1、肺結核影像學診斷肺結核是最常見的胸部疾病之一。近年來肺結核的發病率明顯提高。免疫損害患者的增多是結核病發病率增高的重要原因。肺結核的影像檢查方法有常規X線胸片、CT、HRCT等。本文著重介紹肺結核的影像表現及病理基礎。一、肺結核的基本病理表現認識肺結核的病理表現是理解其影像的基礎。肺結核的主要病理改變為滲出性改變、增殖性改變和干酷性壞死。此三種病變，尤其是前兩種，常同時存在。滲岀性病變為肺泡內的結核性炎性滲岀，經治療后可殘存不同程度的纖維瘢痕組織，增殖性病變是結核肉芽腫，即結核結節。干酪性壞死為特異性壞死性病灶。對于免疫功能尤其T細胞免疫未形成者，吸入肺內的結核菌經淋巴管達胸膜及肺門淋巴結，引

2、起胸腔積液及肺門淋巴結腫大。未被肺門淋巴結阻留的結核菌可發生血行播散。結核菌的初次感染引起了機體T細胞的免疫狀態，再次的結核感染引起的病變為繼發性結核感染。繼發性結核感染可由再次進人體內的結核菌引起，或來自支氣管內的初次感染的病灶。含有結核菌的分泌物經由支氣管播散，形成局灶性的滲岀性成增殖性病灶。病變內的干酪性壞死灶液化后經由支氣管排岀則形成空洞肺結核經治療可痊愈。病變可殘留纖維化，繼而形成痰痕。嚴重的瘢痕組織引起支氣管牽拉性擴張及病灶周圍肺氣腫。對于空洞性病變。可因支氣管閉塞，空洞內充滿干酪性物質而形成包裹性的干酪灶。若空洞仍殘存，洞壁的肉芽組織消失，形成薄壁空洞，稱為開放性治愈。若空洞消失

3、及纖維化，稱為瘢痕性愈合。二、肺結核的X線診斷1、原發性肺結核：在肺結核發病率較高的地區或年代，原發性肺結核幾乎均見于嬰、幼兒。近年來成人原發性肺結核患者有所增加。肺結核初發感染的X線表現為胸腔積液，多組淋巴結腫大，原發性肺結核的診斷標準為：PPD實驗較為陽性，既往無結核病史，淋巴結腫大、胸水、以往的X線表現正常。可為合并多臟器病變的粟粒性肺結核。2、成人繼發性肺結核：有慢性支氣管感染及結核中毒癥狀，在此基礎上具有特征性的X線表現容易確定診斷。其典型的X線表現為：病變位于肺結核的好發部位，即為上葉尖后段及下葉背段，陰影形態為斑片、浸潤、結節及融合影像，病變可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺結核

4、的臨床確診方法為痰培養及涂片檢查。三、肺結核的CT診斷1、胸內淋巴結核無論是原發性肺結核或繼發性肺結核均可有淋巴結腫大，結核病變多發生于4R、4L、7、11R、11L等區淋巴結。病變淋巴結一般小于2cm，但可融合成較大的結節，活動性的淋巴結核病變中央部可有十酪性壞夕匕，CT增強掃描十酪性壞夕匕部位不強化，僅有邊緣強化。陳舊性或愈合的淋巴結結核病變可見鈣化，其形態為斑片或全部鈣化。2、血行播散型肺結核此型肺結核為大量結核菌在短期內進入血內所致，基本病理形態為位于肺間質內的結核結節。主要的HRCT表現為:(1)肺內彌漫分布的粟粒狀結節影像：結節的大小基本一致，多數為1-3mm，少數結可達5mm，約

5、占所有結節的5%10%。有的結節可增長較大，或融合。結節具有間質性結節邊緣清楚的特點。在肺內結節呈彌漫分布，可位于小葉中心、支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下。(2)毛玻璃密度：此為血行播散型肺結核的較常見的HRCT表現。形態為斑片狀，其內可見血管影象。病變分布不均勻。支氣管活檢為鏡下多發干酪結節，其內有少量抗酸桿菌。也有的作者認為毛玻璃密度由多種因素所致，如多發的小的肉芽腫所致，肺的間隔間質增厚，肺泡腔的細胞浸潤和水腫等。在一組25例血行播散型結核病例中有毛玻璃密度23例。血行播散型肺結核的嚴重合并癥為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和彌漫性血管內凝血。由于粟粒結節影像與肺實變重疊，X線平片診斷困

6、難。HRCT顯示岀較為廣泛的毛玻璃密度影。病理上為水腫、肺泡壁增厚，肺泡上皮細胞增生、微血栓及肺透明膜形成。(3)本病還可合并小葉間隔增厚和小葉內間質增厚。3、支氣管播散性肺結核：此種病變的主要改變為肺內空洞及多發結節病灶。結核病灶從空洞沿支氣管播散。主要CT表現為：(1)病變分布：結核病灶沿支氣管分支分布，支氣管內的含有結核菌的分泌物在病變支氣管分|布范圍內形成病灶。病變分布不均，在支氣管分支周圍較多。或局限于病變支氣管所分布的肺葉或肺段的某一個區域內。(2)小葉中心的結節及分支狀影：病灶為結節狀、短條狀及分支狀，2-4mm大小，與支氣管分支相連，形似樹枝發芽，稱為樹芽(tree-in-bu

