1、直腸癌放療直腸癌的診療(zhnlio)劉勁松第一頁，共四十一頁。什么什么(shn me)(shn me)是結直腸癌是結直腸癌 結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤 其發病率僅次于胃癌和食道癌其發病率僅次于胃癌和食道癌 發病年齡以發病年齡以40407070歲最多見歲最多見 腫瘤可發生于結腸腫瘤可發生于結腸(jichng)(jichng)的任何部位的任何部位 結腸癌早期癥狀不明顯結腸癌早期癥狀不明顯 常常誤診為其他疾病常常誤診為其他疾病2C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第二頁，共四十一頁。結直腸結直腸(zhchng)(zhchng)介紹介紹3第三頁

2、，共四十一頁。直腸癌放療中國大腸癌發病(f bng)狀況中國結直腸癌發病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結直腸死亡/發病比 57.5%每年(minin)近10萬患者死于結直腸癌，且死亡人數正逐年增加萬（人數萬（人數(rn sh)）年份年份每年每年 10 萬以上患者死于結直腸癌萬以上患者死于結直腸癌* 楊玲等楊玲等. 中國衛生統計，中國衛生統計，2005；22（4）：）：218-231第四頁，共四十一頁。結直腸癌的危險因素結直腸癌的危險因素(yn s)(yn s)有哪些有哪些 年齡 致癌因素的不斷刺激和累積 基因突變(j yn t bin)的錯誤修復 飲食生活習

3、慣 高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食 吸煙、喝酒 癌前病變腸息肉、潰瘍性結腸炎5C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第五頁，共四十一頁。結直腸癌的危險結直腸癌的危險(wixin)(wixin)因素有哪些因素有哪些遺傳因素結直腸癌家族史家族(jiz)性腺瘤性息肉病環境因素水源污染空氣污染正常正常(zhngchng)腸粘膜腸粘膜癌前病變癌前病變 腸癌腸癌！6C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第六頁，共四十一頁。直腸癌放療第七頁，共四十一頁。如何如何(rh)(rh)預防結直腸癌發生預防結直腸癌發生積極治療與癌癥有關的疾病：如結、直腸息肉、潰瘍性結腸炎，克羅恩

4、病，血吸蟲病等 合理調整飲食結構 飲食要多樣化，避免高脂肪、高蛋白、低纖維素食譜，少食用(shyng)刺激性食物，保持大便通暢，防止大便秘結 開展普查，爭取做到早發現、早治療，對相類疾病要明確診斷，積極治療，以免誤診和漏診 8第八頁，共四十一頁。直腸癌放療危險信號危險信號 直腸癌在我國發病率較高。由于直腸癌早期癥狀不典型，甚至無癥狀，經常會被誤診，誤診率高達30%。以下10個癥狀，可視為直腸癌的危險信號： 1.大便中有膿血、粘液。 2.大便習慣改變，次數增多或腹瀉，里急后重。 3.大便帶血或出現黑色糞便。 4.大便形狀發生改變，變稀、變扁或帶槽溝。 5.腹瀉與便秘交替出現。 6.突發的體重減輕

5、。 7.原因不明的貧血。 8.腹脹、腹痛、消化不良、食欲減退。 9.肛門部或腹部有腫塊。 10.發現有多發性息肉或乳頭狀腺瘤。 如遇以上情況，應立即到醫院進行檢查(jinch)，以免誤診、漏診而耽誤治療。第九頁，共四十一頁。四、結直腸癌有什么四、結直腸癌有什么(shn me)(shn me)癥狀癥狀早期無特殊表現 大便習慣改變 便血(bin xi) 里急后重感排便不盡感 腫瘤部位不同 表現也不同10C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第十頁，共四十一頁。直腸癌放療 便血便血: : 最常見最常見, ,尤其是左側大腸尤其是左側大腸(dchng)(dchng) 排便習慣改變排便

