1、大苗老師3月25日第27講：第六節：泌尿、男生殖系統腫瘤我國泌尿、男生殖系統腫瘤中最常見的是膀胱癌，其次為腎癌。 腎癌腎癌最常見的病理類型是透明細胞癌，腎癌起源于腎小管上皮細胞。一、臨床表現早期沒有癥狀。腎癌的三大典型表現：血尿、疼痛和腫塊；血尿是占主要的，呈間歇無痛肉眼血尿，說明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。二、診斷1.B超：是常用的無創傷性檢查，需配合CT或腎動脈造影檢查（早期最簡單的方法）2.靜脈尿路造影（IVU）可見腎盞腎盂不規則變形、狹窄、拉長、移位3.X線檢查：泌尿系統平片（KUB）可見腎外形增大，不規則。4.CT：是目前診斷腎癌最可靠的方法。5.確診我們用活檢，沒有活檢就選CT.最可靠的

2、影像學方法：CT。最可靠（最好、確診）的方法：活檢。三、治療根治性腎切除術（根治術）是腎癌最主要的治療方法。切得多，除了腎還包括附近其他器官。5年生存率：早期局限在腎內腫瘤可達60%90% 腎盂癌一、病理病理類型：起源于移行細胞乳頭狀腫瘤（也叫移行細胞癌）。還有一個膀胱癌也是移行細胞乳頭狀腫瘤。二、臨床表現早期表現為間歇無痛性肉眼血尿（這個不特異），三、診斷首選逆行腎盂造影1.逆行腎盂造影可發現腎盂內充盈缺損（指占位性，造影劑打不進去）2.膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴血。一一對應（題眼）：逆行腎盂造影可發現腎盂內充盈缺損-腎盂癌一一對應（題眼）：膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴血-腎盂癌腎盂內充盈缺損+輸

3、尿管口噴血腎盂癌四、治療手術切除患腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。 腎母細胞瘤小兒沁尿系最常見的腫瘤一一對應（題眼）：5歲以下的小孩+腹部包塊腎母細胞瘤腎母細胞瘤是經腹行換腎切除術、配合化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實體腫瘤，可顯著提高5年生存率。 膀胱腫瘤一、病理：來自于異性上皮細胞。其中絕大多數為移行細胞乳頭狀癌 他的TNM分期：這個很麻煩，老師給了我們一個很好的很簡單的記憶方法：1固：T1期浸潤粘膜固有層2肌：T2a期浸潤淺肌層 T2b期浸潤深肌層3周：T3期浸潤周圍組織4全：T4期浸潤到其它器官二、臨床表現血尿是膀胱癌最常見和最早出現的癥狀，常表現為間歇性無痛性全程肉

4、眼血尿。三、診斷一個中老年出現無痛性肉眼血尿，應首先想到泌尿系腫瘤的可能X線：膀胱造影可見充盈缺損（占位性），浸潤膀胱壁僵硬不整齊。這是就提示你膀胱癌確診還是用老方法：膀胱鏡活檢首選：B超。確診：病理活檢（膀胱鏡活檢）四、治療小于T1期：我們選擇經尿道膀胱腫瘤電切腫瘤大，多發，反復發，分化不良，浸潤較深，T3首選：我們就用膀胱全切剩下的我們就選膀胱部份切除。總結一下：T1用電切 T3用全切，剩下的用部份切 前列腺癌一、臨床表現前列腺癌是男性老年人常見,一般沒有癥狀。腫瘤較大時可以表現為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。二、診斷直腸指檢、經

