1、.急性缺血性腦卒中診療規范一、評估和診斷：包括：病史和體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。(一 ) 病史和體征1病史采集：詢問癥狀出現的時間最為重要，若于睡眠中起病，應以最后表現正常的時間作為起病時間。其他包括神經癥狀發生及進展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發作、感染、創傷及妊娠史等。2一般體格檢查與神經系統檢查：評估氣道、呼吸和循環功能后，立即進行一般體格檢查和神經系統檢查。3用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：(1) NIHSS。是目前國際上最常用量表。 飲水實驗 。(3) MRS評分。 Essen 卒中風險評分量表：（ ESRS）( 二

2、 ) 腦病變與血管病變檢查1腦病變檢查：(1) 平掃 CT：急診平掃 CT可準確識別絕大多數顱內出血， 并幫助鑒別非血管性病變 ( 如腦腫瘤 ) ，是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。(2) 多模式 CT：灌注 CT可區別可逆性與不可逆性缺血， 因此可識別缺血半暗帶。對指導急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值。(3) 標準 MRI：在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優于平掃CT。可識別亞臨床缺血灶專業資料.(4) 多模式 MRI：包括彌散加權成像 (DWI) 、灌注加權成像 (PWI) 、水抑制成像和梯度回波、 磁敏感加權成像 (SWI) 等。DWI在癥狀出現數分鐘內就可發現缺血灶并可早期確

3、定大小、部位與時間，對早期發現小梗死灶較標準 MRI 更敏感。 PWI 可顯示腦血流動力學狀態。灌注不匹配(PWI 顯示低灌注區而無與之相應大小的彌散異常) 提示可能存在缺血半暗帶。已超過靜脈溶栓目前公認時間窗4.5 h的患者，可考慮進行CT灌注或 MR灌注和彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療( 如靜脈 / 動脈溶栓及其他血管內介入方法) 的患者。這些影像技術能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。2 血管病變檢查：顱內、外血管病變檢查有助于了解卒中的發病機制及病因，指導選擇治療方法。常用檢查包括頸動脈超聲、經顱多普勒(TCD)、磁共振腦血管造影(MRA)、 CT血

4、管造影 (CTA) 和數字減影血管造影(DSA)等、 MRA和 CTA都可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。DSA 的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準。( 三 ) 實驗室檢查及選擇所有患者都應做的檢查：平掃腦 CT/MRI；血糖、肝腎功能和電解質；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數，包括血小板計數； 凝血酶原時間 (PT)/ 國際標準化比值 (INR) 和活化部分凝血活酶時間 (APTT)；專業資料. 氧飽和度。部分患者必要時可選擇的檢查： 毒理學篩查；血液酒精水平；妊娠試驗動脈血氣分析 ( 若懷疑缺氧 ) ；腰椎穿刺 ( 懷疑蛛網膜下腔出血而 CT未顯示或懷疑卒中繼發于感染性疾病 )；腦電

5、圖 ( 懷疑癇性發作 ) ；胸部 X 線檢查。( 四 ) 急性缺血性腦卒中的診斷標準(1) 急性起病；(2) 局灶神經功能缺損 ( 一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等 ) ，少數為全面神經功能缺損；(3) 癥狀或體征持續時間不限 ( 當影像學顯示有責任缺血性病灶時 ) ，或持續 24 h 以上 ( 當缺乏影像學責任病灶時 ) ；(4) 排除非血管性病因；(5) 腦 CT/MRI 排除腦出血( 五) 病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因/ 發病機制分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前將缺血性腦卒中分為五型：大動脈粥樣硬化型、專業資料.心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型

6、不明原因型。( 六 ) 診斷流程：急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5 個步驟：第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI 檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴重程度？根據神經功能缺損量表評估。第四步，能否進行溶栓治療？核對適應證和禁忌證。第五步，病因分型？參考 TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。二、處理：1、急診處理：(1) 需緊急處理的情況：顱內壓增高，嚴重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等。(2) 應避免： 非低血糖患者輸含糖液體； 過度降低血壓； 大量靜脈輸液。2、一般處理：專業資料.( 一 ) 呼吸

