1、顱腦術后顱內感染的診治無錫101 向定朝.術后感染類型 化學性腦膜炎 細菌性腦膜炎 真菌型腦膜炎術后感染發生的危險因素 手術時機：急癥手術急癥手術。急癥手術間相對無菌條件差。 手術分類：顱腦外傷手術顱腦外傷手術高于其他顱腦手術 手術時間：大于大于4小時的顱腦手術小時的顱腦手術，術后感染發生率明顯增高 手術部位：后顱后顱窩窩手術手術。由于后顱凹解剖結構復雜、暴露困難、手術時間長、脂肪肥厚、以及容易發生腦脊液漏等造成術后感染率升高。國外資料報道幕下開顱術顱內感染發生率是幕上開顱的6倍。 二次顱腦傷手術：術后感染明顯增加 腦脊液漏腦脊液漏是感染的高危因素。根據Mollman和Haines對9202例

2、神經外科手術的回顧性調查，術后的腦脊液漏是增加感染的危險因素。對于顱底手術（經鼻蝶垂體瘤摘除術）術后有腦脊液漏的病人，要高度警惕 腦室外引流腦室外引流。腦室外引流感染率為10%17%，多發生在術后1-2周。建議如果引流管10d不能拔管時，應考慮改行內引流或間斷腰穿。感染原因主要來自細菌的逆行感染，如對引流管的護理不當，更換引流瓶時無菌操作不嚴格。 術后刀口皮下積液 創面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤殘腔置引流管一般術后24h拔管。部分病例拔管后，出現引流口漏，增加了細菌的感染機會。 糖尿病患者機體免疫功能低下；高血糖有利于細菌繁殖；使用胰島素的患者，金黃色葡萄球菌的帶菌率升高，有可能使非致病菌群發

3、生變化而引起感染。 開放性顱腦損傷污染的細菌可能經過傷口逆行感染，使感染率明顯升高。 長時間的顯微鏡下手術，感染幾率增加，可能與術者或助手未注意造成創面污染有關。 顱內感染診斷標準 CSF細菌培養: 陽性; 影像學或再次外科手術證實有膿腫; 術后發熱, 出現顱內高壓( 頭痛、嘔吐、意識障礙等)及腦膜刺激征; CSF檢查: WBC 10106 /L, 多核WBC 50%, 糖定量 450 mg /L; 血化驗:W BC 10109 /L; 有腦脊液漏等明確的感染原因。只需具備第1或2條即可確診, 也可根據其余三條綜合進行診斷。術后需高度懷疑顱內感染癥狀 術后發熱：高于38.5度，不能簡單的考慮為

4、肺部感染，要想到顱內感染的可能 術后頸項強直 術后有引流管道滑出、脫落，及滲出 術后腦脊液鼻漏及耳漏術后發熱的鑒別 腰穿是重要診斷標準 化學性腦膜炎化學性腦膜炎：體溫多低于39度；腦脊液有核細胞數不高；多無昏迷；多無局灶定位體征；少有癲癇發作 細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎：體溫可達40度，術后早期及有高熱；腦脊液有核細胞數高，蛋白及糖降低；可伴昏迷及明顯的局灶定位體征 真菌性腦膜炎真菌性腦膜炎：少見但發生后很嚴重；多繼發于細菌性腦膜炎；表現為體溫再次升高及精神狀態差；腦脊液蛋白及淋巴細胞升高常見的細菌 革蘭陽性菌：術后最常見類型，如金葡菌、表皮金葡菌、腸球菌 大多數對萬古霉素敏感大多數對萬古霉素敏

5、感 革蘭陰性菌：銅綠假單胞菌、克雷伯菌、大腸桿菌、不動桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌等革蘭陰性菌特點 多數革蘭陰性菌對臨床抗菌藥物耐藥。不動桿菌、沙雷氏菌、嗜麥芽窄食單胞菌天然對三代頭孢耐藥。 院內感染的革蘭陰性菌，多為產酶菌。對酶抑制劑舒巴坦敏感對酶抑制劑舒巴坦敏感。 腸桿菌對亞胺培蘭敏感預防措施 1、圍手術期預防性應用抗生素。對于清潔擇期的神經外科手術，皮膚切開前皮膚切開前0.5h應用抗菌藥物，手術時間應用抗菌藥物，手術時間4h，術中重復給藥，術中重復給藥1次次，術后繼續用藥23d，可降低術后感染率。預防性用藥首選殺菌、高效的第三代頭孢菌素。 2、手術前中后應嚴格無菌操作。嚴格洗手消毒嚴格

