1、護理文件護理文件書寫規范書寫規范海寶琴海寶琴 前言 為進一步加強我院臨床護理工作，規范護理文書，簡化護士書寫內容，提高護理質量，根據衛生部印發（病歷書寫基本規范）的通知（衛醫政發201011號、衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書通知（衛辦醫政發2010125號）、衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知（衛醫政發201011號）和貴州省護理文件書寫規范（試行）有關規定，特制定滑縣新區醫院護理文件書寫規范。護理文書是什么？n護理文書 是病歷資料的主要組成部分，是護士根據醫囑和病情對住院期間護理過程的客觀記錄。其內容主要包括n體溫單n長期醫囑單n臨時醫囑單n護理記錄單n手術護理及物品清點單n

2、手術安全核查記錄nICU護理記錄單n入院護理評估表現狀 近年來，醫患雙方的矛盾日益突出。統計近年來，醫患雙方的矛盾日益突出。統計數據表明醫院敗訴有數據表明醫院敗訴有80%80%輸在病歷記錄上。護輸在病歷記錄上。護理紀錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與理紀錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據。與醫生的病程記錄不同的是否的重要依據。與醫生的病程記錄不同的是: :護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據，對解決醫療訴訟有不容置疑的舉證法律證據，對解決醫療訴訟有不容置疑的舉證責任。責任。 醫療事故醫療事故處理條例處理條例1010明確了護理記

3、明確了護理記錄為客觀資料，錄為客觀資料，是護士在醫療護理活動中唯一是護士在醫療護理活動中唯一的舉證資料的舉證資料。在。在醫療糾紛醫療糾紛中護士會因為記錄上中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。主要有：主要有：n體溫單體溫單n醫囑單醫囑單n手術護理記錄手術護理記錄n護理記錄護理記錄 入院評估單入院評估單 危重患者護理記錄危重患者護理記錄要求歸入病歷的護理文要求歸入病歷的護理文件件一、規范護理文件書寫的一、規范護理文件書寫的 意義和重要性意義和重要性n(一一)意義意義n1法律依據法律依據n2考核考核n3評估評估n4研究研究n5教學教學（二）重要性

4、（二）重要性n1 1完整、客觀的護理記錄，為完整、客觀的護理記錄，為舉證舉證 提供了法律文件。提供了法律文件。n2 2規范護理記錄是維護規范護理記錄是維護護患雙方合法權益護患雙方合法權益。 n3 3規范護理記錄為護士觀察病情和實施護規范護理記錄為護士觀察病情和實施護n理措施作出了提示，從而使護士觀察病人理措施作出了提示，從而使護士觀察病人n更有針對性，更有針對性，使護理措施更有側重點。使護理措施更有側重點。n4 4規范護理記錄為規范護理記錄為護理科研護理科研積累了寶貴的資料，促進護理積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。學科的發展。n5 5規范護理記錄規范了護士的行為，提高了護理質量，規范護理

5、記錄規范了護士的行為，提高了護理質量， 保障了護理安全保障了護理安全。 n6 6規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，料，為醫療診治提供證據為醫療診治提供證據。二、規范護理文件書寫的二、規范護理文件書寫的 依據、原則及要求依據、原則及要求(一一)依據依據n1、醫療事故處理條例醫療事故處理條例：從法律上明確提出了體溫單，醫：從法律上明確提出了體溫單，醫囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為護患雙方舉囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為護患雙方舉證的依據。證的依據。n2、病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范：是護理文件書寫的指

6、南。：是護理文件書寫的指南。n3、河南省護理文件書寫規范（試行）河南省護理文件書寫規范（試行）n(1)是河南省衛生行政部門制定的規章，河南省省內有法律效力。是河南省衛生行政部門制定的規章，河南省省內有法律效力。n(2)是促進全省護理文件書寫的程序化、規范化、標準化。是促進全省護理文件書寫的程序化、規范化、標準化。n(3)是遵循衛生部病歷書寫基本規范的原則，結合河南省護是遵循衛生部病歷書寫基本規范的原則，結合河南省護理實際、簡明扼要、便于操作。理實際、簡明扼要、便于操作。(二二)原則原則 n1、客觀客觀：就是病人所患疾病實實在在：就是病人所患疾病實實在在 反映出來的內容。反映出來的內容。n 2、

7、真實真實：是把對病人的觀察、護理措施，：是把對病人的觀察、護理措施， 用醫學術語描述，真實記錄。用醫學術語描述，真實記錄。n3、準確準確：指記錄的時間，內容及可靠程度上真實無誤，：指記錄的時間，內容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴尤其病人的主訴。n4、及時及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。漏記，以保證記錄的時效性。n5、完整完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄后逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄后簽