5、直腸B超檢查和血清前列腺特異性抗原測定（PSA）是臨床診斷的基本方法確診還是老方法：穿刺活檢前列腺癌容易骨轉移；三、治療局限的I期癌不需手術，嚴密觀察；75歲以上的也不需手術，保守治療； 睪丸腫瘤嬰幼兒最長見的泌尿系統腫瘤：卵黃囊腫瘤睪丸腫瘤里最常見的是精源細胞瘤（起源于）；自行車選手容易得睪丸癌。精原細胞瘤對放療比較敏感第七節：泌尿系統梗阻 任何部位的梗阻都分為兩類： 1）動力性：與神經有關的就是動力性的。2）機械性：指尿路管腔被一個實質性的東西堵住了。 前列腺增生 前列腺增生是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。一病理：移行帶（占5%）：因為靠近尿道，所以最容易發生壓迫，易

6、發生前列腺增生；中央帶（占25%）外周帶（占70%）：前列腺癌最常發生的部位。離尿道較遠，所以早期沒有癥狀。二臨床表現導致前列腺增生因素：年齡；有功能的睪丸；1.尿頻：最常見的早期癥狀，跟前列腺充血，殘余尿量增多，夜間更為明顯。2.排尿困難：呈進行性排尿困難（最主要的臨床表現），我們一說一個老年男性進行性的排尿困難，就是前列腺增生。典型表現：排尿遲緩、斷續、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。進行性排尿困難一定是前列腺增生。飲酒后排尿困難就是前列腺增生；3.尿潴留 可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導致急性尿潴留膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口溢出，稱

7、為充盈性尿失禁三診斷直腸指診：最簡單的方法。注意：戴手套并且石蠟油潤滑；可觸到增大的前列腺表面光滑、質韌、有彈性、中央溝消失或隆起B超（首選）：確診我們就用B超。四、治療1.藥物治療 受體阻滯劑（非特異的）如特拉唑唪 酚妥拉明 5還原酶抑制劑（特異的）（首選），如保列治（禁忌癥：急性尿儲留）；急性尿儲留必須手術。在前列腺內阻止睪酮轉變為雙氫睪酮，故可使前列腺體積部分縮小，一般在服藥3個月之后見效 2.手術治療 適應征： （1）藥物無效的，（2）有急性尿潴留史的 （3）反復尿路感染合并膀胱結石的 （4）并發腎功能損害或腹股溝疝 （5）可以耐受手術的。、手術首選經尿道前列腺電切術（TURP） 急性

8、尿潴留一、病因和病理生理分為機械性梗阻和動力性梗阻二、治療原則首選導尿，是解除急性尿潴留最簡便常用的方法。尿潴留短時間不能解除者，最好放慢導尿管持續引流，l周左右拔除。不能導尿的（導尿管插不進去），我們就用膀胱穿刺造瘺。第八節： 泌尿系統損傷 腎損傷一、病因及病理常見的是閉合性損傷。根據損傷的程度分為以下病理類型：1.腎挫傷：癥狀最輕，最多可以看到少量血尿，沒有其它表現，可以自愈。大多數屬于此類損傷。2.腎部分裂傷。可以看到明顯的血尿3.腎全層裂傷：廣泛的腎周血腫，血尿和尿外滲。癥狀明顯，后果嚴重，均需手術治療。 4.腎蒂損傷：重嚴重，短時間內可引起大出血、休克，甚至死亡。此應迅速確診并施行手

9、術。二、臨床表現 首先有一個外傷史，如果沒有外傷史肯定不是腎損傷 主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發熱等三、診斷 CT：為首選檢查 導尿檢查，如果能順利插入導尿管，說明尿道連續完整，但必需嚴格無菌操作。四、治療1.緊急治療大出血、休克的病人需迅速輸液輸血糾正休克。2.手術治療：（1）腎修補術：適用于腎裂傷范圍比較局限者（2）腎部分切除術：腎一極嚴重損傷和缺血者（3）腎血管修補術：腎血管損傷或損傷性腎血管阻塞者（4）腎切除術：腎廣泛裂傷無法修補或腎蒂血管損傷不能縫合而對側腎正常者。（5）清創引流術：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴重污染及傷后時間久，有嚴重尿外滲或并發感染者 球部尿道損傷

