1、特殊人群糖尿病患者防治與管理課件v通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病v臨床上不作為獨(dú)立診斷2概概 念念3分分 型型分 型v 兒童及青少年糖尿病仍以1型為主v 2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，尤其是肥胖兒童v 分型困難的患兒 貌似2型糖尿病時(shí)，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能 有條件者應(yīng)進(jìn)一步測定胰島細(xì)胞自身抗體和 C肽釋放水平 需要對治療方法和療效進(jìn)行一段時(shí)間隨訪4致病因素 1型糖尿病 2型糖尿病遺傳單卵雙胞發(fā)病一致率30 50多基因遺傳環(huán)境因素病毒感染營養(yǎng)過剩化學(xué)物質(zhì)（藥物）肥胖嬰兒牛乳喂養(yǎng)活動(dòng)減少5臨床癥狀6化驗(yàn)檢查v任意時(shí)間血糖11.1mmol/L，可診斷糖尿病vOGTT：葡萄糖1.

2、75g/kg, 最大劑量為75g，結(jié)果判斷與成人相同v尿酮體檢查71 1型糖尿病型糖尿病81型糖尿病-控制目標(biāo)年齡段血糖目標(biāo)值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.37.5%v有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)v需要考慮發(fā)育和精神健康v如無過多低血糖發(fā)生，能達(dá)到7%以下更好91型糖尿病-門診隨訪v 每次攜帶病情記錄本v 每次隨訪均應(yīng)測量身高、體

3、重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2hPG和HbA1cv 預(yù)防慢性并發(fā)癥： 每半年至1年檢測一次血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負(fù)荷后C肽水平、血壓v 在診斷時(shí)應(yīng)測定TSH及甲狀腺自身抗體102型糖尿病 和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會(huì)隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低11122 2型糖尿病型糖尿病飲食治療飲食治療 以維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療2 2型糖尿病型糖尿病-治療方案及原則治療方案及原則 藥物治療藥物治療可先用飲食和運(yùn)動(dòng)治療，觀察 23 個(gè)月降糖藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物療效及安全性尚需審慎評估

4、：FDA 僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10 歲以上兒童患者R2 2型糖尿病型糖尿病-治療方案及原則治療方案及原則v心理教育和自我血糖監(jiān)測 (SMBG)與 1 型糖尿病相同v控制目標(biāo)保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超體重FBG7.0mmol /L， HbA1c7.0%v定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥2 2型糖尿病型糖尿病-治療方案及原則治療方案及原則2型糖尿病-篩查v 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療v 對象：對象：有高危因素的兒童或青少年 肥胖、糖尿病家族史、血脂異常和高血壓，女孩有多囊卵巢綜合征v 頻率：頻率：每半年至 1 年進(jìn)行1次項(xiàng)目：項(xiàng)目：身高、體重、血壓、血脂、血糖16兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)高

5、危因素高危因素：超重（相對于同性別、年齡人群，BMI超過85個(gè)百分點(diǎn)）合并以下任意2項(xiàng)指標(biāo)：家族史：一級或二級親屬患有糖尿病；高風(fēng)險(xiǎn)種族；胰島素抵特征(如黑棘皮癥，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合癥等)；a) 母親懷孕時(shí)有糖尿病史或診斷為GDM年齡年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）篩選頻率篩選頻率：每隔3年17內(nèi)容提要內(nèi)容提要F兒童及青少年糖尿病F老年糖尿病老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F圍手術(shù)期糖尿病管理老年糖尿病20糖尿病患病率隨年齡增加而增高21老年糖尿病-并發(fā)癥22老年糖尿病-治療的注意事項(xiàng)v 治療原則與一般成人糖尿病相似，但有其治療的特點(diǎn)v 減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件（降壓、

