1、關于印發共青新市醫院單病種質量管理實施方案的通知各部門、科室：    為進一步規范臨床診療行為，促進醫院整體醫療安全、醫療質量、醫療工作效率及費用控制等醫療管理綜合水平的提高，根據衛生部制定的醫療評價標準、單病種質量管理手冊及江西省衛生和計劃生育委員會制定的二級綜合醫院評審標準實施細則的要求，結合本院實際，經討論研究，制定共青新市醫院單病種質量管理實施方案。今隨文下發，請認真組織學習，并貫徹執行。   附件1  單病種質量管理組織及其工作職責 附件2  部分單病種質控指標標準值

2、0;附件3  單病種質量控制臨床表單（控制性表單）附件4  單病種質量控制臨床表單（指導操作性表單）共青新市醫院 單病種質量管理實施方案為進一步規范臨床診療行為，促進醫院整體醫療安全、醫療質量、醫療工作效率及費用控制等醫療管理綜合水平的提高，根據衛生部制定的醫療評價標準、單病種質量管理手冊及江西省衛生和計劃生育委員會制定的二級綜合醫院評審標準實施細則的要求，結合本院實際，經討論研究，制定共青新市醫院單病種質量管理實施方案。 一、目的及意義：單病種質量管理是以病種為管理單元，運用在診斷、治療、轉歸方面具有共性和某些重要的具有統計學特性的醫療質量指

3、標，用數據進行質量管理評價。通過單病種質控，對疾病診療進行過程質量控制及終末質量控制，提高醫療診治技術，評價醫師診療行為是否符合規范合理，進行持續改進。 二、實施計劃 1.建立單病種質量管理組織：醫院醫療質量管理委員會下設單病種質量管理指導評價小組，同時在實施單病種質量管理的科室建立單病種質量管理實施小組。醫療質量管理委員會在實施單病種質量管理中主要負責制訂實施規劃，確定實施單病種質量管理的病種；協調單病種質控實施過程中遇到的問題；組織相關的培訓；審核單病種質控的評價結果與改進措施。確定單病種質量管理指導評價小組及單病種質量管理實施小組的職責（附件1）。單病種質量管理實行院

4、科二級管理，并將此納入醫院質量改進與患者安全計劃。 2.病種選擇 2.1 單病種選擇原則：選擇本地區的常見病、多發病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科室醫療特色的病種；病種能對應一個明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。 2.2單病種管理病例納入標準：診斷明確者；只有一個出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例，如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷；對于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規定的治療方式，如一些內科病種須是以非手術方式進行治療的病例，外科病種則須是采用手術方式進行治療的病例，否則應予以排除

5、。 2.3 單病種管理病例排除標準：住院期間曾經轉科的病例；入院后48小時內死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未達到出院標準而出院的病例。 2.4 目前實施單病種管理的病種：根據衛生部制定的四個病種“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦梗死”、手術相關 “圍手術期預防感染” 作為我院開展單病種質量管理的病種，待時機成熟逐步推廣。 3.確定單病種質量控制指標：以醫療質量的過程質控指標為主，同時考核重要的終末質控指標，達標率為90%以上。住院天數、住院費用、藥品占比及治愈好轉率的標準值（附件2）為201

6、5年的平均水平（部分數據由于系統原因不能調出），余質控指標標準值按質控要求完成。具體質量管理措施指標見附件3、附件4中的質量管理措施項目。 4.單病種質量控制的評價方法：以臨床科室作為評價單位，用“達標率”作為總體的評價指標，即評估各質控指標的實際值是否達到質控標準。達標率能綜合反映臨床科室的醫療質量水平，并且可以橫向比較。 達標率的計算方法為：達標率=單病種達標指標數/單病種總指標數×100% 5.單病種質控流程 5.1 單病種患者入住專科，主管醫師首先確定是否符合單病種管理病例標準，按單病種診療規范、質控要求診治。并在病歷中如實記

