1、教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)內(nèi)容：1. 胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制與臨床分型 2.診斷技術(shù)進(jìn)展 3 .治療策略選擇 4.共識(shí)意見解讀重點(diǎn)重點(diǎn)：胃食管反流病的食管外表現(xiàn)、診斷方法、治療策略選擇 難點(diǎn)難點(diǎn)：胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制*概念*2 GERD是是胃內(nèi)容物胃內(nèi)容物反流入食管反流入食管引起不適癥狀和引起不適癥狀和（或）（或）并發(fā)癥的一種疾病。并發(fā)癥的一種疾病。 糜爛性食管炎糜爛性食管炎（reflux esophagitis, RE）GERD 非糜爛性反流病非糜爛性反流病分類：分類： （non-erosive reflux disease, NERD） Barrett食管食管(BE) *消化內(nèi)科糜爛性食管炎或反流性

2、食管炎（糜爛性食管炎或反流性食管炎（RERE） 有反流癥狀，同時(shí)內(nèi)鏡下食管粘膜有明顯糜爛有反流癥狀，同時(shí)內(nèi)鏡下食管粘膜有明顯糜爛 潰瘍等潰瘍等炎癥病變者。炎癥病變者。 非糜爛性反流?。ǚ敲訝€性反流?。?NERDNERD） 有反流癥狀，但內(nèi)鏡檢查食管黏膜無明顯病變。有反流癥狀，但內(nèi)鏡檢查食管黏膜無明顯病變。Barrett Barrett 食管（食管（BEBE） 食管下段黏膜的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的食管下段黏膜的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的一種病理現(xiàn)象。一種病理現(xiàn)象。 胃食管反流病胃食管反流病(GERD)(GERD)是由多種因素造成的消是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病?；?/p>

3、動(dòng)力障礙性疾病。 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 1 1、下食管擴(kuò)約肌（、下食管擴(kuò)約?。↙ESLES）異常）異常 2 2、一過性、一過性下食管擴(kuò)約肌松弛（下食管擴(kuò)約肌松弛（TLESRTLESR） 3 3、食管裂孔疝、食管裂孔疝 4 4、胃排空障礙、胃排空障礙 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制*55 5、內(nèi)臟敏感性增高、內(nèi)臟敏感性增高6 6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質(zhì)對(duì)食、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質(zhì)對(duì)食管粘膜的損害管粘膜的損害7 7、夜間反流、夜間反流發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1 1、下食管擴(kuò)約?。?、下食管擴(kuò)約肌（LESLES）異常）異常 LESLES是指食管末端約34cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息時(shí)LES壓為10

4、-30mmHg10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。 吞咽時(shí)LES松弛，使食物通過進(jìn)入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御機(jī)制的存在，這種生理性生理性胃食管反流時(shí)間短暫，不損害食管粘膜，常無癥狀。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 下列因素可影響下列因素可影響LESLES壓力下降：壓力下降： 賁門失遲緩癥手術(shù)后、某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等），食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）以及胃內(nèi)壓增高（胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2 2、一過性下食管擴(kuò)約肌松弛一過性下食管擴(kuò)約肌松弛（TLESR

5、TLESR） 指非吞咽非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時(shí)間明顯長于吞咽時(shí)LES松弛的時(shí)間，而且LES壓的下降速率更快， LES 的最低壓更低。*8TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制*93 3、食管裂孔疝、食管裂孔疝 食管裂孔疝使食管對(duì)酸酸的清除降低 食管裂孔疝的疝囊的大小大小是反流性食管炎最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制食管裂孔疝4 4、胃排空障礙、胃排空障礙 胃酸和胃蛋白酶是造成食管粘膜損害的最主要成分 膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶也參與部分胃食管反流病患者的粘膜損害過程。*發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胃胃Sphinct