10、一、病因及病理前尿道的的損傷一般都是球部，記住“騎跨傷”就是前尿道球部的損傷。二治療1.抗休克治療：出血嚴重發生休克的采取抗休克措施。2.保守治療：癥狀輕的可以抗感染和對癥治療，有排尿困難的給于導尿3.尿道斷裂的我們做一個經會陰尿道修補術或斷端吻合術，留置導尿管23周4.尿道斷裂嚴重者，會陰或陰囊形成大血腫，可作膀胱造瘺術。 后尿道損傷一、病因和病理骨盆骨折（出血量：500-5000）是造成后尿道損傷的最主要原因，后尿道損傷的就是膜部二、臨床表現后尿道損傷比前尿道更容易引想休克。換句話說，最容易引起休克的骨析是骨盆骨析。三、診斷一說骨盆擠壓分離陽性，那就是骨盆骨析，損傷的就是后尿道膜部四、治療

11、1.緊急處理：骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動2.插導尿管：最好是插尿管，如果不能用恥骨上膀胱造瘺。3.后尿道損傷嚴重，排尿困難的我們要做恥骨上膀胱造瘺，36個月后再行尿道重建。第九節：泌尿、男生殖系統先天性畸形及其他疾病 隱睪一、病因1.睪丸引帶異常或缺如。2.先天性睪丸發育不全，對促性腺激素不敏感，失去了激素對睪丸下降的作用。3.胎兒發育過程中母體促性腺激素不足，影響睪丸下降的動力作用。典型的臨床表現：陰囊內空虛二、診斷陰囊內不能觸及睪丸，有時在腹股溝內觸及睪丸。三、治療1.1歲內的睪丸有自行下降可能。觀察。2.1歲以上的睪丸未下降，可短期應用絨毛膜促性腺激素（HCG）治療；仍無效用睪丸下降

12、固定術；3. 睪丸切除術 用于2歲以后的。因為2歲以后未下降的睪丸己經沒有生精功能，切除； 鞘膜積液一、病因及病理鞘膜囊內積聚的液體增多而形成囊腫者，稱為鞘膜積液。睪丸鞘膜積液最常見二、診斷1.睪丸鞘膜積液：最常見的。透光試驗陽性，觸不到睪丸； 2.交通性鞘膜積液：站立位時陰囊腫大，臥位時積液流入腹腔。3.精索鞘膜積液：透光試驗陽性，睪丸可觸及； 三、治療積液少，癥狀輕的不需要手術積液量大，癥狀明顯的我們需要做：鞘膜翻轉術精索靜脈曲張好發于左側。檢查精索靜脈曲張的時候取站立位第十節：腎功能不全（5星級） 急性腎衰竭（ARF）一、概念1) 氮質血癥：腎臟產生尿液，可以排出毒素，腎功不全了，毒素進

13、入血里，形成氮質血癥。2)水腫：腎能調節水平衡，腎功不全導致液體積聚，導致水腫。3)代酸：腎可以調節酸堿平衡，腎臟有排酸功能，腎功不全酸無法排除導致酸中毒。4)高鉀血癥：腎功不全排甲障礙，導致高甲。5)腎性貧血：腎臟分泌EPO(促紅細胞生成素)，腎功不全EPO少，導致腎性貧血。6) 腎性骨病:腎臟分泌維生素D3。D3少了導致低鈣血癥。刺激甲狀旁腺，其大量分泌升鈣素，從骨頭里提鈣，導致腎性骨病。ARF可被分為三類：腎前性氮質血癥：和血容量有關的就是腎前性、腎實質腎衰竭和腎后性氮質血癥，其中較為常見的是腎實質中的腎小管壞死。 1.腎前性：和血容量有關。血管以前的部位出問題就是腎前性，如休克，血容不