6、習慣改變: : 排便頻率改變排便頻率改變, , 糞便管徑變糞便管徑變細細, ,里急后重及排便時肛門疼痛等。里急后重及排便時肛門疼痛等。 第十一頁，共四十一頁。直腸癌放療腹痛腹痛: : 歐美較常見歐美較常見 腹部腫塊腹部腫塊: :以右側大腸癌以右側大腸癌居多居多 阻塞阻塞(zs)(zs): : 以以乙狀結腸乙狀結腸、盲腸盲腸及脾及脾彎曲彎曲最多最多 穿孔穿孔: : 以以乙狀結腸乙狀結腸最常最常發生發生, ,盲盲腸漲破腸漲破最多最多( (此此處腸處腸壁最薄壁最薄) )第十二頁，共四十一頁。五、診斷五、診斷(zhndun)(zhndun)結直腸癌需要做哪些檢查結直腸癌需要做哪些檢查 直腸肛門直腸肛門

7、(gngmn)(gngmn)指診指診 大便隱血試驗大便隱血試驗 鋇灌腸鋇灌腸 電子結腸鏡電子結腸鏡 CTCT PET-CTPET-CT CEA CA199CEA CA19913C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第十三頁，共四十一頁。用什么用什么(shn me)(shn me)方法治療結直腸癌方法治療結直腸癌 手術切除手術切除(qich)(qich)仍然是目前的主要治療方法仍然是目前的主要治療方法 放療放療 化療化療 生物治療生物治療 中藥中藥 其它支持治療其它支持治療14C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第十四頁，共四十一頁。直腸癌放療規范化治療

8、(zhlio)方案設計治療計劃設計規范化（多學科(xuk)討論） 規范化治療方案的現實標準是參考治療指南治療指南是專家經驗和循證醫學的結晶治療指南是不斷修正的各大腫瘤中心均有治療指南世界較著名治療指南是：NCCN指南NCCN已經有了結直腸癌中國版方案的設計受醫生水平、醫療條件、經濟條件影響第十五頁，共四十一頁。直腸癌放療治療方案設計-無論怎樣強調(qing dio)也不過分循證醫學依據為基礎(jch)的臨床研究腫瘤狀況腫瘤狀況(zhungkung)：定位、定性、定量、定期：定位、定性、定量、定期全身狀況：年齡、重要器官功能、組全身狀況：年齡、重要器官功能、組 織結構及變異織結構及變異醫院設備、

9、條件醫院設備、條件醫務人員知識及技術能力醫務人員知識及技術能力患者的要求及理解力患者的要求及理解力家屬的要求及承受力家屬的要求及承受力 費用效益分析費用效益分析 社會經濟價值，損失的生命年社會經濟價值，損失的生命年個體化治療融入在基于個體化治療融入在基于循證依據循證依據的規范治療中的規范治療中療效及治療成本的衛生經濟學評估植根于治療的療效及治療成本的衛生經濟學評估植根于治療的總成本總成本在醫療行為的社會輿論及法律環境背景下在醫療行為的社會輿論及法律環境背景下第十六頁，共四十一頁。直腸癌放療大腸癌綜合治療(zhlio)的幾種模式傳統模式：傳統模式： 手術治療手術治療(zhlio)(zhlio)手

10、術治療輔助化療（結腸癌）手術治療輔助化療（結腸癌）手術放化療（直腸癌）手術放化療（直腸癌）放化療手術化療（直腸癌）放化療手術化療（直腸癌）化療手術治療化療（腸癌肝轉移）化療手術治療化療（腸癌肝轉移）手術化療手術化療 生物基因治療（晚期腸癌）生物基因治療（晚期腸癌）第十七頁，共四十一頁。手術手術(shush)(shush)治療治療 只要能根治性切除，首選手術只要能根治性切除，首選手術(shush)(shush)治療治療 無造口的手術方式無造口的手術方式 右半結腸切除右半結腸切除 左半結腸切除左半結腸切除 乙狀結腸切除乙狀結腸切除 DixonDixon術術18C Changhai H Hospit