6、er of Oddi膽膽胰腺胰腺十二指腸十二指腸膽汁反流膽汁反流酸反流酸反流5 cmFiber optic catheterpH catheter食道食道LES5 5、內(nèi)臟敏感性增高、內(nèi)臟敏感性增高 部分患者無病理性食管酸暴露，對(duì)痛覺過敏。6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質(zhì)對(duì)食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質(zhì)對(duì) 食管粘膜的損害食管粘膜的損害 抗反流屏障減弱 食管對(duì)反流物的清除能力下降 反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用*發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制*消化內(nèi)科食管黏膜屏障食管黏膜屏障：上皮屏障：表面黏液、不移動(dòng)水層和表面HCO3-、 復(fù)層鱗狀上皮后上皮屏障：黏膜下血液長期吸煙、飲酒以及抑郁等導(dǎo)致食管粘膜屏障作用下

7、降。食管粘膜屏障作用下降導(dǎo)致反流性食管炎。7 7、夜間反流、夜間反流發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制食管、食管、LES動(dòng)力障礙動(dòng)力障礙 GERD酸、膽汁酸酸、膽汁酸攻擊因子攻擊因子 病因以及發(fā)病機(jī)制促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素*16裂孔疝裂孔疝減輕下段食道括約肌減輕下段食道括約肌壓力的食物壓力的食物(脂肪、辛脂肪、辛辣食物、飲酒等辣食物、飲酒等)反流性食管炎反流性食管炎吸煙吸煙餐后不活動(dòng)餐后不活動(dòng)暴飲暴食暴飲暴食妊娠妊娠藥物藥物 Ca2+ 拮抗拮抗劑劑 安定安定 茶堿茶堿 抗膽堿藥抗膽堿藥 阻滯劑阻滯劑*17典型癥狀典型癥狀 1）燒心：自胃或下胸部沖向頸部的的感覺，餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高

8、時(shí)加重 2）反流： 反酸、反食、反胃、噯氣（餐后及平臥、前屈時(shí)加重）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3)少見或不典型的相關(guān)癥狀: 胸痛(排除心臟因素后)、上腹痛、噯氣、腹脹、早飽、上腹燒灼感、惡心、吞咽困難等。 食管外癥狀: 咳嗽、咽喉癥狀、 哮喘、牙蝕癥等。*臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)*19食管外表現(xiàn)食管外表現(xiàn)：咳嗽、哮喘、咽喉炎咳嗽、哮喘、咽喉炎u(yù)反流物吸入氣道反流物吸入氣道 支氣管黏膜炎癥、痙攣支氣管黏膜炎癥、痙攣咳嗽、哮喘：咳嗽、哮喘： 陣發(fā)性、夜間發(fā)作、氣喘。陣發(fā)性、夜間發(fā)作、氣喘。 吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化u反流物刺激咽喉部反流物刺激咽喉部咽喉炎、聲嘶咽喉炎、聲嘶 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)*

9、食管損傷食管損傷綜合征綜合征已證實(shí)已證實(shí)相關(guān)相關(guān)可能可能相關(guān)相關(guān)反流性食管炎反流性食管炎反流性狹窄反流性狹窄Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽反流性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎反流性哮喘反流性哮喘反流性牙侵蝕反流性牙侵蝕咽炎咽炎鼻竇炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎復(fù)發(fā)性中耳炎典型反流癥狀典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流相關(guān)胸痛癥狀癥狀綜合征綜合征食管綜合征食管綜合征食管外綜合征食管外綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)*2124hPH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)食管食管測(cè)壓測(cè)壓滴酸滴酸試驗(yàn)試驗(yàn)食管食管吞鋇吞鋇核素核素檢查檢查24hBIL監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢檢查查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查*22內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查：

10、診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，但不能排除胃食管反流病。 1994年洛杉磯分級(jí)法：年洛杉磯分級(jí)法： 正常：正常：黏膜無破損 A級(jí)：級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，5mm B級(jí)：級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，5mm，無無融合融合 C級(jí)：級(jí)：黏膜破損融合，融合，75%的食管周徑 D級(jí)：融合，級(jí)：融合，75%的食管周徑實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查正常食管*23 LA - A一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，5mmLA-B一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，5mm，無融合無融合LA-C黏膜破損融合，黏膜破損融合，75%的食管周徑的食管周徑LA-D病灶融合，病灶融