7、與吸氧(1) 必要時吸氧，應維持氧飽和度在94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持 ( 氣管插管或切開 ) 及輔助呼吸。(2) 無低氧血癥的患者不需常規吸氧。( 二 ) 心臟監測與心臟病變處理：腦梗死后 24 h 內應常規進行心電圖檢查，根據病情，有條件時進行持續心電監護24 h 或以上，以便早期發現陣發性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。( 三) 體溫控制(1) 對體溫升高的患者應尋找和處理發熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。(2) 對體溫 38 的患者應給予退熱措施。( 四) 血壓控制1高血壓：約 70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高， 原因主要包括： 病前

8、存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應激狀態等。多數患者在卒中后 24 h 內血壓自發降低。病情穩定而無顱內高壓或其他嚴重并發癥的患者，24 h 后血壓水平基本可反映其病前水平。推薦意見：(1) 準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180 mmHg、舒張壓 100 mmHg以下。專業資料.(2) 缺血性腦卒中后 24 h 內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓 200 mmHg或舒張壓 110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平

9、等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3) 卒中后若病情穩定，血壓持續 140 mmHg/90 mmHg，無禁忌證，可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療(4) 卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸注 0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。( 五) 血糖：1高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應對卒中后高血糖進行控制。2 低血糖：卒中后低血糖發生率較低，但因低血糖直接導致腦缺血損傷和水腫加重而對預后不利，故應盡快糾正。意見：(1) 血糖超過 10 mmol/L 時可給予胰

10、島素治療。應加強血糖監測，血糖值可控制在 7.7 10 mmol/L 。(2) 血糖低于 3.3 mmol/L 時，可給予 10% 20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。專業資料.( 六) 營養支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養不良，可導致神經功能恢復減慢。應重視卒中后液體及營養狀況評估，必要時給予補液和營養支持。意見：(1) 正常經口進食者無需額外補充營養。(2) 不能正常經口進食者可鼻飼，持續時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺 (PEG)管飼補充營養。三、特異性治療( 一 ) 改善腦血循環1溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，現認為有效搶救半暗帶組織的時

11、間窗為4.5 h內或 6 h 內。意見：(1) 對缺血性腦卒中發病 3 h 內和 3 4.5 h 的患者，應按照適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA 溶栓治療。使用方法： rtPA 0.9 mg/kg( 最大劑量為 90 mg) 靜脈滴注，其中10%在最初 1 min 內靜脈推注，其余持續滴注1 h ，用藥期間及用藥24h 內應嚴密監護患者。(2) 如沒有條件使用 rtPA ，且發病在 6 h 內，適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶 100 萬 150 萬 IU ，溶于生理鹽水 100200 ml ，持續靜脈滴注 30 min ，用藥期間應嚴密監護患者。

12、專業資料.(3) 不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物。(4) 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓 24 h 后開始。溶栓治療的適應癥：A. 年齡 18 80 歲B發病 4 5h 以內 (rtPA) 或 6h 內 ( 尿激酶 )C腦功能損害的體征持續存在超過1 h ，且比較嚴重D腦 CT已排除顱內出血且無早期大面積腦梗死影像學改變E患者或家屬簽署知情同意書溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3 個月有頭顱外傷史；近3 周內有胃腸或泌尿系統出血；近2 周內進行過大的外科手術；近 1 周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B. 近 3 個月內有

13、腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征C嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D體檢發現有活動性出血或外傷( 如骨折 ) 的證據E. 已口服抗凝藥INR>1548h 內接受過肝素治療(APTT 超出正常范圍 )F. 血小板計數低于100x109L，血糖 <2 7 mmolLG：血壓：收縮壓 >180mmHg或舒張壓 >100mmHgH. 妊娠專業資料.I 不合作監護及處理：A盡可能將患者收入重癥監護病房或卒中單元進行監護。B定期進行神經功能評估，第1 小時內 30 min 1次，以后每小時 1 次，直至 24h。C. 巳如出現嚴重頭痛、高血壓、惡

