1、1輸液安全及靜脈護理輸液安全及靜脈護理2 2020世紀世紀7070年代，美國成立了靜脈輸液護理學會年代，美國成立了靜脈輸液護理學會（Infusion Nursing Society, INSInfusion Nursing Society, INS），制定輸），制定輸液治療護理實踐標準，指導輸液護理實踐，并向液治療護理實踐標準，指導輸液護理實踐，并向全球推廣全球推廣 19991999年中華護理學會成立了靜脈輸液專業委員會年中華護理學會成立了靜脈輸液專業委員會 3今天的靜脈輸液治療今天的靜脈輸液治療幾乎90%的住院病人會被置入血管通路裝置, 其中絕大部分 (98%)是外周靜脈導管中國每年輸液約5

2、0億次85%的護士用于靜脈輸液工作超過75%輸液工作的普遍存在，輸液帶來的風險客觀存在1iData Research Inc., 2010, Section 9, pg 1874靜脈輸液風險靜脈輸液風險 病人風險病人風險醫療差錯（用藥錯誤、時間、流量等）醫療差錯（用藥錯誤、時間、流量等）并發癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞、空氣栓塞、并發癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞、空氣栓塞、CRBSI發熱反應發熱反應藥物反應藥物反應藥液浪費藥液浪費/藥效影響（連接松脫）藥效影響（連接松脫）感染：全身（血流感染）、局部（蜂窩質炎）感染：全身（血流感染）、局部（蜂窩質炎） 醫護人員風險醫護人員風險職業安全：血源性暴

3、露（銳器、針刺傷害）職業安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害）生物性（藥物配置）生物性（藥物配置）心理性（壓力心理性（壓力.)5靜脈輸液安全隱患靜脈輸液安全隱患 1 護理人員輸液安全意識淡薄：護理人員輸液安全意識淡薄：1.1錯誤輸注藥物錯誤輸注藥物忙忙-亂亂-錯錯-慌慌-完完 想當然隨意的用藥想當然隨意的用藥知識量不夠知識量不夠-年輕年輕-不是有意犯錯不是有意犯錯-不知道自己錯不知道自己錯了了膽子大膽子大-法律意識淡薄法律意識淡薄存僥幸心理，不知道什存僥幸心理，不知道什么叫么叫“不良事件不良事件” 和和“事故事故”6靜脈輸液安全隱患靜脈輸液安全隱患 嚴格貫徹查對制度和醫囑執行制度嚴格貫徹查對制度和

4、醫囑執行制度 核對患者的身份制度（清醒患者，自報姓核對患者的身份制度（清醒患者，自報姓名）名） 藥品的管理藥品的管理 配伍禁忌配伍禁忌嚴格查對7靜脈輸液安全隱患靜脈輸液安全隱患 1.2臨床護理人員往往在比賽和檢查中比較重視規臨床護理人員往往在比賽和檢查中比較重視規范的操作流程，而在臨床實際應用中存在操作流范的操作流程，而在臨床實際應用中存在操作流程不嚴謹問題。程不嚴謹問題。8靜脈輸液安全隱患靜脈輸液安全隱患主要表現為：主要表現為：（1）無菌觀念不到位；）無菌觀念不到位；（2）開啟安瓶前不消毒安瓶頸部，導致微粒污染；）開啟安瓶前不消毒安瓶頸部，導致微粒污染；（3）抽吸藥液方式錯誤；）抽吸藥液方式

5、錯誤；（4）配置好的藥液放置時間超過）配置好的藥液放置時間超過2小時未用，溶液小時未用，溶液若放置若放置3-5小時，細菌可呈對數增長，因此藥物應現小時，細菌可呈對數增長，因此藥物應現用現配（用現配（CDC）。）。 （5）反復使用同一個針頭抽藥。）反復使用同一個針頭抽藥。9靜脈輸液安全隱患靜脈輸液安全隱患 有關研究證實：未使用過的注射器針頭與使用過有關研究證實：未使用過的注射器針頭與使用過1.2.3次后次后的注射針頭比較，流經針頭后液體內所含微粒數量呈顯著正的注射針頭比較，流經針頭后液體內所含微粒數量呈顯著正相關，針頭越大，配液時液體中產生的膠屑就越大，通常臨相關，針頭越大，配液時液體中產生的膠

