1、提高護理文件書寫合格率（持續改進案例）一、發現問題階段：護理文件書寫存在的主要問題，如文件涂改較嚴重，字跡潦草難以辨 認，未按規定及時完成病歷，缺少客觀性、連續性，主觀判斷性語言較多， 不能動態反映病人的病情變化及治療、護理效果，醫護記錄不一致，藥物 試敏結果未記錄在護理記錄單上； 體溫單眉欄漏項比較多，如大小便次數、 體重、血壓、頁碼漏填；醫囑單中執行人漏簽字以及簽字不清晰等。因此， 為提高護理人員的護理文件書寫的合格率，成立以護理部人員和臨床護理 單元護士長為主的質量改進小組，通過調研、數據收集、總結分析，提出 改進措施，并評估改進效果等活動，以提高臨床護士護理文件書寫合格率 并力爭達到1

2、00%。二、成立以護理部負責的質量改進小組。表1 質量改進小組（CQI）成員名單廳P姓名職稱分工三、明確現行制度，查閱相關規范1、依據病歷書寫基本規范、江西省護理文件書寫規范及九江 學院附屬醫院護理文件書寫質量標準進行評價，滿分 100分，95分 為合格。2、根據三甲評審條款5.3.11.1 ,按照病歷書寫基本規范書寫護理 文件，定期質量評價，對護理文件的質量有追蹤評價和持續改進。四、問題的根因分析1、2014年1月-3月質控資料:（1） 2014年1月-3月護理文件書寫合格率評估資料表3護理文件書寫不合格率評估（2014年1月-3月）時間檢查份數不合格份數不合格率（）2014年1月54002

3、014年2月5435.62014年3月5435.6總計16263.7護理文件書寫不合格率評估一護理文件書寫不告格 率評估圖1護理文件書寫不合格率趨勢圖(2)存在問題:根據以上調研資料繪制魚骨圖，見下圖:尿量小結書寫錯 誤床號錯誤、首頁首行無年份科室培訓不夠護士不熟悉輸血記錄單書寫輸血記錄單空項 及填寫錯誤問題原因分析: 各科年輕護士對江西省護理文書書寫規范不了解，對電子病歷系統 使用不熟悉，科室培訓不夠;新電子病歷系統存在細節問題有待完善;質控護士把關不嚴，出院病歷質控時不夠仔細認真;各科對護理記錄專科內涵方面的培訓不夠。五、擬定改進方案1、改進目標：第二季度護理文件書寫合格率超過第一季度并力

4、爭達到 100% 。2、針對護理文書質控中的問題改進措施:(1)對存在的問題進行匯總、分析，對于發生較多，較嚴重的問題質控會上重點強調，要求全院科室引起注意(2)建議各科室針對新電子病歷系統使用、江西省護理文書書寫規范、 護理記錄專科內涵等方面加強培訓，護士長重點質控。(3)建議各科護士長針對科室專科情況制定本科室護理記錄模板方便 護士使用。(4)收集各科意見建議與信息科溝通，不斷完善電子病歷系統。六、擬定改進計劃階段利用甘特圖繪制計劃表，見下表：表5提高臨床護士文書書寫合格率質控項目計劃表備注：表5為2014年4月上旬護理文書質控項目計劃表，4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬與該表基本一致，

5、特殊情況可動態調整。七、實施階段1、四級質控護理部組織成立以高級職稱護理人員組成護理文書質量管理控制小組，負責全院護理文書質量管理。各病區建立以護理骨干和護士長組成的 護理文書質量管理小組，負責病區的護理文書質量管理。形成以護理部為 核心，護士、護士長、科護士長、護理部四級質量控制組織。各臨床科室、 護理部均建立護理文書檢查缺陷登記本，對護理文書書寫缺陷進行登記、 排名。在四級質控組織中，護士把好書寫關，護士長把好現病歷關以及出 科病歷關，保證不合格的病歷不出科。在護理病歷形成過程中尤其強調護 士的自查自評和護士長的審查，從而減少護理文書帶著問題歸檔，并及時 發現和彌補臨床工作中治療護理規范與

6、常規落實過程中的不足與缺陷。2、知識培訓由護理部組織對各級護理文書質量管理控制小組的成員進行PDCA管理知識培訓，使每位成員都熟悉 PDCA管理知識，并能熟練運用于護理文 書質量管理中。3、學習法律知識學會自我保護，醫院定期聘請律師來院對護理人員進行法律知識培訓， 護士長組織科內護理人員認真學習國家頒布的有關法律、法規和各項規章 制度，對護理人員進行安全教育，使護理人員能夠熟悉法律并能從法律的 角度認識到職業的責任，及自己的權利和義務，工作中能夠尊重患者的基 本權利，依法保護患者的權益。4、學習與考核新電子病歷系統使用、護理文書書寫格式說明、護理文 書質量管理制度、護理文書質量控制標準及評分細

7、則打印成冊，下發各科 室，定期組織學習，并進行理論考核。病區護士長或護理文書質量管理護 士負責組織培訓學習，使每位護士熟悉護理文書的質量要求，護理部組織 護士長根據病區專科情況，制定專科護理文書書寫要求及質量管理措施， 專科疾病護理文書書寫模板。5、團隊精神教育加強團隊精神教育，注重醫護間的合作與溝通，工作中建立醫護間相 互理解、相互支持的密切合作關系，多交流、多溝通，保證醫護記錄的一 致性。八、檢查階段1、平時檢查責任護士每天進行自查自評，自我完善；護士長每天對危、重、一級護理病人、手術、新人院及有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療的病人進行檢查落實，并對每日出科病歷進行檢查簽名。2、每月檢查護理部質控組成員每月月末到病案室抽查各臨床護理單元出院病歷每科3份，并把抽查中存在的問題及改進措施及時反饋給各臨床護理單元。九、處理階段1、各病區自查后對存在的問題通過晨會點評及每月質量講評會進行講解、規范，并與護士獎金掛鉤；2、護理部每月抽查后以臨床護理單元為單位按分數排名，并在每月的 護士長例會上進行總結、分析、討論，將突出問題進入下一個P