14、心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查。D定期監測血壓，最初2 h 內 15 min 1次，隨后 6h 內 30min 1次，以后每小時1 次，直至 24h。E如收縮壓 180mmHg或舒張壓 100mmHg，應增加血壓監測次數，并給予降壓藥物F鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置。G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT。2、血管內介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術。1) 動脈溶栓： 動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。2) 橋接、機械取栓、血管成形和支架術研究進展可參見

15、急性期腦梗死介入指南。推薦意見：(1) 靜脈溶栓是血管再通的首選方法，靜脈溶栓或血管內治療都應盡可能減少時間延誤。專業資料.(2) 發病 6 h 內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓。(3) 由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發病 24 h 內使用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤。(4) 機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的。(5) 對于靜

16、脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓 ( 發病 8 h 內) 可能是合理的。(6) 緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環境下使用。2抗血小板：推薦意見：(1) 不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林 150300 mg/d。急性期后可改為預防劑量 (50 325 mg/d) 。(2) 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 h 后開始使用。(3) 對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。3抗凝：推薦意見：專業資料.(1) 對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(2) 關于

17、少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/ 效益比后慎重選擇(3) 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24 h 后使用抗凝劑(4) 對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實。(5) 凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環境中或根據具體情況個體化使用。4 降纖：推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。5 擴容：推薦意見：(1) 對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(2) 對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、

18、心功能衰竭等并發癥，此類患者不推薦使用擴血管治療。6 擴張血管：推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療。專業資料.7 其他改善腦血循環藥物：(1) 丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內開發的類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區的微循環，促進缺血區血管新生，增加缺血區腦血流(2) 人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內開發的另一個類新藥，具有改善腦動脈循環的作用( 二) 神經保護理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物( 神經保護劑 )可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全。胞二磷膽堿吡拉西坦 他汀類藥物除具有

19、降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經保護等作用。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續使用他汀治療。( 三 ) 其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實。( 四) 中醫中藥推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療。專業資料.四、急性期并發癥的處理( 一) 腦水腫與顱內壓增高：嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見：(1) 臥床，床頭可抬高至 20 45 度，避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、

20、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。(2) 可使用甘露醇靜脈滴注；必要時也可用甘油果糖或速尿等。(3) 對于發病 48 h 內、 60 歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術。60 歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應更加慎重，可根據患者年齡及患者/ 家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術。(4) 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理。( 二) 梗死后出血 ( 出血轉化 )腦梗死出血轉化發生率約為8.5%30%，其中有癥狀的約為1.5% 5%。推薦意見：(1) 癥狀性出血轉化：停用抗栓 ( 抗血

21、小板、抗凝 ) 治療等致出血藥物。(2) 何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩定后 10 d 數周后開始抗栓治療，應權專業資料.衡利弊；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林( 三 ) 癲癇：缺血性腦卒中后癲癇的早期發生率為2% 33%，晚期發生率為3%67%。目前缺乏卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據。推薦意見：(1) 不推薦預防性應用抗癲癇藥物。(2) 孤立發作一次或急性期癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。(3) 卒中后 23 個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療。(4) 卒中后癲癇

22、持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理( 四 ) 吞咽困難約 50%的卒中患者入院時存在吞咽困難，3 個月時降為 15%左右。為防治卒中后肺炎與營養不良，應重視吞咽困難的評估與處理。推薦意見：(1) 建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估。(2) 吞咽困難短期內不能恢復者可早期安鼻胃管進食，吞咽困難長期不能恢復者可行胃造口進食。(五)肺炎約 5.6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一， 15%25%卒中患者死于細菌性肺炎。專業資料.推薦意見：(1) 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對

23、意識障礙患者應特別注意預防肺炎。(2) 疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素。( 六 ) 排尿障礙與尿路感染排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40% 60%中重度卒中患者發生尿失禁，29%發生尿潴留。尿路感染主要繼發于因尿失禁或尿潴留留置導尿管的患者，約 5%出現敗血癥， 與卒中預后不良有關。推薦意見：(1) 建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記。(2) 尿失禁者應盡量避免留置尿管， 可定時使用便盆或便壺， 白天每 2 h 1 次，晚上每 4 h 1 次。(3) 尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿。(4) 有尿路