6、屑就越大，通常臨床加藥所用的針頭是床加藥所用的針頭是9-12號，也就是説加藥時針頭切下的瓶號，也就是説加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達塞微粒最大直徑可達1200UM，而人的毛細血管直徑平均為，而人的毛細血管直徑平均為7-9UM，所以瓶塞微粒一旦進入人體則不能通過一般的毛細，所以瓶塞微粒一旦進入人體則不能通過一般的毛細血管，將引起血管栓塞；血管，將引起血管栓塞；10靜脈輸液安全隱患靜脈輸液安全隱患 2 靜脈輸液并發癥及處理治病還是致病？11靜脈輸液并發癥的相關因素靜脈輸液并發癥的相關因素12靜脈炎靜脈炎1 靜脈炎發生的原因靜脈炎發生的原因 （1）化學因素 藥物過酸或過堿 過高滲或過低滲 刺激

7、性較大 人體對血管通路材料產生反應 留置時間過長（套管針化療，切忌留置套管針化療，切忌留置） 消毒劑未干 刺激性藥物輸注后沒有進行及時沖管醫務人員的手靜脈藥液靜脈管路病人皮膚穿刺點13pHpH值值例舉部分藥物例舉部分藥物PHPH值值酸酸堿堿生理生理pHpH血液血液PHPH環丙沙星環丙沙星多巴胺多巴胺強力霉素強力霉素慶大霉素慶大霉素萬古霉素萬古霉素嗎啡嗎啡 氨芐青霉素氨芐青霉素 環吡嘧啶環吡嘧啶 大侖丁大侖丁 5-Fu鉀鹽鉀鹽 溶溶 液液 順鉑順鉑 阿阿 霉霉 素素12356704891011121314奧美拉唑奧美拉唑納洛酮納洛酮14靜脈炎靜脈炎（2）機械因素）機械因素短時間內反復多次在同一血

8、管周圍穿刺短時間內反復多次在同一血管周圍穿刺靜脈留置針或靜脈導管過粗過硬靜脈留置針或靜脈導管過粗過硬靜脈留置導管時操作粗魯靜脈留置導管時操作粗魯輸入各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結晶物質）輸入各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結晶物質）（3）細菌因素）細菌因素無菌操作不嚴格無菌操作不嚴格微生物由穿刺點沿穿刺針或導管進入微生物由穿刺點沿穿刺針或導管進入導管內血液殘留導管內血液殘留藥液污染、給藥裝置污染藥液污染、給藥裝置污染病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多種疾病、氣管等穿刺部位病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多種疾病、氣管等穿刺部位 的微生物定植。的微生物定植。15滲透壓與靜脈炎

9、的關系滲透壓與靜脈炎的關系16滲透壓與靜脈炎的關系滲透壓與靜脈炎的關系 滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險高度危險 600mOsm/L600mOsm/L中度危險中度危險 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危險低度危險 400mOsm/600mOsm/L600mOsm/L的藥物可在的藥物可在2424小時內造成小時內造成化學性靜脈炎化學性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現不同的滲透壓值藥物隨著配置溶液的種類不同，出現不同的滲透壓值17臨床常用藥物的滲透壓臨床常用藥物的滲透壓 藥物藥物 滲透壓滲透壓n 阿霉素阿霉素 280280n 5-FU 6505

10、-FU 650n 環磷酰胺環磷酰胺 352352n 長春新堿長春新堿 610610n 3%3%氯化鈉氯化鈉 1030 1030 n TPN 1400TPN 1400n 甘露醇甘露醇 10981098n 5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 11901190n 50%50%葡萄糖葡萄糖 2526252618靜脈炎的預防靜脈炎的預防1 嚴格執行無菌操作嚴格執行無菌操作2 選擇合適的靜脈導管及穿刺針選擇合適的靜脈導管及穿刺針3穿刺后針頭要固定牢固，避免在關節或活動度大的部位置針或置管穿刺后針頭要固定牢固，避免在關節或活動度大的部位置針或置管4 對長期輸液者應有計劃的更換輸液部位，或留置深靜脈置管對長期輸液者應有

11、計劃的更換輸液部位，或留置深靜脈置管5 盡量避免在癱瘓肢體和下肢靜脈穿刺和補液盡量避免在癱瘓肢體和下肢靜脈穿刺和補液6 有效稀釋藥液，減少或避免對靜脈的刺激有效稀釋藥液，減少或避免對靜脈的刺激7 嚴格控制輸液速度嚴格控制輸液速度8 外周套管針留置時間一般不超過外周套管針留置時間一般不超過72-96小時（小時（CDC）9 加強外周留置針的維護加強外周留置針的維護19靜脈炎的處理靜脈炎的處理 1 停止在患肢靜脈輸液停止在患肢靜脈輸液 2 將患肢抬高、制動將患肢抬高、制動 3 局部進行濕敷（局部進行濕敷（50%硫酸鎂）硫酸鎂） 4 必要時全身應用抗生素治療必要時全身應用抗生素治療 5 營養不良、免疫