8、全名。簽全名。（三）要求（三）要求n(1)護理文件書寫應當用藍黑護理文件書寫應當用藍黑n(2)使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫；使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫；n(3)書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：點正確：n(4)書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。n(5)實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執業證書的護實習、試用護士書寫的護

9、理文件應當經過本院具有執業證書的護理人員審閱、修改并簽名；理人員審閱、修改并簽名；n(6)進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。n(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在6小時內小時內據實補記，并加以注明。據實補記，并加以注明。n(8)楣欄填寫完整，護理文件的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、楣欄填寫完整，護理文件的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。漏項。n(9)書寫完畢，必

10、須清楚簽署全名，蓋章無效。書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。 三、護理文件的書寫規范三、護理文件的書寫規范n(一一)醫囑執行單的書寫規范醫囑執行單的書寫規范n 1、醫囑執行單是護士執行長期或臨時醫囑時的客觀、真、醫囑執行單是護士執行長期或臨時醫囑時的客觀、真實記錄。實記錄。必須由轉抄者和執行者查對后方可執行必須由轉抄者和執行者查對后方可執行。n2、書寫要求：執行護士按醫囑要求準確給藥并在治療單、書寫要求：執行護士按醫囑要求準確給藥并在治療單上簽全名，注明執行時間。上簽全名，注明執行時間。n3、醫囑停止（包括手術、出院）時：請用、醫囑停止（包括手術、出院）時：請用紅筆寫明紅筆寫明DC、手術、

11、出院和時間并簽名手術、出院和時間并簽名，將執行單放回病歷保存，將執行單放回病歷保存（二）體溫單的書寫規范（二）體溫單的書寫規范n 為表格式為表格式:以護士填寫為主。內容包括患者姓名、以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、科室、床號、住院號住院號、入院日期、出院日期、入院日期、出院日期、手手術后天數術后天數、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。出入液量、體重、住院周數等。n “ 入院、手術、轉科、出院、死亡時間入院、手術、轉科、出院、死亡時間” ，紅紅筆筆縱寫不超過縱寫不超過40線。線。n藥物過敏藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥物

12、名稱，。：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，。n血壓、體重：常規應每周測量并記錄，無法稱重血壓、體重：常規應每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫者首次填寫“平車平車”，之后填寫，之后填寫“臥床臥床”。(1)對請假離院病人對請假離院病人（自費）（自費） 經醫生批準且醫生在病程經醫生批準且醫生在病程日志中要有記錄，并履行相應日志中要有記錄，并履行相應手續后，由護士在體溫單呼吸手續后，由護士在體溫單呼吸線線10-15次處用藍黑墨水注明次處用藍黑墨水注明“請假請假”。 病人在請假離院期間體溫單上不做任病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫院后的體溫、脈搏、呼吸不何記錄，返回醫院后的體溫、脈搏、呼吸不與

13、離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。n(2)對擅自離院病人：對擅自離院病人： 凡未經醫生批準，或未履行凡未經醫生批準，或未履行相應手續而擅自離院者，護士不得相應手續而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數值。體溫、脈膊、呼吸的各項數值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于日時間擅自離院，已病人未經同意，于日時間擅自離院，已報告當班醫生或護士長、科主任等報告

14、當班醫生或護士長、科主任等”。n(3)、病人拒測體溫、病人拒測體溫 在體溫單上呼吸線在體溫單上呼吸線10-15次處用藍黑墨水次處用藍黑墨水注明注明“拒測拒測”。同時應報告主管醫生，并。同時應報告主管醫生，并在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，在護理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。最好讓家屬簽字。(三三)護理記錄的書寫規范護理記錄的書寫規范n 護理記錄分危重患者護理記錄和心電監護護理記錄分危重患者護理記錄和心電監護記錄單記錄單 1、危重患者護理記錄、危重患者護理記錄n(1)危重患者護理記錄是指護士根據醫囑對危重患者護理記錄是指護士根據醫囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危

15、重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體到分鐘。記錄時間應具體到分鐘。(2)記錄要求：記錄要求：n記錄者：已注冊護士記錄者：已注冊護士n記錄對象：記錄對象： a、醫生開具醫囑：病危、病重。、醫生開具醫囑：病危、病重。 b、病情危重隨時需要搶救的患者。、病情危重隨時需要搶救的患者。 c、各種復雜或新開展的大手術的患者等。、各種復雜或新開展的大手術的患者等。 d、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變、生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。化的患者。 (