7、錄每一個質控節點是否按規范執行，如未能執行，必須在病歷中說明理由。科主任或三級醫師通過業務查房認真審查每份病歷的診療過程是否符合質控要求，督促、指導下級醫師診療工作，及時發現診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫護人員的自我監控意識。病人出院后一周內，科室指定專人及時上報單病種質量指標信息。對在實施過程中因流程等原因致使不能達到質控標準者，應及時向單病種質量管理指導評價小組報告。 5.2單病種質量管理指導評價小組每月對各單病種質量控制的開展情況進行檢查，根據病種質量管理調研簡表認真進行調研、分析評估，統計達標率。與臨床科室共同討論未達到標準的相關因素，提出改進建議，協調解決。每季將收集的

8、單病種質量監測資料上報醫療質量管理委員會，匯報存在的問題并提出改進措施。定期追蹤改進措施的效果。 5.3醫療質量管理委員會每季根據單病種質量管理指導評價小組的報告資料，協調單病種質量實施過程中遇到的問題，審核單病種質量的評價結果與改進措施。 6.保證措施 6.1組織培訓：醫療質量管理委員會組織對實施單病種質量管理科室及其相關科室進行培訓。科室單病種質量實施小組認真學習單病種診療規范及質控標準。 6.2信息化：加強信息化建設，力爭對單病種診療流程進行信息化管理，增加臨床醫師的依從性，并逐步做到從醫院信息系統中自動收集監測指標信息。 6.3獎懲：單

9、病種質量管理規范的科室年底授予單病種質量管理優勝獎。實施單病種質量管理作為年終評比科室先進、個人先進的重要參考指標。附件1 單病種質量管理組織及工作職責 一、單病種質量管理指導評價小組  組長： 楊禮勇 成員： 姜節安 李秀文 淦克波 熊曉蘭 劉江北 余國雄 范丁丁 宮艷 王艷 周淼華 何美萍 陳婷婷 陳聲蘭 張火蘭單病種質量管理指導評價小組工作職責 （一）制訂單病種質量的評價程序；  （二）對單病種質量的實施進行評價及指導，對病種質量控制方案實施過程中存在的流程不暢等進行改進； （三

10、）對單病種質量的實施過程和效果進行評價和分析； （四）根據評價分析結果提出改進措施； （五）逐步做到從醫院信息系統中自動收集監測指標信息。 二、科室單病種質量管理實施小組 組  長：科主任 副組長：護士長 成  員：實施科室的醫療、護理人員 單病種質量指導評價小組參與指導 單病種質量管理實施小組工作職責 （1） 負責相關病種質量控制方案的實施，及時上報； （2） 負責提出科室在病種質量控制實施中存在的問題； （三）參與單病種質量的實施過程和效果評

11、價與分析。附件2單病種平均住院日平均費用藥品比例%治愈好轉率%備注急性心肌梗死心力衰竭社區獲得性肺炎腦梗死 剖宮產圍手術期預防感染附件3急性心肌梗死質量控制臨床表單 適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。ICD-10 編碼：I21.0-I21.3，I21.9 病例包括：急性前壁側壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、冠狀動脈閉塞（I21.903）、冠狀動脈破例（I21.904）、冠狀動脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I

12、21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內重復入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心內膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號_ 發病時間_年_月_日_時_分，到達醫院時間：_年_月_日_時_分

13、，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時，出院日期_年_月_日， 住院標準時間：7-14天。 質量標準執行（在相應項目）說明（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應給以氯吡格雷）即刻 10min 30min 60min 90min 24h >124h 未使用 （二）入院24h內和出院前均實施左心室功能評價（包括胸片、心室內徑、射血分數），結果記錄病歷中。 30min 90min 24h >24h 未評價（3） 再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內實施溶栓治療；2. 轉院；30min 1h 2h 4h >4h 未實施 30min 60min 90

14、min 未轉院（四）到達醫院后即刻使用受體阻滯劑（有適應癥，無禁忌癥者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h >124h 未使用（五）有證據表明住院期間使用（適應癥或禁忌癥詳細記錄在病歷）阿司匹林 受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（六）有證據表明出院時繼續使用（出院記錄中有詳細記錄）阿司匹林 受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（7） 血脂評價與管理。（在病歷中詳細記錄）有評價，有管理 無評價，無管理只評價，無管理 只管理，無評價（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護理記錄中詳細記錄）恢復期康復和鍛煉 康復和二級預防宣教預防宣教（九）住院

15、天，轉歸：治愈 好轉 死亡。 住院總費用 元， 其中藥品費 元說明：該表單要客觀準確填報，不能按質量標準執行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環節質量不達標，為病歷環節質量不合格。經治醫師簽名_護士長簽名_科主任或專家組成員簽名_ 肺炎質量控制臨床表單（住院、成人）適用對象：第一診斷為肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，X01)、細菌性肺炎（各種細菌15.）、支原體肺炎（J15.