11、al長海醫院肛腸外科第十八頁，共四十一頁。提高提高(t go)(t go)低位直腸癌保肛率、降低復發率低位直腸癌保肛率、降低復發率國內較早開展低位直腸癌保肛手術國內較早開展低位直腸癌保肛手術雙吻合雙吻合(wnh)(wnh)器技術、拖出式切除吻合器技術、拖出式切除吻合(wnh)(wnh)技術技術全直腸系膜切除技術全直腸系膜切除技術開展術前放療提高保肛率開展術前放療提高保肛率中低位直腸癌保肛率中低位直腸癌保肛率 8282(50%)(50%)吻合口漏吻合口漏5.4% (5-15%)5.4% (5-15%)局部復發率局部復發率 6.6% (5.6-18.3%) 6.6% (5.6-18.3%) 19C

12、 Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第十九頁，共四十一頁。手術治療手術治療(zhlio)(zhlio) （有造口的手術方式）（有造口的手術方式） 臨時性臨時性 經腹前切除超低位吻合經腹前切除超低位吻合+ +預防性末端回腸預防性末端回腸(huchng)(huchng)造口術造口術 永久性永久性 腹會陰聯合切除術腹會陰聯合切除術 Hartmann術術20C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第二十頁，共四十一頁。造口治療造口治療(zhlio)(zhlio)和護理和護理1988年率先在國內開展腸造口治療的工作 造口治療師 2名 腸造口治療門診 國內首創： 成立

13、(chngl)腸造口聯誼會，已有23個分會 舉辦18屆腸造口培訓班，累計學員2600人 已出版腸造口治療專著21C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第二十一頁，共四十一頁。結直腸癌術后結直腸癌術后5 5年生存率年生存率020406080100 I 期II 期III 期 IV 期% 存活率90%70%50%10%22C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第二十二頁，共四十一頁。化療化療(hu lio)(hu lio) 常用藥物 5 5-Fu：脲嘧啶脫氧核苷 胸腺嘧啶脫氧核苷 四氫葉酸：化療增效藥物 奧沙利鉑：抑制DNA的合成及復制 伊立替康：拓撲異構酶I

14、的特異性抑制劑 希羅達：口服后在腫瘤細胞(xbo)內被轉化為5 5-Fu23XC Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第二十三頁，共四十一頁。直腸癌放療 對結腸癌不適用，對直腸癌有效 術前放療 降低腫瘤分期 提高保肛率 降低術后局部復發率 術后放療 降低術后局部復發率 姑息(gx)性治療放射治療放射治療24C Changhai H Hospital長海醫院肛腸外科第二十四頁，共四十一頁。直腸癌放療直腸癌的輔助(fzh)放化療 美國國立癌癥中心（NCI）1990年治療會議達成的共識是，T3和/或N1-2患者(hunzh)，術后標準的輔助治療是放化療的綜合治療 NCCN指南指出：

15、12CM以下直腸癌T3、4N+患者需要術后輔助放化療+化療（半年）第二十五頁，共四十一頁。直腸癌放療術前放療(fn lio)的療效多項大宗研究(ynji)： 8項認為顯著降低復發率 2項降低復發，顯著提高生存率第二十六頁，共四十一頁。直腸癌放療術前放療(fn lio)的療效Camma的14項術前放療薈萃分析:術前放療顯著降低(jingd)局部復發率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P0.001顯著降低總死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P0.03 顯著降低癌癥相關死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P0.001第二十七頁，共四十一頁。直腸癌放療直腸