7、d)”征。Im等指岀，在組織學上樹枝狀影像為細支氣管內充盈干酪性物質，所謂樹芽”影像為干酪性物質在呼吸性細支氣管及肺泡導管內潴留所致。因其為細支氣管及分支的病變，主要位于小葉中心，故此影像距胸膜及小葉間隔有一定間距。(3) 小葉及細葉影像：小葉實變表現為1-2cm的斑片狀影。細葉病變為5-8mm的結節狀影。病變進展可形成較大的小葉融合影及空洞。病變分布范圍也明顯廣泛。(4) 其他改變：支氣管壁增厚，小葉間隔增厚。(5)治療后改變：經抗癆治療后，首先小葉內的影像變淡，增厚的小葉間隔消失。空洞變小，洞壁變薄。繼之小葉中心結節變小。支氣管增厚減輕，可發生支氣管狹窄及末梢支氣管擴張。空洞逐漸變小及纖維

8、化，最后瘢痕形成。4、氣管支氣管結核約10%-20%的活動性肺結核伴有氣管支氣管結核。本病主要的CT表現為：(1)支氣管狹窄：發生率高達90%以上。多數為不規則狹窄，表現為管壁邊緣不整，管腔不規則變細。少數為均勻光滑狹窄，其管壁邊緣整齊，管壁均勻變細。有的為外壓性狹窄，表現為支氣管周圍淋巴結腫大并包繞支氣管。或為在病變支氣管處有較組織結節突入管腔。肺葉支氣管壁可增厚達4-6mm。支氣管狹窄的范圍較長，常累及多個支氣管分支。(2)肺內改變：多數病例有肺葉、肺段肺不張，近肺門部多無腫塊密度影。肺不張內可見散在鈣化。肺內還可見支氣管播散病灶、空洞、斑片狀浸潤病灶和支氣管擴張，偶有合并血行播散型肺結核

9、。(3)淋巴結腫大：包括肺門及縱隔淋巴結腫大。可見鈣化或環形強化。氣管支氣管結核的病理形態根據支氣管鏡所見可分為四型：浸潤型：粘膜下有結核結節，粘膜充血水腫，潰瘍型：粘膜表面潰瘍、糜爛、CT顯示均勻光滑狹窄。增生型：有肉芽結節，有時可見干酪壞死物，CT顯示腔內結節或阻塞。瘢痕狹窄型：粘膜呈纖維瘢痕狀，CT顯示管腔不同程度狹窄。本病易被誤診為中央型肺癌和肺炎。支氣管結核的特點是病變彌漫、廣泛，支氣管多個分支受累，常伴有肺內結核，肺門多無腫狀，可有肺癌鑒別。對于診斷困難的病例，如支氣管狹窄較限局或阻塞者須做纖維支氣管鏡活檢。5、免疫損害患者并發的肺結核免疫損害患者易發生肺結核感染。免疫缺陷的疾病有

10、糖尿病、腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植、長期接受免疫抑制劑治療和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等。近年來，隨著糖尿病、器官移植，接受免疫抑制劑治療及AIDS患者的增多，肺結核的發病率明顯增高。(1)糖尿病合并肺結核：糖尿病合并肺結核除有一般肺結核的影像表現之外，病變還可發生在肺結核的少見部位，如上葉前段、中葉、舌葉及下葉基底段。在病變形態上，大片融合病變及實變較一般肺結核患者多見。糖尿病合并肺結核的病變可不按肺段分布，表現為病變累及多個相鄰的肺段，易位于肺段的邊緣部，而病變肺段未完全實變。空洞較多見，以實變區內的多發空間為小空洞融合所至。位于肺臟中帶的空洞可與外圍的支氣管小分支相連。這是由于

11、結核病變首先發生在支氣管分支，引起支氣管的干酪性病變和潰瘍，病變向周圍肺組織擴散并產生干酪性空洞，這種來自支氣管的空洞易與其外圍的支氣管分支相連。（2）腎移植術后合并肺結核：腎移植術后合并肺結核的肺內浸潤病灶范圍較大，可發生空洞。病變周圍的衛星灶較少見。易發生血行播散型肺結核。易合并其他部位的結核病變。（3）AIDS合并肺結核：AIDS合并肺結核的影像學表現與機體的免疫缺陷的程度有關。人類免疫缺陷病毒（HIV）感染輕度者，血中的CD4細胞計數大于200/mm3，機體的免疫缺陷的程度較輕，肺結核的影像表現與一般肺結核患者相似。當HIV感染為中度及重度者，血中的CD4細胞計數小于200/mm3,機體呈明顯或極度的免疫缺陷狀態，X線CT多表現為原發性肺結核，即肺內實變和一個或多個腫大的腫門及縱隔淋巴結。其他較常見的影像表現為下葉、中葉的實變，粟粒型結核和胸腔積液。CT檢查肺門及縱隔腫大淋巴結有低密度的中心，增強掃描約1/4的病人淋巴結有明顯的環行強化。肺結核合并肺外結核約占60%，常見部位為頸部淋巴結及腹膜后淋巴結等。（4）免疫損害患者肺結核的影像鑒別診斷免疫損害者患者除易感染肺結核之外，還易發生多種其他病原感染，如革蘭式陰性桿菌、霉菌、病毒及原蟲。肺結核需