16、702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18，001）、毛細管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎） （J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大葉性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）、被動性肺炎（J18.801）、節段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（

17、J18.951）、休克型（中毒性或爆發性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉入本院，2.臨床藥物與器械試驗，3.肺炎反復門診抗菌素治療無效，4.醫院獲得性肺炎HAP，5.呼吸機相關性肺炎VAP，6.護理院相關性肺炎HCAP,7.同一疾病30日內重復入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號_ 發病時間_年_月_日_時_分，到達醫院時間：_年_月_日_時_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時，出院日期_年_月_日， 住院標準時間：7-14天。 質量標準執行（在相應項目）說明（一）符合住院治療標準，實

18、施病情嚴重程度評估。評估情況記錄入病例1h 2h 4h 8h 24h >24h未評估（二）氧合評估（評估情況詳細記錄入病歷）1h 2h 4h 8h 24h >24h未評估（三）病原學診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前2.住院24小時以內3.若合并胸腔積液請選擇痰培養 血培養 痰培養 + 血培養 未查痰培養 血培養 痰培養 + 血培養 未查胸液常規 生化 病原學檢查 未查（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療4h 6h 8h >8h 入院前已用抗菌藥（五）起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目標抗感染藥物的治療選擇單病種規定內用藥其他（六）初

19、始治療后評價與處理（評估的詳細情況記錄入病歷，包括藥物調整及微生物檢查等）1-3天（繼續原有治療，調整抗菌藥物）3-7天（繼續原有治療，調整抗菌藥物）未評估（七）抗菌藥物療程3天 7天 2周 >2周（八）健康教育（護理記錄中記錄）戒煙戒酒咨詢 肺炎的健康教育（九）符合出院標準（病歷中記錄）住院7-14天 >2周（在左側填寫原因）（十）住院 天，轉歸：治愈 好轉 死亡。 住院總費用 元， 其中藥品費 元說明：1.該表單要客觀準確填報，不能按質量標準執行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環節質量不達標，為病歷環節質量不合格。經治醫師簽

20、名_護士長簽名_科主任或專家組成員簽名_腦梗死質量控制臨床表單 適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10I63） 除外病例：1、由外院診療后轉入本院的病例 2、參與臨床藥物與器械試驗的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗塞反復門診治療無效6、同一疾病30日內重復入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號_ 發病時間_年_月_日_時_分，到達醫院時間：_年_月_日_時_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時，出院日期_年_月_日， 住院標準時間： 天 質量標準執行（在相應項目）說明（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程

21、；2. 神經功能缺損評估； 3. 完成頭顱影像學檢查、實驗室檢查。 30min 60min 60min 未評估CT 檢查時間 45min 60min 未查臨床檢驗檢查 檢查時間 45min 60min 未查心電圖（ECG）檢查時間 45min 60min 未查（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。(評估情況記錄入病歷)1. 實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估； 2. 應用靜脈t-PA或尿激酶治療。3h 6h 6h 發病時間不明3h 6h 6h 未執行溶栓治療（三）房顫患者的抗凝治療（無房顫患者直接進入到下一步）華法林 普通肝素 其他全量低分子肝素 其他 無房顫（四）到院

22、48小時內抗血小板治療。1、24h 2、48h 3、>48h 6、未執行抗血小板治療（五）血脂評價與管理。 48h 2、72h 3、72h 5、未評價管理 1、無管理 2、有管理 （六）吞咽困難評價。評價情況記錄入病歷1、患者正常進食與飲水 2、24h 3、48h 4、48h 5、>48h 6、未評價（七）預防深靜脈血栓。有 無（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。服用 未服用未服用請說明原因（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。1、康復指導2、戒煙戒酒咨詢3、腦梗死的健康教育 （十）康復評價與實施（評價與實施情況記錄入病歷）。 A 入院時機體無功能障礙 B 24h C 48h