14、足、甘露醇；2.腎后性：泌尿系的梗阻；3.腎實質性：腎本身的疾病；中毒；二、急性腎小管壞死的病因、臨床表現及鑒別診斷 （ATN）1.兩個主要病因是缺血和中毒 導致腎臟低灌注原因包括血管內容量下降、血管阻力改變和心排出量減少。 腎臟毒性制劑的使用:(1)外源性毒物比內源性毒物更常見, 腎毒性抗微生物藥物，如氨基苷類抗生素 腎毒性中藥 造影劑 環孢霉素A 抗腫瘤藥物 生物毒素，如魚膽。(2)內源性毒物包括含有血紅蛋白的產物、尿酸和副蛋白。2.臨床表現ATN分為少尿期、多尿期和恢復期，但不一定均出現。1.少尿期：尿量每天少于400ML為少尿，少于100ML為無尿。少尿期最嚴重的并發癥和死亡原因是：高

15、鉀血癥；導致心臟驟停，一命嗚呼。高鉀血癥治療：首先保護心臟，用葡萄糖酸鈣。斷其原菌，糾正酸中毒，用碳酸氫鈉。最后高糖（50%）+胰島素使鉀離子像細胞內轉移。以上無效用：透析；少尿期血生化：血磷高、血鎂高、血鉀高、血鈣低！老師的一個同學叫“高林美”，磷鎂都是高的，加上鉀也是高的。其它的都是低的。慢性腎衰也是如此。（2）多尿期 尿量正常或超過正常（3）恢復期 腎功能基本恢復正常三治療 主要掌握透析最好的方法就是透析，適應癥如下：急性肺水腫。血鉀6.5mmolL。 血尿素氮21.4mmolL或血肌酐442molL。高分解狀態，血肌酐每日升高176.8molL或血尿素氮每日升高8.9mmolL，血鉀每

16、日上升1mmolL。無尿2天或少尿4天。酸中毒，pH<7.25或二氧化碳結合力<13mmolL。 慢性腎衰竭慢性腎衰竭是指各種原發和繼發的慢性腎臟疾病進行性惡化，逐漸出現不可逆的腎功能不全一、慢性腎臟病概念慢性腎臟病（CKD）指腎損害或GFR<60ml（min·1.73m2）持續3個月以上二、常見病因急性腎小球腎炎可以治愈。但是慢性腎小球腎炎不能治愈，在我國最終導致慢性腎衰。在我國引起慢腎衰最主要原因是慢性腎小球腎炎，其次是糖尿病腎病、和高血壓腎病。國外引起慢腎衰主要是糖尿病腎病；三、慢性腎臟病臨床分期分期肌酐清除率（GFR）血肌酐臨床表現腎功能不全代償期8050m

17、lmin<178molL除夜尿增多外，無任何臨床癥狀腎功能不全失代償期（氮質血癥期）5025mlmin178442molL可有無力、納差、輕度貧血等腎衰竭期2510mlmin442707molL出現貧血、水電解質酸堿平衡紊亂等各系統的多種臨床表現尿毒癥期<10mlmin>707molL有明顯的酸中毒、貧血及嚴重的全身各系統癥狀四、腎功能惡化的誘因和導致加重的誘因最常見的是感染。其它還有血容量不足、尿路梗阻、藥物、高血壓。五、各系統臨床表現1.水、電解質酸堿平衡失調 酸堿平衡失調是代謝性酸中毒2.消化系統：最早出現的癥狀經常是在消化系統，如食欲不振、惡心、嘔吐等，一個慢性腎炎的病人，出現消化系統癥狀，就是提示你進入了慢性腎衰了一一對應（題眼）：慢性腎小球腎炎+消化系統疾病=慢性腎衰3.心血管系統：慢性腎衰竭最常見的死亡原因是心血管疾病。急性腎衰最常見的死亡原因高血鉀。4.血液系統：慢性腎衰竭患者有程度不等的貧血。稱為腎性貧血。多為正常細胞正色素性貧血，引起貧血的主要原因是分泌促紅細胞生成素（EPO）減少