11、合，75%的食管周徑的食管周徑*2824小時(shí)食管小時(shí)食管PH檢測(cè)：檢測(cè)：24小時(shí)食管小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)： pH4為確定反流存在的界限為確定反流存在的界限點(diǎn)。點(diǎn)。 pH4的時(shí)間稱為反流時(shí)間，的時(shí)間稱為反流時(shí)間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查*29BRAVO pH膠囊觀察指標(biāo)： pH4的百分時(shí)間（診斷病理性反流最有價(jià)值） pH4次數(shù) 5分鐘以上反流次數(shù) 最長反流時(shí)間 反流指數(shù)*30該項(xiàng)檢查前該項(xiàng)檢查前3 3日停用胃動(dòng)力藥物和抑酸藥物日停用胃動(dòng)力藥物和抑酸藥物實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l食管吞鋇食管吞鋇X線檢查：線檢查： 嚴(yán)重反流性食管炎、食管癌嚴(yán)重反流

12、性食管炎、食管癌l食管誘發(fā)試驗(yàn)：食管誘發(fā)試驗(yàn)：目前臨床上已較少使用目前臨床上已較少使用l食管測(cè)壓：食管測(cè)壓： LESLES靜息壓為靜息壓為10-30mmHg10-30mmHg，LES6mmHgLES6mmHg易致易致反流?？勺鳛檩o助性診斷方法反流?？勺鳛檩o助性診斷方法*31實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.PPI實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI、每天兩次服用，療程1-2周）： 對(duì)擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，對(duì)擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)。尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)。 如癥狀明顯改善，則支持酸相關(guān)如癥狀明顯改善，則支持酸相關(guān)GERDGERD的診斷；的診斷； 如

13、癥狀改善不明顯，則可能有酸以外的因素參與如癥狀改善不明顯，則可能有酸以外的因素參與或不支持診斷?；虿恢С衷\斷。 PPI 試驗(yàn)具有方便、可行、無創(chuàng)和敏感性高的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是特異性較低。 PPI陰性有以下幾種可能： 抑酸不充分； 存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀；癥狀不是反流引起的。*32診斷診斷*2.食管反流監(jiān)測(cè)食管反流監(jiān)測(cè)未使用PPI者可選擇單純單純pHpH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)，若正在使用PPI者則需加阻抗監(jiān)測(cè)，以檢測(cè)非酸反流。食管食管pHpH測(cè)定和腔內(nèi)阻測(cè)定和腔內(nèi)阻抗技術(shù)抗技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以明確反流物為酸性或非酸性，同時(shí)明確反流物與反流癥狀的關(guān)系，可以監(jiān)測(cè)出所有的反流事件，并可對(duì)抗反流屏障的功能作出最合理的判斷，

14、比兩者分別單獨(dú)應(yīng)用要有優(yōu)勢(shì)。診斷診斷*診斷診斷3.具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡內(nèi)鏡檢查檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行食管活檢。 美國胃腸病學(xué)會(huì)建議首先行PPI試驗(yàn)，療效欠佳再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。我國2006年GERD共識(shí)就推薦先行內(nèi)鏡檢查先行內(nèi)鏡檢查，原因是我國胃癌及食管癌的發(fā)病率高，且胃鏡檢查已廣泛開展，且成本低。*診斷診斷4.食管鋇劑造影食管鋇劑造影不被推薦為GERD的診斷方法不推薦的原因是該檢查的敏感性低，僅在患者存在吞咽困難時(shí)可考慮行此項(xiàng)檢查。*診斷診斷5.食管測(cè)壓食管測(cè)壓 了解食管動(dòng)力狀態(tài)，用于術(shù)前評(píng)估食管功能，可以幫助食管pH電極定位，不能作為GERD的診斷手段。*37 典型反流癥狀