23、 D 72h E7 2h（十一）住院期間接受血管功能評價（評價情況記錄入病歷）。1、1W 2、1W 3、未評價（十二）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。未服用請說明原因口服 未口服 無房顫（九）住院 天，轉歸：治愈 好轉 死亡。 住院總費用 元， 其中藥品費 元說明：該表單要客觀準確填報，不能按質量標準執行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環節質量不達標，為病歷環節質量不合格。經治醫師簽名_護士長簽名_科主任或專家組成員簽名_ 圍手術期預防感染質量控制指標（一）手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求；（二）預防性抗菌藥物在

24、手術前一小時內開始使用；（三）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；（四）擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用的時間；（五）手術野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）單側甲狀腺葉切除術ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除術ICD-9-CM-3：80.6（三）經腹子宮次全切除術ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宮產術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股溝疝單側/雙側修補術ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔鏡下膽囊切除

25、術ICD-9-CM-3：51.23（八）閉合性心臟瓣膜切開術ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）動脈內膜切除術ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝關節固定術和關節制動術ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其他顱骨切開術ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎間盤切除術或破壞術ICD-9-CM-3：80.50圍手術期預防感染與深靜脈血栓質量監控抽查用簡表住院號： 入院日期： 出院日期： 手術日期： 編碼質量監控指標檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7術前術中術后24h48h之內72h之內72h之后出院日PIP-1術前預防性抗菌藥選擇第一、第二、代頭孢類

26、其他類藥PIP-2手術前1h內開始使用PIP-3追加用藥手術時間3h手術時間3h術中出血量1500ml出血量1500mlPIP-4術后預防抗菌藥停止時間PIP-5.1術野皮膚準備方法選擇剃刀刮毛剪毛脫毛劑無菌包裹不做備故僅做清潔其他方法PIP-5.2手術切口愈合甲DVT-1風險評估DVT-Wells評估值_ _分低度中度高度DVT-2.1預防措施基本預防措施術后抬高患肢鼓勵盡早主動活動盡早離床活動DVT-2.2機械預防措施壓力梯度長襪靜脈足泵間歇充氣加壓裝置DVT-2.3藥物預防措施普通肝素低分子質量肝素維生素K拮抗劑DVT-2.5手術后并發癥DVT感染代謝紊亂無并發癥其他實施手術名稱：1.甲

27、狀腺切除術ICD-9-CM-3：06.2，06.3，06.4，06.5。2.半月板摘除術ICD-9-CM-3：80.6。3.子宮摘除術ICD-9-CM-3：68.3，68.4，68.5，68.6，68.7。4.剖宮產ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9。5.腹股溝斜疝修補術ICD-9-CM-3：53.0，53.1。6.闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4。8.腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23。9心臟手術ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2。10.血管外科手術ICD-9-CM-3：3

28、8.0，38.1，38.3,38.5。11.關節手術ICD-9-CM-3：81.0，81.1，81.2，81.3,81.4。12.顱腦手術ICD-9-CM-3：01.2，01.3。填表人簽名： 填寫日期： 附件41.單病種急性心肌梗死質量控制臨床表格（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷) 。（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。 1. 到院30分鐘內實施溶栓治療； 2. 到院90分鐘內實施PCI治療； 3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。（四）到達醫院后即刻使用受體阻滯劑（有適應證，無禁

29、忌證者）。（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數與住院費用（十）患者的服務滿意度評價結果 適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。ICD-10 編碼：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁側壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（

30、I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、冠狀動脈閉塞（I21.903）、冠狀動脈破例（I21.904）、冠狀動脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內重復入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心內膜下心肌梗死（

31、I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）*報告醫生： *報告時間： 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷（主要診斷）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號： * 出生日期： 年 月 日姓名： *費用支付方

32、式A公費醫療 B基本醫療保險C C商業保險 D 自費 E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內臨床科室轉科 D外院轉入*到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時間發病時間： 年 月 日 時 分到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分或本院轉科時間： 年 月 日 時 分*入院日期： 年 月 日 時 分確診（STEMI/或新發LBBB的時間）： 年 月 日 時 分確診（NSTEMI的時間）： 年 月 日 時 分溶栓開始時間： 年 月 日 時 分 未執行溶栓PCI 開始時間： 年 月 日 時 分 未執行PCIPCI 完成時間： 年 月 日 時 分PCI 完成時間： 年 月 日

