duì)嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱Febrile,bacterial infectionFebrile, viral infectionFebrile, no infectionAfebrile, no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity: 96.5%Specificity: 97%Hatzistilianou M. et al., , Cl

12、in Invest Med Vol 30, no 2, April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）腹膜炎患

13、者，差的預(yù)后效果腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）參考值（參考值（ng/ml）細(xì)菌感染細(xì)菌感染使用抗生素使用抗生素0.05正常人強(qiáng)烈禁止，復(fù)查PCT10 g/l，那么當(dāng)PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；n-如果PCT持續(xù)較高水平，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿癥，ARDS）n-門(mén)診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間 -0.25-0.5 g/l: 3天 -0.5 - 1.0 g/l:5天 -1.0 g/l:7天10.判斷抗生素的療效n使用抗生素3天，復(fù)查PCTnPCT值下降：抗生素有

14、效11.區(qū)別疾病是細(xì)菌感染與否n下呼吸道感染的性質(zhì)nARDS：感染性和非感染性n胰腺炎：感染性壞死和無(wú)菌性壞死n血液腫瘤科接受化療或骨髓移植、中性粒細(xì)胞減少的患者，有無(wú)細(xì)菌感染n鑒別診斷慢性自身免疫性疾病的急性惡化與風(fēng)濕性疾病伴系統(tǒng)性細(xì)菌感染n12.PCT是是型糖尿病的一個(gè)型糖尿病的一個(gè)特異性的標(biāo)志物特異性的標(biāo)志物nMehment Ali Soylemez等對(duì)18例2-DM患者與正常無(wú)糖尿病人的血清PCT 水平研究n證實(shí)二者具有顯著性差異( P 0.02),2-DM患者血清PCT水平升高。13.判斷急性心肌梗塞有無(wú)并發(fā)癥n無(wú)并發(fā)癥者PCT濃度水平正常n當(dāng)合并肺水腫和心源性休克時(shí)血漿PCT水平稍微增高，在心臟停搏或伴細(xì)菌感染后顯著增高非特非特異性異性PCT誘因誘因-可能的可能的假陽(yáng)性結(jié)果假陽(yáng)性結(jié)果包括包括: 手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天 出生出生48小時(shí)小時(shí)以?xún)?nèi)的以?xún)?nèi)的新生兒新生兒 免疫免疫刺激藥物刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻?血液透析血液透析 中暑中暑 細(xì)菌感染后細(xì)菌感染后快速升高快速升高細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異性度和特異性感染的嚴(yán)重程度感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治療效果