15、典型反流癥狀+內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 陽性陽性 陰性陰性 24h食管食管PH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) PPI試驗(yàn)性治療試驗(yàn)性治療診斷診斷*38治療目標(biāo)治療目標(biāo)緩解癥狀緩解癥狀治愈食管炎治愈食管炎提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥*消化內(nèi)科治療治療 改變生活方式與飲食習(xí)慣：改變生活方式與飲食習(xí)慣：1、高枕：、高枕：15-20cm2、避免睡前避免睡前2小時(shí)進(jìn)食及餐后臥床小時(shí)進(jìn)食及餐后臥床3、避免進(jìn)食使、避免進(jìn)食使LES壓降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、壓降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、濃茶，戒煙酒濃茶，戒煙酒4、盡量避免使用降低、盡量避免使用降低LES壓的藥物：硝酸甘油制劑、鈣壓的藥物：硝酸甘油制

16、劑、鈣拮抗劑、茶堿、多巴胺受體激動(dòng)劑拮抗劑、茶堿、多巴胺受體激動(dòng)劑是GERD治療的首選藥物，單劑量治療無效可改雙倍劑量，一種PPI無效可嘗試更換另一種PPI。*40治療治療4.對(duì)于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者，PPI劑量通常需要加倍加倍5.對(duì)PPI治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流手術(shù)是另一種治療選擇6.內(nèi)鏡治療GERD的長期有效性有待進(jìn)一步證實(shí)*41治療治療7. 西方國家有證據(jù)顯示長期使用PPI可以增加增加 難辨梭狀芽孢桿菌難辨梭狀芽孢桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，我國尚無相關(guān) 研究8.PPI與抗血小板藥物抗血小板藥物聯(lián)用對(duì)心血管事件發(fā)生率 的影響有爭(zhēng)議，西方國

17、家早期研究認(rèn)定兩者合用會(huì)增加增加心血管事件的發(fā)生率，近期前瞻性對(duì)比研究認(rèn)為無影響，我國尚無高質(zhì)量研究*42治療治療9.維持治療方法包括按需治療和長期治療按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎（LA-A級(jí)和LA-B級(jí)）患者可采取按需按需治療。PPI為為首選首選藥物藥物，抗酸劑也是可選藥物10.PPI停藥后正在復(fù)發(fā)，重度食管炎（LA-C級(jí)及LA-D級(jí)）患者通常需要PPI長程維持長程維持治療（關(guān)于Barrett食管的治療，請(qǐng)參考相關(guān)共識(shí)意見）*43治療治療On-demand治療治療1.尚無統(tǒng)一定義，可認(rèn)為采用雙倍劑量的PPI治 療8-12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善2.PPI治療無效原因眾

18、多，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化優(yōu)化PPI的使用 a.持續(xù)的酸反流（不正確的用藥時(shí)間，患者的用藥依從性差，病理性酸反流，PPI快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝） b.持續(xù)的胃和十二指腸非酸反流 c.食管粘膜完整性持續(xù)破壞 d.對(duì)酸、弱堿和（或）氣體反流的食管高敏感性。難治性難治性GERD*難治性GERD患者采用食管阻抗食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)及內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評(píng)估4. 若反酸監(jiān)測(cè)提示難治性GERD患者存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或加用抗瞬間下食管括約肌松弛治療不建議不建議對(duì)非酸反流者行手術(shù)治療 小樣本研究發(fā)現(xiàn)弱堿反流在術(shù)后反而有所增加。存在異常酸暴露的難治性GERD無論癥狀是否與反流相關(guān)，其術(shù)后5年的結(jié)果相似。治療治療*反流性反流性食管炎尤其是重度重度食管炎（LA-C及LA-D級(jí)）患者，治療后建議其定期進(jìn)行隨訪定期進(jìn)行隨訪2.對(duì)于Barrett食管患者，建議其定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查：l對(duì)不伴不伴異型增生者每每2年年復(fù)查一次，如2次復(fù)查未檢出異型增生和早期癌，可將復(fù)查間隔放寬至3年年。l對(duì)伴輕度輕度異型增生者，第1年應(yīng)每6個(gè)月個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查1次，若異型增生無進(jìn)展，可每年每年復(fù)查1次。l對(duì)重度重度異