1、 類風濕關節炎的診斷及治療類風濕關節炎的診斷及治療 概述是一種累及周圍關節為主的多系統性炎癥性自身免疫病。概述1. Harris ED Jr, et al. Trans Assoc Am Physicians. 1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollar cost.Durg toxicity.Death.Rheumatoid arthritis is characterized by chronic synovial inflammation and joint destruction.2022-4-164流行病學發病率：0.32%0.36%.發病高

2、峰：35-60 歲.女 : 男 = 2-3:1 2022-4-165病因病因不明. 基因：感染因素：lmycoplasmalmycobacterialenterobacterialEB viruslretrovirusHLA-DR42022-4-167病理 病理改變 滑膜炎 炎癥細胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可發生在關節外的任何組織。類風濕結節：常位于伸側受壓部位的皮下組織，是RA最具特征性的關節外病理損害。 2022-4-168臨床表現關節表現關節外表現關節受累表現Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早期RA改變梭形腫脹梭形

3、腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜尺側偏斜峰谷畸形不斷進展加重Bakers cyst腘窩囊腫2022-4-1614 RA關節外表現關節外表現 類風濕結節2022-4-1616RA關節外表現血管炎肺部病變胸膜炎肺內結節肺間質病變2022-4-1618累及眼累及血液系統腎損害心血管并發癥RA關節外表現2022-4-1619RA關節外表現2022-4-1620RA實驗室檢查2022-4-1621貧血血小板增多ESR 增快 CRP增高嗜酸性粒細胞增加一般實驗室檢查類風濕因子（RF）RF是抗人或動物的IgG分子Fc片斷上抗原決定簇的特異性抗體。IgM、IgG、IgA、 IgE四型。高滴度與疾病的活動性和嚴重性相關

4、，骨質破壞多見而且嚴重，且常有較嚴重的關節外表現。RF升高見于下列疾病CTD病毒感染細菌感染寄生蟲感染血液系統腫瘤高球蛋白血癥正常人RF陽性能否診斷RA？如何評價類風濕因子RF陰性能否排除RA？如何評價類風濕因子如何評價類風濕因子是診斷RA的標準之一，不是唯一標準，并非RA特有作為血清陰性脊柱關節病區分標準正常人2%陽性，老年人可達5%陽性多種結締組織病可陽性感染疾病可陽性肝硬化，彌漫性肺纖維化，結節病等可陽性高滴度易出現關節外表現，持續高滴度RF預示預后差抗CCP抗體抗CCP抗體對RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗體對RA的特異性是96.6%抗CCP抗體與病情嚴重及預后不良有關抗CCP抗體

5、、APF、AKA不完全重疊，可以互相補充其他RA血清學指標抗Sa抗體抗RA33/36抗體不特異，穩定性差。RA的影像學診斷X線：B超：明確關節積液，滑膜炎癥。C T：顯示骨侵蝕、破壞。4/16/2022RA的影像學診斷MRI 對顯示關節軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結構有獨到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現為增高的信號強度1.1.晨僵晨僵11小時，持續至少小時，持續至少6 6周周2.2.多關節炎，多關節炎，1414個區域中至少個區域中至少3 3個區域的關個區域的關 節受累，持續至少節受累，持續至少6 6周周3.3.手關節炎，持續至少手關節炎，持續至少6 6周周4.4.對稱性關節炎，持續

6、至少對稱性關節炎，持續至少6 6周周5.5.類風濕皮下結節類風濕皮下結節6.6.類風濕因子陽性類風濕因子陽性7.X7.X線提示關節骨質破壞等改變線提示關節骨質破壞等改變ACR-87標準市場是由兩種市場是由兩種海洋所組成海洋所組成符合以上符合以上7項中項中4項項可診斷為可診斷為RAArnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24X識別那些具有持續性或侵蝕性的早期炎癥性關節病人，早期開始DMARDs治療建立新診斷標準目的： 正常/無癥狀 未分化關節炎期 RA臨床癥狀期 RA新標準建立受累關節數受累關節數 (0-5) 1 中大關節0 2-10