6、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要v 口服降糖藥物選擇 伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證 血糖控制目標(biāo)個(gè)體化，治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖23服用多種藥物服用多種藥物并發(fā)癥多見并發(fā)癥多見 需終身服藥需終身服藥 重視老年DM患者降糖藥物安全性24老年患者應(yīng)注意藥物安全性老年患者應(yīng)注意藥物安全性v腎、心、肝功能不良者 忌用二甲雙胍v心功不全者心功不全者 避免使用噻唑烷二酮類藥物v避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長的磺脲類降糖藥避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長的磺脲類降糖藥 如格列本脲等，以避免低血糖v可選擇-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌

7、劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量v血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化個(gè)體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖低血糖老年糖尿病老年糖尿病- - -治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)老年糖尿病-篩查v老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵預(yù)防是關(guān)鍵v要從中年開始預(yù)防，對 40 歲以上人群應(yīng)每年例行空腹及餐后血糖檢查 老年糖尿病-預(yù)防保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)27內(nèi)容提要內(nèi)容提要F兒童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F圍手術(shù)期糖尿病管理妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠定定 義義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者的糖耐量減低

8、或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊在糖尿病診斷之后妊娠者娠者血糖特點(diǎn)血糖特點(diǎn) 血糖波動(dòng)相對較輕，血糖血糖波動(dòng)相對較輕，血糖容易控制容易控制血糖水平波動(dòng)較大，血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制血糖較難控制治療方案治療方案 多數(shù)可通過嚴(yán)格的飲食計(jì)多數(shù)可通過嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖素控制血糖妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠29妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-篩查篩查v有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖 有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊

9、卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者 無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者v盡早監(jiān)測血糖水平 FBG7.0mmol/L及（或）隨機(jī)血糖11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定 如血糖仍然如此可診斷v所有妊娠婦女 24-28周采用一步法或兩步法測血糖31妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-篩查篩查妊娠糖尿病-診斷標(biāo)準(zhǔn) 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷32妊娠糖尿病妊娠糖尿病- -分級分級33計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女

10、妊娠前的準(zhǔn)備34受孕前準(zhǔn)備v血糖控制標(biāo)準(zhǔn) FBG 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/L HbA1c 用胰島素治療者 7.0% 在避免低血糖的情況下盡量 6.5%v停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑v停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物35妊娠期間糖尿病的管理36v妊娠期間高血糖的主要危害是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加，包括 - 母親發(fā)展為2型糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生等v通過飲食治療血糖不能控制時(shí)，一律使用胰島素治療 - 人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素 - 初步臨床證據(jù)顯示，速效胰島素類似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期間糖尿病的管理妊娠期間糖

11、尿病的管理38妊娠期間糖尿病的管理妊娠期間糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理v分娩后，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖v糖尿病管理與一般患者相同，多數(shù)患者可以停用胰島素v分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75gOGTT，重新評估糖代謝情況，并進(jìn)行終身隨訪糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題40 妊娠可使上述病變加重，需要妊娠可使上述病變加重，需要與婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)商是否終止妊娠與婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)商是否終止妊娠內(nèi)容提要內(nèi)容提要F兒童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F圍手術(shù)期糖尿病管理圍手術(shù)期糖尿病管理圍手術(shù)期糖尿病管理v血糖與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)血糖與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)v手術(shù)與糖代謝紊亂手

12、術(shù)與糖代謝紊亂v高血糖與感染及手高血糖與感染及手術(shù)切口愈合術(shù)切口愈合v需要外科醫(yī)師、糖需要外科醫(yī)師、糖尿病專科醫(yī)師、麻尿病專科醫(yī)師、麻醉師之間的良好協(xié)醉師之間的良好協(xié)作作圍手術(shù)期糖尿病-術(shù)前管理擇期手術(shù)全面評估：應(yīng)當(dāng)特別注意患者的心血管、呼吸、神經(jīng)和腎臟的功能狀態(tài)術(shù)前血糖：FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者-小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥-大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素43圍手術(shù)期糖尿病-術(shù)前管理急診手術(shù)急診手術(shù)評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂平衡紊亂44小手術(shù)對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素大中型手術(shù)靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測血糖控制的目標(biāo)：5.011.0 mmol/L術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100125 ml/h根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例45圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期糖尿病- - -術(shù)中術(shù)中管理管理4