33、時 分*出院日期： 年 月 日 時 分過程質量AMI-1：到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)1.1 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時 分 未執行1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林過敏 B到達醫院時或到達醫院后24小時內活動性出血C使用華法林或Coumadin作為預防用藥 D醫師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首劑時間： 年 月 日 時 分1.4 或使用其他抗血小板藥 首劑時間： 年 月 日 時 分AMI-2：實施左心室功能評價2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否2.2 CDFA評價（首次）2.2.1 LVEF測量值： % 2.2.2 左室舒張

34、末內徑測量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 評價時間 A入院48小時內 B入院48小時后 C未執行2.3 危險評分方法(STEMI)0-14分 請選擇（入院48小時內最高值！） A 2分：年齡6574歲 B 3分：年齡75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時收縮壓100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率100次/min F 2分：心功能(Killip 分級)級 G 1分：體重67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：從發病到再灌注治療時間4h 總分值： 請輸入數字2.4 危險評分方法(NSTEMI)07

35、分 請選擇（入院48小時內最高值！） A 1分：年齡65 歲 B 1分：3個CAD危險因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小時內發生心絞痛2次 E 1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高 F 1分：ST段偏離基線0.5mm G 1分：先前冠脈狹窄50% 總分值： 請輸入數字2.5 NSTEMI危險分層 請選擇 A低危險組 B中危險組 C高危險組AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到達醫院30分鐘內實施（有適應癥，無禁忌癥）3.1.1 溶栓治療的適應證 請選擇 類：2個或2個以上相鄰導聯

36、ST段抬高（胸導聯0.2 mV、肢體導聯0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間< 12小時，年齡< 75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100 mmHg）或心率增快（>100次分鐘）患者治療意義更大。a類ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。b-1類：ST段抬高，發病時間1224小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。b-2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>110 mmHg，這類患

37、者顱內出血的危險性較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至15090 mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術。類：雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2 有溶栓禁忌癥1-13 （在確認有禁忌證后，可再告知患者家屬，繼續本院保守治療，或在病情允許的情況下轉到有條件的的醫院進行介入治療，若轉院，直接進入AMI-3.3） 請選擇 A既往任何時間發生過出血性腦卒中，1年

38、內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 B顱內腫瘤。C近期（24周）活動性內臟出血（月經除外）。 D可疑主動脈夾層。 E入院時嚴重且未控制的高血壓（> 180110 mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率23），已知有出血傾向。 G近期（24周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間（>10 min）的心肺復蘇。 H近期（< 3周）外科大手術。 I 近期（< 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。 J 曾使用鏈激酶（尤其5天2年內使用者）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。 K 妊娠。 L 活動性消化性潰瘍。 M其他 3.1.

39、3 溶栓治療適應癥/禁忌癥判定醫師職稱： 請選擇 醫師 主治醫師 副主任醫師 主任醫師 3.1.3.1實施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入A是B否3.1.4 再灌注治療延遲主要原因 請選擇 A全身情況 B技術、設備 C經濟 D知情同意 E醫院管理系統（制度、流程） F其他 （>30分鐘）3.1.5 效果判定（溶栓治療后720分） 請選擇 A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落AMI-3.2：PCI于到達醫院90分鐘內實施（有適應癥，無禁忌癥）3.2.1 直接PCI的適應證 請選擇 A B a b 其他 3.2.2 補救性

40、PCI 請選擇 A 對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B 建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若TMI血流02級，應立即行補救性PTCA，使梗死相關動脈再通。尤其對發病12小時內、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩定的高危患者意義更大。 C 其他 3.2.3 PCI適應癥判定醫師 請選擇 醫師 主治醫師 副主任醫師 主任醫師 3.2.3.1 冠脈造影病變血管主要位置 請選擇 LAD LCX RCA LM 3.2.3.2