16、3)記錄內容：記錄內容：護理過程的客觀記錄護理過程的客觀記錄na、記錄出入量、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質記錄于病情欄內除記錄量，還需將其顏色，性質記錄于病情欄內 (日間小結日間小結 24時總結時總結 用單線攔截標示用單線攔截標示) n b、病情記錄、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背。患如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背。患者咳出痰液約者咳出痰液約30ml，較稀薄。，較稀薄。n c、記錄頻次：、記錄頻次：(每日每日24

17、小時小時) 要求日間至少要求日間至少1小時記錄一次，夜間至少小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，另外病情隨小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。時有變化，隨時記錄。 (4)手術病人：手術病人：n麻醉時間及方式麻醉時間及方式n手術名稱手術名稱n病人返回病室時間及狀況病人返回病室時間及狀況n手術傷口情況手術傷口情況n引流情況等引流情況等n專科病人：根據骨科專科的護理特點書寫。專科病人：根據骨科專科的護理特點書寫。 3、護理記錄中常見問題、護理記錄中常見問題n(1)時間、內容不統一時間、內容不統一（與手術、麻醉、岀室）（與手術、麻醉、岀室）n(2)醫師、護士記錄不統一。醫師、護士記錄不統一。

18、n(3)出入量不準確或計算有誤。出入量不準確或計算有誤。n(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。n(5)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)護理文書是什么？n護理文書 是病歷資料的主要組成部分，是護士根據醫囑和病情對住院期間護理過程的客觀記錄。其內容主要包括n體溫單n長期醫囑單n臨時醫囑單n護理記錄單n手術護理及物品清點單n手術安全核查記錄nICU護理記錄單n入院護理評估表(四四)手術護理記錄的書寫規范手術護理記錄的書寫規范n

19、1、手術護理記錄指巡回護士對手術患、手術護理記錄指巡回護士對手術患者中護理情況所用者中護理情況所用器械、敷料器械、敷料的及時的及時記錄。內容包括手術日期、手術時間、記錄。內容包括手術日期、手術時間、患者姓名、住院號或病案號、手術名患者姓名、住院號或病案號、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的敷料數量的清點核對清點核對，巡回護士和器，巡回護士和器械護士簽全名。械護士簽全名。 2、書寫要求及物品清點與記錄、書寫要求及物品清點與記錄n (1)用藍、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。用藍、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。n (2)記錄內容：患者姓名、性別、

20、年齡、體重、記錄內容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監測、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監測、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、入室時間、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、入室時間、手術體位、手術間、術中輸血、輸液、尿量、引手術體位、手術間、術中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理病況記錄。理病況記錄。n (3)手術所用的手術所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體內無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識醫療器具的標識，經檢驗后粘貼于手術護理記錄，經檢驗后粘貼于手術護理記錄單背后。單背后。n

21、(4)手術開始前，器械護士與巡回護士須清點、手術開始前，器械護士與巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。逐項準確填寫。n (5)手術中追加的器械和敷料應及時記錄其名稱手術中追加的器械和敷料應及時記錄其名稱和數量。和數量。n(6)手術中需要交接班時，器械、巡回護士要共同手術中需要交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。況，并由巡回護士如實記錄。n (7)手術結束前，器械護士和巡回護士，共同手術結束前，器械護士和巡回護士，共

22、同清清點臺上、臺下器械、敷料、確認數量無誤點臺上、臺下器械、敷料、確認數量無誤后告之后告之醫生。醫生。n (8)清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄單術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄單“其他其他”欄內注明，并由手術醫師簽全名。欄內注明，并由手術醫師簽全名。n (9)“其他其他”欄內：記錄術前訪視主要內容，術欄內：記錄術前訪視主要內容，術中術畢的護理情況，需醫師簽字的項目要請醫師中術畢的護理情況，需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。確認后簽

23、全名。n (10)器械巡回護士在手術護理記錄單上簽全名，器械巡回護士在手術護理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。簽名要清晰可辨。n （11）術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患）術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患者病歷內，一同送回病房。者病歷內，一同送回病房。四、護理記錄的幾個四、護理記錄的幾個 相關問題相關問題(一一)護理記錄進入大病歷的問題護理記錄進入大病歷的問題 護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發展，既是機遇也是挑戰。護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發展，既是機遇也是挑戰。 由于護理人員的文化水平、專業水平和學歷層次普遍處于中等水平，由于護理人員的文化水平、專業水平和學歷層次普遍處于

