1、膝關(guān)節(jié)MRI1bl 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MRI診斷之半月板病變診斷之半月板病變 l半月板損傷是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一半月板損傷是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一,傳統(tǒng)的線平片及掃描不能顯示半月傳統(tǒng)的線平片及掃描不能顯示半月板板,線關(guān)節(jié)造影及關(guān)節(jié)造影雖能顯示線關(guān)節(jié)造影及關(guān)節(jié)造影雖能顯示半月板半月板,但因?qū)儆谖?chuàng)傷檢查但因?qū)儆谖?chuàng)傷檢查,且掃描角且掃描角度的限制度的限制,所以臨床上很少應(yīng)用。磁共振成所以臨床上很少應(yīng)用。磁共振成像因具有高的組織分辨率像因具有高的組織分辨率,可以多方位、任可以多方位、任意面成像意面成像,是目前檢查半月板最好和首選的是目前檢查半月板最好和首選的檢查方法。檢查方法。 l正常半月板在的各

2、個序列中均表現(xiàn)為均勻的低信號影,半月板損傷表現(xiàn)為半月板形態(tài)、邊緣、大小及其內(nèi)部信號的改變,按和提出的方法進(jìn)行分級 l1半月板級損傷即早期退變(或變性),在病理上表現(xiàn)為灶性的或早期的半月板粘液樣變性,這是由于半月板內(nèi)纖維軟骨基質(zhì)內(nèi)的粘多糖產(chǎn)物的增加所致。在的2上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點(diǎn)片狀或類圓形高信號影,未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。此類型損傷在關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)正常。l2半月板級損傷即嚴(yán)重變性,是級損傷的繼續(xù)。在病理上粘液樣變的范圍比級損傷要廣,但是并不意味著級損傷一定會進(jìn)展到級。在的2上表現(xiàn)為水平或斜行條狀高信號影,未達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面緣可達(dá)到關(guān)節(jié)囊緣。另外,要估計級半月板損傷的穩(wěn)定性即級損傷進(jìn)展到級損傷的可能

3、性大小尚待進(jìn)一步研究。l3半月板級損傷即撕裂,在的2上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號影達(dá)到關(guān)節(jié)面緣。半月板撕裂表現(xiàn)復(fù)雜,正確判斷半月板撕裂的部位、形態(tài)、類型對于臨床手術(shù)方案的制定非常重要。根據(jù)信號及半月板形態(tài)改變半月板撕裂又可以分為個類型：l3.1水平撕裂:上表現(xiàn)為與脛骨平臺平行的條狀高信號影,此種類型比較少見。3.2垂直撕裂:上表現(xiàn)為半月板內(nèi)條狀高信號影與脛骨平臺垂直。3.3斜行撕裂:上半月板內(nèi)條狀高信號影的方向與脛骨平臺成一定的角度,矢狀面上條狀高信號影達(dá)到關(guān)節(jié)面的上緣或下緣,有時不易與縱形撕裂區(qū)別,需要結(jié)合冠狀面或三維圖像。此型是最常見的類型。3.4放射狀撕裂:上半月板內(nèi)條狀高信號影的方向與半月

4、板的長軸垂直,好發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板的內(nèi)1/3處,比較少見。3.5縱形撕裂:上半月板內(nèi)高信號影與半月板的長軸方向平行,此型撕裂累及半月板的范圍廣,可進(jìn)展為桶柄狀撕裂。l3.6桶柄狀撕裂:桶柄狀撕裂幾乎累及半月板的所有部位,臨床癥狀重,關(guān)節(jié)絞索明顯,為半月板撕裂的一個特殊而嚴(yán)重的類型,多來源于縱形撕裂,是半月板后角發(fā)生縱行撕裂后經(jīng)體部向前角延伸,其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位,這移位的片段類似于桶的柄,此類型撕裂在中常易漏診，可見內(nèi)移的半月板碎片位于髁間窩、交叉韌帶旁,矢狀面上可以出現(xiàn)雙前交叉韌帶征或雙后交叉韌帶征,雙半月板前角或雙半月板后角征,以及領(lǐng)結(jié)缺如征。在正中矢狀位像上半月板桶柄狀撕裂內(nèi)移的半月板碎片移

5、至后交叉韌帶前下方,呈彎曲條狀低信號,形似后交叉韌帶,與正常的后交叉韌帶一起構(gòu)成“雙后交叉韌帶征”,這一征象在診斷半月板桶柄狀撕裂中有重要意義。雙后交叉韌帶征常伴有半月板后角及體部的體積縮小。領(lǐng)結(jié)缺如征對診斷桶柄狀撕裂有高的敏感性和特異性,比雙交叉韌帶征敏感,正常矢狀位應(yīng)連續(xù)2個層面出現(xiàn)領(lǐng)結(jié)征,如果只顯示1層或無此征稱為領(lǐng)結(jié)缺如征。另有鸚鵡嘴樣撕裂、半月板關(guān)節(jié)囊分離等,少見 l4盤狀半月板:是半月板異常增大增厚,因其形態(tài)不利于膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的傳導(dǎo),壓力往往集中于較小的面積上,故易損傷。臨床上表現(xiàn)為彈響、活動受限,合并撕裂時出現(xiàn)疼痛、腿無力,關(guān)節(jié)絞索。上表現(xiàn)為:矢狀面上若以5層厚掃描時有3個或以上層