7、中大關節1 1-3 小關節2 4-10 小關節3 10 至少一個為小關節5血清學抗體檢測血清學抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續時間滑膜炎持續時間 (0-1) 50歲 受累關節 20個 關節外表現 跖趾關節滑膜炎及骨侵蝕 關節功能喪失早（1年內） 骨侵蝕早 高滴度RF預后不良因素RA的治療原則早期治療聯合用藥方案個體化功能鍛煉病人教育治療時機: 越早越好RA需要早治療Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279平均SHARP評分月0123624480246

8、81012早治療 n97， SSZ或CQ延緩5個月治療 n109，NSAIDs6個月個月類風濕關節炎藥物治療 NSAIDs 腎上腺糖皮質激素 改變病程抗風濕藥(DMARDs) 生物制劑的靶向治療(targeted therapy) 植物藥及其他藥物常用于治療關節炎的NSAIDs分類分類英文英文每日總劑每日總劑（mgmg）每次劑量每次劑量（mgmg）半衰期（半衰期（h h）次次/d/d丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuproibuprof fen en 2 2 1200-32001200-3200 400- 400-600600 3-43-4 萘普生萘普生 naproxennaproxe

9、n 1414 5 50 00-10-10 00000 2 250-5050-500 0 2 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofenloxoprofen1 1. .2 2 180180 6060 3 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 雙氯芬酸雙氯芬酸 diclofenac diclofenac 2 2 75- 75-150150 25-50 25-50 3-43-4 吲哚酰酸類吲哚酰酸類 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 indometacin 3-11 7575 25 25 3 3 舒林酸舒林酸 sulindacsulindac 1818 400400 200200 2 2

10、阿西美辛阿西美辛 acemetacinacemetacin 3 3 90-18090-180 30- 30-6060 3 3 吡喃羧酸類吡喃羧酸類 依托度酸依托度酸 etodolacetodolac8.38.3 400-1000400-1000 400400-1000 -1000 1 1常用于治療關節炎的NSAIDs分類分類 英文英文每日總劑量每日總劑量（mg)mg)每次劑量每次劑量（mg)mg)半衰期半衰期（h)h)次次/d/d 非酸性類非酸性類 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 24 241000-20001000-2000 10001000 1-21-2 息康類

11、息康類 炎痛喜康炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類烯醇酸類 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.5-157.5-15 1 1 磺酰苯胺類磺酰苯胺類 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide2-52-5 400400 100-200100-200 2 2 昔布類昔布類 塞來昔布塞來昔布 c celecoxib elecoxib 1111200-400200-400 100-200100-200 1-21-2 NSAIDs的不良反應胃腸道腎毒性凝血障礙其他:

12、肝功能 過敏 心腦血管NSAIDs的使用原則個體化：年齡、身體狀況、其他藥物使用情況避免聯合使用NSAIDs或與激素合用避免長期使用，嚴格控制劑量 療效差及時換藥嚴格掌握適應證糖皮質激素觀念轉變:不主張用早期小劑量維持(2年)作用機制:減輕炎癥（減少炎癥細胞聚集、白三烯及前列腺素產生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）適應癥: 1、早期 RA(小劑量7.5 10mg /d)， 2、RA合并血管炎等關節外表現 3、單關節炎（關節腔注射） 4、顳頦關節受累改變病程抗風濕藥(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤環磷酰胺青霉胺金制劑環孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶來氟米特霉酚酸酯反應停改變病程抗風濕藥(DM

13、ARDs)改善癥狀，控制病情發展，阻止不可逆的骨改變，保護關節功能，提高生活質量。早期診斷并應用慢作用藥治療方案和用藥劑量的個體化；風險療效比；經濟負擔改變病程抗風濕藥(DMARDs)并不一定能改變病情，也許應用太晚有些藥起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs還低MTX是最有效的藥，幾乎可以和所有的DMARDs合用CsA見效快，適用于急性或難治性病例改變病程抗風濕藥(DMARDs)2-3種以上的二線藥聯合用藥在不同環節阻斷免疫反應聯合用藥副作用不增加因人而異選擇聯合用藥MTX為基礎抗瘧藥羥氯喹羥氯喹 400mg/d 2-3400mg/d 2-3月起效月起效氯喹氯喹 25