12、力低下的病人應加強營養，增營養不良、免疫力低下的病人應加強營養，增強機體對血管壁創傷的修復能力和局部抗炎能力。強機體對血管壁創傷的修復能力和局部抗炎能力。20我們做了哪些？我們做了哪些？21我們做了哪些？我們做了哪些？ 一人一巾一止血帶22我們做了哪些？我們做了哪些？臨床案例：男性，86歲，瘦弱患者，手術后靜脈營養支持，患者條件較差，選擇右前臂背側。23藥物滲出和外滲藥物滲出和外滲 滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。 外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路（嚴禁鋼針化療）。24指南解讀指南解讀輸

13、液工具的選擇輸液工具的選擇 護士應該根據治療方案、治療時間的長度（通常為護士應該根據治療方案、治療時間的長度（通常為少于少于1周的治療）、血管條件、診斷、已知的裝置周的治療）、血管條件、診斷、已知的裝置相關并發癥和置管人員的經驗來選擇外周靜脈相關并發癥和置管人員的經驗來選擇外周靜脈-短導短導管。（管。（V） 頭皮鋼針的使用應該僅限于短期或單劑量的給藥頭皮鋼針的使用應該僅限于短期或單劑量的給藥1（V）。）。 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液

14、治療，不宜外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注用于腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注2。25藥物滲漏臨床表現藥物滲漏臨床表現 輕度炎性改變：局部組織出現大片紅腫，沿血管出現條索輕度炎性改變：局部組織出現大片紅腫，沿血管出現條索狀的紅線，局部腫痛。狀的紅線，局部腫痛。 重度：局部皮膚蒼白繼而出現水皰；嚴重者出現紫黑色，重度：局部皮膚蒼白繼而出現水皰；嚴重者出現紫黑色，如不及時處理，皮下組織壞死，形成潰瘍，甚至累及深層如不及時處理，皮下組織壞死，形成潰瘍，甚至累及深層組織。組織。26滲漏發生的原因滲漏發生的原因 1 輸液工具部分或全部脫出血管輸液工具部分或全部脫出血管

15、2 針頭斜面穿透血管的后壁（含留置針）針頭斜面穿透血管的后壁（含留置針）,PICC導絲穿破導絲穿破靜脈壁靜脈壁 3 局部靜脈內壓增高，靜脈痙攣局部靜脈內壓增高，靜脈痙攣 4 血管硬化：如老年人、糖尿病、動脈硬化、雷諾綜合癥、血管硬化：如老年人、糖尿病、動脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等肝硬化等 5 長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強的溶液長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強的溶液 6 輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液27滲漏的預防滲漏的預防1 提高穿刺技術提高穿刺技術2 盡量避免使用靜脈鋼針盡量避免使用靜脈鋼針3 需要中長期靜脈輸液的病人，建議使用需要中長期靜

16、脈輸液的病人，建議使用PICC或或CVC4 輸注刺激性藥物時，穿刺工具應首選輸注刺激性藥物時，穿刺工具應首選PICC，次之留置針（使用粗，直，次之留置針（使用粗，直，彈性好的靜脈，避開關節和肌腱部位）。彈性好的靜脈，避開關節和肌腱部位）。5 最大程度的稀釋藥物，尤其是化療藥物最大程度的稀釋藥物，尤其是化療藥物6 局部熱敷或局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷硫酸鎂濕敷7 輸液過程中如出現局部疼痛，不能根據回血排除滲漏（尤其是鋼針）輸液過程中如出現局部疼痛，不能根據回血排除滲漏（尤其是鋼針）8 告知病人輸液滲漏的癥狀并及時告知醫務人員，以便及時處理告知病人輸液滲漏的癥狀并及時告知醫務人員，以便及時處理9

17、過度活動的病人適當固定，適當約束過度活動的病人適當固定，適當約束28藥物滲漏的處理藥物滲漏的處理1 立即停止輸液，更換輸液部位，患肢抬高制動。立即停止輸液，更換輸液部位，患肢抬高制動。2 應用刺激的藥物，可疑外滲時即按外滲處理，方法：局部封閉治療，根據藥物應用刺激的藥物，可疑外滲時即按外滲處理，方法：局部封閉治療，根據藥物性質采取冷、熱敷、理療，防止局部皮膚或皮下組織壞死及靜脈炎的發生。性質采取冷、熱敷、理療，防止局部皮膚或皮下組織壞死及靜脈炎的發生。 3血管收縮藥物外滲處理：腎上腺素拮抗劑酚妥拉明血管收縮藥物外滲處理：腎上腺素拮抗劑酚妥拉明5-10mg,溶于溶于20ml生理鹽水生理鹽水 作局