6、洗手消毒、防止人為增加感染因素，要嚴格掌握手術后的引流指征，減少異物刺激的機會，正確放置引流袋，防止引流液倒流入顱正確放置引流袋，防止引流液倒流入顱內，內，保證引流管接口牢固，勤消毒。頭部引流切口嚴格縫合固定，避免長時間引流。 3、患者床頭保持通風良好。 4、引流管宜用硅膠管高壓消毒。預防措施 5、注意引流通暢，防止切口腦脊液漏，拔除引流管后切口需縫合。引流管在頭皮下淺行距離長一些，有利于防止術后感染。 6、調控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增強抵抗力。 7、顯微鏡應使用消毒的鏡頭蓋，避免吸引器等碰撞鏡頭造成污染。 8、術中創面使用雙氧水沖洗可明顯降低感染率。治療方法 支持對癥治療 ：繼續原發病的治

7、療, 加強營養支持和提高患者免疫力, 如輸注免疫球蛋白或血漿。要高度重視營養。要高度重視營養。 抗感染 ：我們醫院特點：一旦考慮為顱內感染，啟動抗生素降一旦考慮為顱內感染，啟動抗生素降階梯治療，并聯合用藥階梯治療，并聯合用藥。 鞘內給藥 ：萬古霉素、舒普深、亞胺培蘭等 腰大池持續引流 ：每天引流腦脊液量150 200 m l，減少細菌殘留及繁殖, 防止膿性分泌物和壞死脫落物堵塞循環通路, 造成腦積水。必要時可通過引流管進行鞘內給藥。注意藥物濃度、注入速度和溫度適當。一般少用。一般少用。 雙側腦室引流沖洗 ：選擇本方法時, 嚴格執行一根是沖洗管, 一根為引流管, 不可混用, 以免將引流液逆流入側

8、腦室。 對于顱內有難以吸收的植入物，要考慮再次手術取出（如生物膠、對于顱內有難以吸收的植入物，要考慮再次手術取出（如生物膠、分流管、鈦網板等）分流管、鈦網板等）治愈標準 體溫恢復正常, 頸項強直緩解，CSF檢查白細胞、糖定量、蛋白, 連續至少3 次正常， 患者意識狀態明顯好轉。 對于顱內有較大血腫的病人，鞘內注射時間要延長 對于顱內有難以吸收的植入物病人，要高度警惕反復感染停用抗生素應以CSF中白細胞計數正常為準, 也有學者認為臨床癥狀消失、CSF化驗3次正常后還要繼續使用還要繼續使用1-2周。周。 停用抗生素時機停用抗生素時機 側腦室外引流術后管理：側腦室外引流是術后顱內感染最常見的原因側腦

9、室外引流術后除要注意患者生命體注意患者生命體征外，還需注意放置高度、引流管的通征外，還需注意放置高度、引流管的通暢情況、引流液的顏色及量、引流的速暢情況、引流液的顏色及量、引流的速度控制、傷口的干燥情況（定期換藥）度控制、傷口的干燥情況（定期換藥）、翻身時放置脫出、管道是否打折、引、翻身時放置脫出、管道是否打折、引流管是否堵塞、外出檢查是引流管夾閉流管是否堵塞、外出檢查是引流管夾閉等等1嚴格無菌操作，防止感染嚴格無菌操作，防止感染 每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量，在傾倒引流液前每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對后要對引流袋口進行嚴格消毒。 更換引流袋及傾倒引流液時應更

10、換引流袋及傾倒引流液時應夾閉引流管以免管內腦脊液以免管內腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。2腦室引流高度腦室引流高度成人成人1O1O15 cm15 cm1兒童兒童 5 510cm 10cm 2平臥位以外耳道為水平面平臥位以外耳道為水平面3 側臥位以正中矢狀面為水平側臥位以正中矢狀面為水平43引流速度及量的控制 切忌引流過快過多，若患者出現低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，切忌引流過快過多，若患者出現低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量應抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量 引流量不應超過引流量不應超過5

11、00ml/24h（一般引流量超過（一般引流量超過300ml應告應告知管床醫師）知管床醫師）4觀察引流物性狀觀察引流物性狀 正常腦脊液無色透明，無沉淀正常腦脊液無色透明，無沉淀 術后術后1-2 d腦脊液可帶血性，以后轉為淡血性腦脊液可帶血性，以后轉為淡血性. 如術后腦脊液中如術后腦脊液中有大量鮮血，或術后血性腦脊液的顏色逐漸加深，有大量鮮血，或術后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現血壓波動，則提示有腦室出血，并出現血壓波動，則提示有腦室出血，出血量過多時應急診手術出血量過多時應急診手術止血止血 發現腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床發現腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現高熱、出

12、現高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時，應馬上將腦脊液送檢嘔吐、抽搐等癥狀時，應馬上將腦脊液送檢5保持引流管的通暢保持引流管的通暢 引流管不可受壓、扭曲、打折、成角引流管不可受壓、扭曲、打折、成角 在給患者翻身、治療及護理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉并在給患者翻身、治療及護理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進入進入 6拔管護理拔管護理 一般術后一般術后3-4 d，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，應及早拔應及早拔除引流管，最長不超過除引流管，最長不超過12周（定期周（定期2天換藥，如果有滲出，天換藥，如果有