41、主要血管狹窄程度 請選擇<50% 50-75% 75-99% 完全閉塞3.2.4 主施PCI醫師 請選擇 醫師 主治醫師 副主任醫師 主任醫師3.2.5 實施PCI情況 請選擇 36.03,00.04 單支血管經皮腔內冠脈成形術，未使用溶栓36.03,00.04, 36.04單支血管經皮腔內冠脈成形術，使用溶栓36.04由冠狀動脈內血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或導管插入00.66單支冠脈球囊血管成形術00.66，00.41 2支冠脈球囊血管成形術（ICD-9-CM-3）2根00.66，00.42 3支冠脈球囊血管成形術（ICD-9-CM-3）3根00.66，00.43 4支冠脈球囊

42、血管成形術（ICD-9-CM-3）4根或更多36.06非藥物洗脫冠脈支架置入36.07藥物洗脫冠脈支架置入 其他3.2.5.1 PCI主要靶血管 請選擇 LM LM-LAD LM-LCX LM-中間支 LCX RCA LAD 中間支3.2.5.2 術畢TIMI血流恢復程度 請選擇 0級 1級 2級 3級 3.2.6 PCI治療延遲(>90分鐘)主要原因 請選擇 全身情況 技術、設備 經濟 知情同意 醫院管理系統（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI與溶栓后并發癥 請選擇 腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血/血腫 肌肉內大出血/血腫 股動脈穿刺血管大出血/血腫 股動脈穿刺后動靜

43、脈瘺 其他動脈大出血/血腫 動脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動脈栓塞 其他并發癥3.2.8 心梗并發癥治療 請選擇 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機械并發癥治療 心肺復蘇治療 其他并發癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應立即將患者轉往有條件行PCI的醫院 3.3.1 醫院自身原因 請選擇 A不具備心臟導管室設置標準 B無床位 C同類患者占用心臟導管室及醫師 D醫院管理系統（包含制度、流程） E其他3.3.2 患者自身原因 請選擇 A患者及親屬要求轉院 B醫療保險管轄范圍差異 C費用支付問題 D其他 3.3.3 實際轉院時間 年

44、月 日 時 分（在確認轉院時間后，本報告信息至此中止，即可結束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）4.1 阿司匹林（無禁忌癥者） （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.1.1 住院24小時內使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小時之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 請選擇 1. 阿司匹林過敏 2. 到達醫院時或到達醫院后24小時內活動性出血 3. 華法林或Coumadin 作為預防用藥 4. 醫師記有不給予阿司匹林的其他原因 4.2 或 用氯吡格雷 4.2.1 住院

45、24小時之內使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小時之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 -阻滯劑應用 （在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.3.1 住院24小時內使用-阻滯劑 A是 B否 4.3.2 受體阻滯劑治療的禁忌證為 請選擇 A心率< 60次分鐘 B動脈收縮壓< 100 mmHg C中重度左心衰竭( Killip 級)D二、三度房室傳導阻滯或PR間期> 0.24秒 E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環灌注不良 G其他 4.3.3 相對禁忌證為 請選擇 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB應用 （在確

46、認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.4.1 住院24小時內使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.2 住院24小時之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌證 請選擇 A AMI急性期動脈收縮壓< 90 mmHg B 臨床出現嚴重腎功能衰竭（血肌酐> 265 mol/L） C 有雙側腎動脈狹窄病史者 E對ACEI制劑過敏者 F妊娠、哺乳婦女等 4.5 他汀類藥物 4.5.1 住院24小時內使用 A是 B否 4.5.2 住院24小時之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期間繼續使

47、用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）5.1 阿司匹林（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫囑 A是 B否5.2 或 氯吡格雷（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫囑 A是 B否5.3 -阻滯劑（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫囑 A是 B否5.4 ACEI/ARB（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫囑 A是 B否5.5 他汀類藥物（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫囑 A是 B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）6.1 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續使用： A是 B否6.2 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續使用： A是 B否6.3 -阻滯劑

48、出院以后，帶藥繼續使用： A是 B否6.4 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續使用： A是 B否6.5 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續使用： A是 B否AMI-7：為患者提供健康教育7.1 健康輔導（戒煙、運動量、飲食、體重監測、癥狀再發或惡化的正確處理等） A是 B否 7.2 控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制） A是 B否 7.3 堅持二級預防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預防”） 請選擇 A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2) 血管緊張素轉換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip級）； B方案(1) 受體阻滯劑（-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心