18、部濕敷，以擴張血管。作局部濕敷，以擴張血管。4 外滲后皮膚紅腫皮溫高可使用呋喃西林濕敷。外滲后皮膚紅腫皮溫高可使用呋喃西林濕敷。5 外滲將皮下滲出的藥液盡量多的抽出或擠出，給予外滲將皮下滲出的藥液盡量多的抽出或擠出，給予50%硫酸鎂或呋喃西林濕敷硫酸鎂或呋喃西林濕敷6如果上述措施無效，組織已經發生壞死，則應通知醫生。如果上述措施無效，組織已經發生壞死，則應通知醫生。刺激性藥 物封閉法2%的利多卡因 4ml+生理鹽水6ml+地塞米松5mg，一般藥物局部封閉一次，強刺激藥物（如長春瑞 濱）建議封閉每1次/8h，持續三次29堵管堵管-導管腔內堵塞導管腔內堵塞30 沖管和封管沖管和封管第第5050條條

19、 沖管：血管內導管應定期沖洗；沖管：血管內導管應定期沖洗； 根據要求正壓沖管；根據要求正壓沖管；總則：總則： 在每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，在每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟， 應該沖洗血管通路裝置。應該沖洗血管通路裝置。 在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置。在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置。 在輸液結束沖管之后，應該封管以減少裝置阻塞發生在輸液結束沖管之后，應該封管以減少裝置阻塞發生 的危險。的危險。2006版2011版31沖封管實踐標準沖封管實踐標準對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應含有防腐劑；成人和兒童患

20、者使用每一次外周靜脈短導管之后，都應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管； 外周導管：生理鹽水 PICC，CVC：0-10u/ml 肝素鹽水 Port ：100u/ml肝素鹽水 透析導管：1000u/ml肝素鹽水當藥物與生理鹽水不相容時，應該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。 由于葡糖糖可為生物的被膜生長提供營養，所以應該將去沖洗出管腔。32沖管和封管沖管和封管實施細則實施細則 一次性使用裝置，包括單劑量小瓶和預充式沖洗器是沖封一次性使用裝置，包括單劑量小瓶和預充式沖洗器是沖封管的首選。如果必須使用含多計量的容器，則一個容器只管的首選。如果必須使用含多計

21、量的容器，則一個容器只用于一個患者。用于一個患者。 沖封管液體最小劑量要求：單腔管腔內容積的沖封管液體最小劑量要求：單腔管腔內容積的2倍；倍； PICC（4Fr）+延長裝置延長裝置 容積容積*2=2.66ml： 外周留置針容積（外周留置針容積（20G）*2=2.20ml： 對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。33沖封管實踐標準沖封管實踐標準注射器選擇標準：注射器選擇標準： 注射器的大小應該遵照廠家要求；注射器的大小應該遵照廠家要求； 沖洗注射器的應選擇對導管產生較小壓強型號；沖洗注射器的應選擇對導管產生較小壓強型號； 標準的標準的

22、3ml注射器產生的壓強注射器產生的壓強=55 p.s.l 標準的標準的10ml注射器產生的壓強注射器產生的壓強=19.75 p.s.l建議使用建議使用10ml10ml管徑的注射器用于沖封管管徑的注射器用于沖封管。34導管維護金標準導管維護金標準沖管的方法沖管的方法推一下停一下的脈沖式沖洗方推一下停一下的脈沖式沖洗方法法, ,在導管內造成小漩渦在導管內造成小漩渦, ,加強沖加強沖管效果管效果沖管液：等滲鹽水沖管液：等滲鹽水35導管維護金標準導管維護金標準封管的方法封管的方法正壓封管方法：通過相應的手法，給予導管正壓，正壓封管方法：通過相應的手法，給予導管正壓，確保留置導管內全是封管液，而不是藥液或血液。確保留置導管內全是封管液，而不是藥液或血液。傳統方法（普通肝素帽）傳統方法（普通肝素帽）推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭頭更正的方法（有針無針）更正的方法（有針無針）推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml夾輸液夾：在延長管的前夾輸液夾：在延長管的前1/3處，一手持處，一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接