16、癌的新輔助(fzh)放化療12CM以下的直腸癌 新輔助(fzh)放化療是T3、4，N+ 直腸癌治療的金標準第二十八頁，共四十一頁。直腸癌放療直腸癌的護理(hl)要點第二十九頁，共四十一頁。直腸癌放療 1 1 排便改變：排便改變：與疾病和化療放療有關。與疾病和化療放療有關。 2 2 營養失調營養失調(shtio)(shtio)：攝入低于機體需要量，與排便攝入低于機體需要量，與排便 次數增多、次數增多、放療后胃納差有關。放療后胃納差有關。 3 3 潛在并發癥：潛在并發癥：感染，放療副反應等。感染，放療副反應等。 4 4 焦慮：焦慮：擔心疾病預后，放療的副反應和家庭經擔心疾病預后，放療的副反應和家庭

17、經 濟過重有關。濟過重有關。 5 5 知識缺乏知識缺乏：缺乏疾病相關知識與自我護缺乏疾病相關知識與自我護 理的知識。理的知識。第三十頁，共四十一頁。直腸癌放療飲食護理： 1.進食清淡易消化的食物，避免進食硬、 粗糙、辛辣(xnl)、油膩的食物。 2.腹瀉時避免進食牛奶、豆漿、番薯等產氣的食物， 避免增加腸蠕動 和增加排便的次數， 并按醫生囑咐服止瀉藥 3.惡心、嘔吐、食欲下降時少量多餐進食，注意休息。 4.飲食調理是保持糞便成形，培養定時排便習慣的首要條件。注意每日三餐定時定量，盡量不吃零食，飲食以少渣、高營養物為主，少食奶油、豬油制品。第三十一頁，共四十一頁。直腸癌放療皮膚護理： 1. 保持

18、皮膚清潔、干燥，穿寬松的衣服，特別是內衣褲；照射的皮膚不要涂含金屬的藥油、藥膏、貼膠布等,以免加重皮膚反應；若皮膚出現破損時要及時告訴醫護人員，按醫囑用藥。 2. 注意觀察(gunch)肛門周圍的皮膚有無水腫及感染。按時消毒，便后用溫開水坐浴并遵醫囑予抗生素預防感染，減輕吻合口處、肛門周圍水腫，減輕里急后重感，促進吻合口愈合。第三十二頁，共四十一頁。直腸癌放療 放療護理 1.直腸照射導致白細胞降低時，要減少外出，預防感冒，加強營養，預防感染。 2.直腸放療對膀胱、尿道也有影響，若發現有血尿(xu nio)、尿頻、尿急、尿痛時提示出現放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放療前最好膀胱充盈，減少膀胱

19、照射。第三十三頁，共四十一頁。直腸癌放療造瘺口護理 防止人工肛門口狹窄。手術后第二周開始，就應該學會自我(zw)擴肛，戴上乳膠手套，食指涂上液體石蠟油或食用麻油，輕輕伸入人工肛門口內，通過狹窄環，然后輕輕轉動手指，12分鐘后退出，每天兩次，保持大便如食指粗細為宜。因為成形糞便通過人工肛門時有一定的擴張作用，防止肛門口狹窄。如果出現了腹瀉，應及早治療。第三十四頁，共四十一頁。直腸癌放療正確(zhngqu)使用集糞袋 注意袋口松緊適度，切勿壓迫(yp)肛門口，褲腰帶應系在袋口之上，每次排便后換一個集糞袋。在家時如情況許可，可以取下集糞袋，有利于人工肛門的透氣和干燥。 第三十五頁，共四十一頁。直腸癌放療保護好腸黏膜(ninm)和肛周皮膚 人工肛門口腸黏膜稍高于周圍皮膚(p f)，容易受摩擦刺激，出現出血、水腫和糜爛。平時內褲應寬松，褲腰的松緊帶不可壓迫在人工肛門口上，外褲最好是背帶褲。保持好肛周皮膚(p f)的清潔，每天用溫水輕輕擦洗肛周皮膚(p f)，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，撲撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡應洗淋浴，避免臟水進入到人工肛門內。第三