24、中等水平， 因此護理記錄的內涵水平有待提高，要因此護理記錄的內涵水平有待提高，要醫護一致、用詞嚴謹醫護一致、用詞嚴謹。(二二)護理記錄書寫與護理內容的關系護理記錄書寫與護理內容的關系1 臨床年輕護士多，記錄不規范、格式不合要求、照搬醫生病歷，臨床年輕護士多，記錄不規范、格式不合要求、照搬醫生病歷， 產生主訴多、治療多、甚至醫技檢查多，而疏忽了護理本身的職責產生主訴多、治療多、甚至醫技檢查多，而疏忽了護理本身的職責 內容，具體能體現的護理活動很少。內容，具體能體現的護理活動很少。 2認真負責、按時認真負責、按時巡視巡視病房，病房，觀察觀察病人的病情變化，從中獲取有意義病人的病情變化，從中獲取有意

25、義 的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導提供依據。的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導提供依據。 記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。五、常見護理記錄書寫格式五、常見護理記錄書寫格式n新入新入： 年年月月日（日（時間時間在下醫囑時間之后在下醫囑時間之后，用小時格式書寫），用小時格式書寫） T P T P 次次/ /分分 R R 次次/ /分分 BP mmHgBP mmHg 患者患者XXXX性，性，XXXX歲，因（主訴）歲，因（主訴）XXXX于今日經門診以（診斷）于今日經門診以（診斷）XXXX

26、收收入我科住院治療。患者于入我科住院治療。患者于XXXX時時XXXX分（方式）分（方式）XXXX入病房入病房, ,觀其神志觀其神志XXXX、舌、舌質質XXXX、舌苔、舌苔XXXX、脈象、脈象XXXX、專科查體：（寫異常情況加陽性體征）。既往、專科查體：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫辨證為病史、過敏史，中醫辨證為XXXX。遵醫囑給予（醫囑內容），有無不良反。遵醫囑給予（醫囑內容），有無不良反應，已完成入院宣教。應，已完成入院宣教。 護士簽名護士簽名 n手術前準備護理記錄手術前準備護理記錄T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg 患者神志患者神志XX,精神精神XX,擬定

27、于擬定于XX日日XX時在時在XX麻醉下行麻醉下行“XX術術”,術前遵術前遵醫囑給予醫囑給予XX皮試，結果為皮試，結果為XX性，無不良反應。指導其術前禁食禁飲性，無不良反應。指導其術前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充小時，使用大小便器練習臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。足的睡眠。 n前夜護理記錄前夜護理記錄 患者術前患者術前XX小時已禁食禁飲，夜間睡眠小時已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。未訴特殊不適。n術晨護理記錄術晨護理記錄 T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg（生命體征異常或經期者（生命體征異常或經期者報告醫生）報告醫生）

28、 患者神志患者神志XX,精神精神XX，遵醫囑給予術區備皮，行留置導尿術，插，遵醫囑給予術區備皮，行留置導尿術，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約XXml，觀尿色，觀尿色XX，質，質XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術室護士核對，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術室護士核對無誤后，將病人送入手術室。無誤后，將病人送入手術室。術畢回病房護理記錄術畢回病房護理記錄 n（危重護理記錄單）（危重護理記錄單） 患者于今日患者于今日XX時時XX分在分在XX麻醉下行麻醉下行XX術，術畢于術，術畢于XX時時XX分分(方方式式)XX回病房，觀

29、其神志回病房，觀其神志XX、舌質、舌質XX、舌苔、舌苔XX、脈象、脈象XX，傷肢切口敷，傷肢切口敷料料XX，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復（或正常），傷肢橈動，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫肢端皮溫XX，導尿管妥善固定于床旁并保，導尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色持通暢，觀尿色XX，質，質XX，（或傷口負壓引流管保持通暢，引流物為血，（或傷口負壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫囑給予性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫囑給予XX （醫囑內容），（醫囑內容），無不良反應，血氧飽和度為無不良反應，血氧飽和度為XX%。 加液體記錄時間與輸液卡執行簽字時間一致。加液體記錄時間與輸液卡執行簽字時間一致。n調班調班日間小結日間小結；停心電監護時總結或次日停心電監護時總結或次日后夜總結后夜總結，并將總出入量記錄，并將總出入量記錄于體溫單表格內。于體溫單表格內。n停心電監護護理記錄停心電監護護理記錄 患者神志患者神志XX，傷肢切口敷料，傷肢切口敷料XX，手指（或