14、0-500mg/d 1-2250-500mg/d 1-2月起效月起效適應癥適應癥 病程短、病情輕病程短、病情輕不良反應不良反應 視網膜損害視網膜損害 柳氮磺吡啶劑量劑量 250-500mg250-500mg始始 3/3/日，可漸增至日，可漸增至750mg 3/750mg 3/日日 4-84-8周起效周起效適應癥適應癥 可單用于病程較短及輕癥可單用于病程較短及輕癥 聯合其他聯合其他DMARDsDMARDs治療病程長、中度及重癥治療病程長、中度及重癥不良反應不良反應 胃腸道癥狀、皮疹、肝損和精子減少，偶有白胃腸道癥狀、皮疹、肝損和精子減少，偶有白 細胞、血小板減少細胞、血小板減少禁忌禁忌 磺胺過敏

15、者禁用磺胺過敏者禁用作用機理：抑制二氫葉酸還原酶，干擾核苷酸生成，阻作用機理：抑制二氫葉酸還原酶，干擾核苷酸生成，阻斷斷DNADNA和和RNARNA合成，抑制合成，抑制IL-1IL-1和和IL-6IL-6等釋放等釋放小劑量（小劑量（7.5-20mg/w7.5-20mg/w） ：長期、有效、安全：長期、有效、安全大劑量（大劑量（202030mg/w30mg/w）：細胞毒、個體差異：細胞毒、個體差異快加：快加：5mg/w5mg/w；慢減：；慢減：2.5mg/w2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用Pincus T, Nat Clin Pract Rheumato

16、l 2008;4(6):2945.MTX錨定藥物（Anchor Drug） 初始治療可單初始治療可單用用MTXMTX MTX MTX可以阻斷部分未分化關節炎演為可以阻斷部分未分化關節炎演為RARA 在在DMARDsDMARDs中，中，MTXMTX應作為標準治療藥物首選應作為標準治療藥物首選MTX來氟米特 劑量劑量 1020mg/d 作用機理作用機理 抑制二氫乳酸脫氫酶活性，抑制嘧啶核苷酸抑制二氫乳酸脫氫酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制合成，抑制IL-2產生，減少抗體產生產生，減少抗體產生 適應癥適應癥 病程長、病情重及有預后不良因素病程長、病情重及有預后不良因素 不良反應不良反應 腹瀉、瘙癢

17、、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫 發和白細胞下降等發和白細胞下降等 禁忌禁忌 孕婦禁用孕婦禁用ACR白皮書推薦聯合白皮書推薦聯合MTX治療治療RA，療效肯定。，療效肯定。植物藥植物藥正清風痛寧，白芍總苷，雷公藤多甙Janus kinase (JAK) spleen tyrosine kinase (SyK) inhibitorSyK抑制劑：直接作用于滑膜纖維母細胞，尤為關注。JAK抑制劑：特異性抑制炎癥相關細胞（T和B細胞等）激酶合成。均作用于細胞核內，抑制炎癥分子合成最后環節。副作用不同以往藥物，安全性有待觀察。新治療靶點TNF抑制劑抑制劑 抗抗CD20 單

18、抗單抗IL-6IL-6受體受體拮抗劑拮抗劑IL-1抑制劑抑制劑生物制劑生物制劑CTLA-4抗體抗體生物制劑分類生物制劑生物制劑療效快療效快抗炎抗炎阻止阻止骨質破壞骨質破壞療效注射部位注射部位靜注反應靜注反應 感染感染惡性腫瘤惡性腫瘤 血液系統血液系統損害損害 副作用副作用 類狼瘡樣綜合類狼瘡樣綜合征征副作用其他其他藥物名稱藥物名稱（商品名）（商品名）作用機制作用機制用法用量用法用量起效時間起效時間益賽普益賽普重組可溶性重組可溶性TNF受體受體皮下注射，皮下注射，25mg，每周兩次，每周兩次或或50mg每周一次每周一次幾天至幾天至12周周依那西普依那西普etanercept重組可溶性重組可溶性TNF受體受體皮下注射，皮下注射，25mg，每周兩次，每周兩次或或50mg每周一次每周一次幾天至幾天至12周周英夫利昔單抗英夫利昔單抗infliximab人鼠嵌合人鼠嵌合TNF拮抗劑拮抗劑靜脈注射，初用時分別于第靜脈注射，初