6、面顯示半月板前后角相連,形成蝴蝶結(jié)樣改變,冠狀面上半月板最窄處寬度大于1415,外側(cè)緣高于對側(cè)2以上。盤狀半月板外側(cè)多見。 l最近,等提出了不穩(wěn)定性半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),所謂不穩(wěn)定性損傷是指損傷的半月板或碎片通過探針可移位至股脛關(guān)節(jié)。 l診斷不穩(wěn)定性損傷的標(biāo)準(zhǔn)有四條：首先,半月板碎片移位,是直接證據(jù),但敏感性低。第二,在多于3個3層厚的冠狀面和2個4層厚的矢狀面可見病變。第三,同一側(cè)半月板多于一個方位或形式(輪廓不規(guī)則、邊緣分離、撕裂)的損傷。第四,半月板內(nèi)2有液體狀高信號(半月板囊腫所致高信號不預(yù)示不穩(wěn)定性損傷)。此四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在估計半月板不穩(wěn)定性損傷時有高的特異性,但是,敏感性很低。判斷是否不

7、穩(wěn)定性損傷為臨床治療方案的選擇提供重要參考,以決定是否切除、修復(fù)或去除損傷的半月板。 半月板損傷的半月板損傷的MRI表現(xiàn)及分期表現(xiàn)及分期l正常膝關(guān)節(jié)兩側(cè)半月板的形態(tài)稍有不同，外側(cè)半月板較小且較肥大，近似呈“O”字形，內(nèi)側(cè)半月板較大，近似呈“C”字形，內(nèi)側(cè)半月板前窄后寬，后部較前部為厚，外側(cè)半月板相對較一致。兩側(cè)半月板分別附著于脛骨平臺。正常半月板在SE和梯度回波序列上均呈低信號，邊緣肥厚，越近中央越薄。內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板薄而大，與周圍關(guān)節(jié)囊附著也較緊密。在矢狀面成像時，兩側(cè)半月板在關(guān)節(jié)的邊緣層面上呈“蝴蝶結(jié)”狀形態(tài)，在中間層面，半月板的前后角相互分離，呈小尖端相對的楔形，內(nèi)側(cè)半月板的后角較

8、前角長而外側(cè)半月板的前后角大致等長。 lMRI能顯示不同程度的半月板損傷。半月板的退行性病變或撕裂均可表現(xiàn)為半月板內(nèi)高信號影。半月板撕裂分垂直型和水平型，前者多見于年輕人，因關(guān)節(jié)內(nèi)液體充滿撕裂口處，MRI表現(xiàn)撕裂處信號強(qiáng)度增高。水平撕裂多見于老年人，粘液樣退行性變發(fā)生在半月板中央，之后形成水平撕裂，在MRI上呈高信號強(qiáng)度。纖維半月板內(nèi)部含有線樣或球狀高信號區(qū)，這些高信號區(qū)表示粘液變化和半月板撕裂的病理改變，半月板撕裂除信號異常外，還可表現(xiàn)為形態(tài)異常，如：半月板尖部變鈍。半月板碎片移位。半月板后角縮小，使后角小于前角。l Stoller分級一級信號表現(xiàn)為不定形或球形的高信號影。二級信號表現(xiàn)為線性

9、的高信號，二者均不延伸至半節(jié)面。三級信號為線狀或彌漫性高信號并延伸至關(guān)節(jié)面，即半月板撕裂。為了減小假陽性率，必須在冠狀面和矢狀面上均見到延伸至半月板表面的高信號才可診斷撕裂。 lMRI診斷半月板損傷的價值：診斷半月板損傷的價值：1 病史和查體是診斷半月板損傷最基本方面。但國外有人做過MedLine文獻(xiàn)的meta分析：查體診斷半月板損傷的準(zhǔn)確性在60%左右。2 國外報道MRI診斷半月板損傷的準(zhǔn)確性在90%以上。MRI診斷半月板等膝關(guān)節(jié)疾病的準(zhǔn)確性非常高，并具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。3 病史和查體明確診斷的半月板損傷病人，若有手術(shù)指征，可直接進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，可疑病例可行MRI檢查，以明確診斷。4 MRI的所謂“假陽性率高”，有時正反映了MRI的準(zhǔn)確性。可能有以下原因：半月板1、2度損傷，關(guān)節(jié)鏡無法發(fā)現(xiàn)；或關(guān)節(jié)鏡術(shù)中未仔細(xì)探查，而漏診半月板損傷。 l以關(guān)節(jié)鏡為標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷半月板撕裂的準(zhǔn)確率為9097，特異性為94。假陽性率高于假陰性率。假陽性的原因主要是將膝橫韌帶、與外側(cè)半月板相鄰的腘肌腱鞘等誤認(rèn)為半月板撕裂，魔角現(xiàn)象（magic phenomenon)也可以引起假陽性。 l0級 外側(cè)半月板表現(xiàn)為均勻低信號，形態(tài)規(guī)則 lI級 外側(cè)半月板后角見灶性高信號，不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸 級，見黑箭頭 lIII級 內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)見線形高信號達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面下