1、冠心病患者合并高血糖 四海為家四海為家冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖的現(xiàn)狀冠心病患者合并高血糖的預(yù)后冠心病患者合并高血糖的診治冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖的現(xiàn)狀冠心病患者合并高血糖的預(yù)后冠心病患者合并高血糖的診治高血糖與心血管疾病關(guān)系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥 芬蘭EastWest研究冠心病患者高發(fā)高血糖 Navigator研究 GAMI研究 歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey） 中國(guó)心臟調(diào)查（China Heart Survey）2型糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病-,心肌梗死- 冠心病累積生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖

2、尿病+,心肌梗死+ 糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死- -糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+ +年Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907EAST-WEST研究：研究：18年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果Navigator研究高血糖者約占總?cè)藬?shù)的2/3 在43,509例心血管高危人群中進(jìn)行OGTT檢測(cè)：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群約占總?cè)藬?shù)的“2/3”（62.5%）Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin

3、,April.2005 37.512.228.3220510152025303540NGTI-IFG(6.1mmol/L)IGTT2DM NGT I-IFG IGT T2DMGAMI研究Norhammar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）IGT34%DM33%NGT33%IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3個(gè)月n=1451年后n=124

4、高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT結(jié)果高血糖漏診不進(jìn)行OGTT檢查，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏診Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受損0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例 (%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診我國(guó)冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診已知糖尿病已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病（經(jīng)空腹血糖診斷經(jīng)空腹血糖診斷）新診斷糖尿病新診斷糖尿病 （經(jīng)空腹血糖診斷）經(jīng)空腹血糖診斷）773接受接受OGTT檢查檢查420已知糖尿病已知糖尿病4

5、11,234急診入院急診入院2,279擇期入院擇期入院3,513入組入組3,687篩選篩選733561,490接受接受OGTT檢查檢查入組人群Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.我國(guó)冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.已知的糖尿病新診斷的糖尿病 (空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病 (OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群 (n=2,263)全部入組人群 (n=3

6、,513)大約2/3 存在高血糖大約3/4 存在高血糖我國(guó)冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例 (%)0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診不進(jìn)行OGTT檢查，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏診Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.我國(guó)冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖異常37.92%34.72%27.35%OGTT2h血糖7.87.8OGTT2h

7、血糖11.1OGTT2h血糖11.1Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.空腹血糖7.0mmol/LOGTT檢測(cè)冠心病患者冠心病患者中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)論OGTT對(duì)診斷冠心病患者血糖異常十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%屬于糖尿病前期 僅檢測(cè)空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果的意義與西方研究結(jié)果一致的是 多數(shù)冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診 既往單純檢測(cè)FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是中國(guó)冠心病人群的高血糖比例更高中國(guó)

8、患者負(fù)荷后高血糖的比例更高冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖的現(xiàn)狀冠心病患者合并高血糖的預(yù)后冠心病患者合并高血糖的診治合并糖尿病患者CVD發(fā)生率明顯偏高Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234非糖尿病2型糖尿病心血管事件發(fā)生率 (%)05101520253035404550心肌梗死卒中 - + - + - + - +7 7年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果GAMI研究糖耐量異常是心血管事件主要危險(xiǎn)因素之一Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990 主要心血管事件危險(xiǎn)因素多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析變量p 危險(xiǎn)比95% CI既往有心肌梗死

9、病史0.0013.41.6 7.0葡萄糖耐量異常0.0194.21.3 13.8既往有卒中病史0.0373.71.1 12.5GAMI研究糖耐量異常患者心血管事件發(fā)生率顯著增高0%5%10%15%20%25%30%35%心衰再梗死卒中死亡任何事件相對(duì)頻率心血管事件類型糖耐量正常糖耐量異常主要心血管事件發(fā)生率（p=0.003）Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990 PCI治療后，糖尿病患者遠(yuǎn)期生存率顯著低于非糖尿病人群SR. Wilson,et al. Diabetes Care 27:11371142, 2004累積生存率出院后隨訪時(shí)間(天)糖代謝異常使

10、生存率明顯降低Lenzen, Rydn et al European Heart Journal In Press正常新診斷負(fù)荷后高血糖已診斷糖尿病0100200400300生存率 (%)100949698隨訪時(shí)間 (天)92NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008n=46461年隨訪結(jié)果冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖的現(xiàn)狀冠心病患者合并高血糖的預(yù)后冠心病患者合并高血糖的診治關(guān)于診斷建議分級(jí)證據(jù)水平糖尿病的定義和診斷分類應(yīng)基于糖尿病患者日后患心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)等級(jí) B最好通過(guò)OGTT對(duì)高血糖癥早期和無(wú)癥狀2型糖尿病進(jìn)行

11、診斷，這樣可同時(shí)明確患者的空腹血糖和餐后兩小時(shí)血糖水平 B對(duì)2型糖尿病高危人群進(jìn)行初篩時(shí)最好選用非創(chuàng)傷性危險(xiǎn)評(píng)分，并對(duì)高分者實(shí)施OGTT進(jìn)一步篩查 A血糖檢查方法穩(wěn)定型冠心病所有未診斷過(guò)糖尿病（DM）的CAD檢測(cè)空腹及口服葡萄糖后2小時(shí)血糖確診為DM：有DM癥狀且一次空腹血糖7.0mmol/L確診為DM：無(wú)DM癥狀且兩次空腹血糖7.0mmol/L余者常規(guī)OGTT檢查注：對(duì)于血糖正常者，半年一次的OGTT檢查高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心病（監(jiān)測(cè)）控制目標(biāo)1：餐前血糖 5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl）餐后小于 10mmol/L(180mg/dl)監(jiān)測(cè)方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖

12、監(jiān)測(cè)1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36. 高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心病（干預(yù)）對(duì)于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預(yù)如為IGT，可適當(dāng)藥物治療以控制血糖，如拜唐蘋對(duì)于糖尿病患者：必要時(shí)可應(yīng)用胰島素治療心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診血糖檢查方法急性冠脈綜合征出院后3個(gè)月病情穩(wěn)定時(shí) 進(jìn)行OGTT復(fù)查 重新評(píng)價(jià)糖代謝狀況入院一周后至出院前未診斷糖尿病者 病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行OGTT檢測(cè)高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（監(jiān)測(cè)）控制目標(biāo)1

13、： 血糖接近 6.1 mmol/L（110mg/dl） 必須小于 10 mmol/L（180mg/dl）1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36. 高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（干預(yù)）治療：治療： 靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖 應(yīng)注意循序漸進(jìn)，劑量個(gè)體化和血糖監(jiān)測(cè) 避免低血糖發(fā)生 必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專家共識(shí)診療流程圖冠心病（CAD）已診斷糖尿病（DM） 未診斷糖尿病（DM）每個(gè)月至少檢測(cè)一次：空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖每三個(gè)月檢測(cè)一次：HbA1c急性冠脈綜合征 入院后病情穩(wěn)定時(shí)，常規(guī)行OGTT檢測(cè)； 出院三個(gè)月后，病情穩(wěn)定時(shí)，復(fù)查OGTT有DM癥狀：一次測(cè)空腹血糖7.0mmol/L，可確診為DM無(wú)DM癥狀：兩次測(cè)空腹血糖7.0mmol/