1、抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則耐藥菌株產生耐藥菌株產生 未來無藥可用未來無藥可用使用率高使用率高不合理率高不合理率高選用起點高選用起點高耐藥發生率高耐藥發生率高用藥時間長用藥時間長細菌培養和藥敏試驗率低細菌培養和藥敏試驗率低耐藥菌株和新的傳染病加速產生耐藥菌株和新的傳染病加速產生衛生部相關的管理規定和措施衛生部相關的管理規定和措施 2004年年抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 衛生部辦公廳衛生部辦公廳 200938號通知，進一步加強抗菌號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理藥物臨床應用的管理 2011-2013年為期年為期3年全國抗菌藥物臨床應用專項

2、整年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動治活動 2012-8-1抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用管理辦法 2012國家抗微生物治療指南國家抗微生物治療指南 2014年持續鞏固加強抗菌藥物臨床應用管理工作年持續鞏固加強抗菌藥物臨床應用管理工作 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）版）抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則 抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則 抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理第二部分：抗菌藥物臨

3、床應用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應證和注意事項第三部分：各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分：各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原第四部分：各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則 非手術患者抗菌藥物的預防性應用非手術患者抗菌藥物的預防性應用 圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用探討內容探討內容非手術患者抗菌藥物的預防性應用非手術患者抗菌藥物的預防性應用圍手術抗菌藥物的預防性應用圍手術抗菌藥物的預防性應用預防用藥存在的誤區預防用藥存在的誤區1.普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病2.昏迷、休

4、克、中毒、心衰、腫瘤、應用糖昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用糖皮質激素皮質激素3.留置導尿管、留置深靜脈導管、建立人工留置導尿管、留置深靜脈導管、建立人工氣道氣道(包括氣管插管或氣管切開包括氣管插管或氣管切開)目的和基本原則目的和基本原則目的目的：預防特定病原菌所致的或特定人群可能預防特定病原菌所致的或特定人群可能發生的感染。發生的感染?；驹瓌t基本原則：1.尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。人群。2.預防用藥適應癥和抗菌藥物選擇應基于循證醫預防用藥適應癥和抗菌藥物選擇應基于循證醫學證據。學證據。3.針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預防，

5、針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預防，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種細菌多部位感染。細菌多部位感染。4.預防特定時間段內可能發生的感染。預防特定時間段內可能發生的感染。5.積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎狀況。狀況。目的和基本原則目的和基本原則抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用抗菌藥物在預防非手術患者某些特定

6、感染中的應用抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用預防非手術患者某些特定感染預防非手術患者某些特定感染嚴重中性粒細胞缺乏（嚴重中性粒細胞缺乏（ANC0.1109/L）持）持續時間超過續時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態、免疫抑制劑等藥物治療史等諸免疫功能狀態、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相多復雜因素，

7、其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。關專題文獻?？咕幬锱R床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 非手術患者抗菌藥物的預防性應用非手術患者抗菌藥物的預防性應用 圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用 外科圍手術期預防性使用抗菌藥物是預防外科圍手術期預防性使用抗菌藥物是預防手術部位感染（手術部位感染（surgical siteinfections，SSIs） 的主要措施，可有效地降低手術患者死亡率、的主要措施，可有效地降低手術患者死亡率、住院時間、住院費用及再入院率等。住院時間、住院費用及再入院率等。 SSI的分類的分類縫合部位，最常見，易治療縫合部位，最常見，易治療筋膜、

8、肌肉，日常護理，再入院筋膜、肌肉，日常護理，再入院高發病率，死亡率，反復入院率高發病率，死亡率，反復入院率 圍手術期預防用藥的圍手術期預防用藥的目的目的 主要是預防手術部位感染（主要是預防手術部位感染（SSI），包括），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官的器官/腔隙感染，腔隙感染，但不包括與手術無直接關但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染系的、術后可能發生的其他部位感染。預防用藥預防用藥原則原則 綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物：綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物：手術因素手術因素1.1.手術切口的手術切口的類別類別2

9、.2.手術的創傷手術的創傷程度程度3.3.手術的持續手術的持續時間。時間。1.1.細菌污染的細菌污染的機會和程度機會和程度2.2.可能污染的可能污染的細菌種類細菌種類3.3.感染發生機感染發生機會和后果嚴重會和后果嚴重程度程度微生物微生物1.1.預防效果的預防效果的循證醫學證據循證醫學證據2.2.對細菌耐藥對細菌耐藥的影響的影響3.3.經濟學評估經濟學評估藥物因素藥物因素 不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施預防措施預防用藥的基本內容預防用藥的基本內容 基本內容：

10、基本內容：要不要用？要不要用？ 用藥指征用藥指征用什么？用什么？ 品種選擇品種選擇何時用？何時用？ 給藥時機給藥時機怎么用？怎么用？ 給藥途徑、給藥劑量給藥途徑、給藥劑量用多久用多久? 用藥療程用藥療程手術切口類別手術切口類別 一、預防用藥指征一、預防用藥指征- - -切口分類是決定是否需要進行抗菌藥預防的切口分類是決定是否需要進行抗菌藥預防的重要依據重要依據一、預防用藥指征一、預防用藥指征(1)(1)清潔手術清潔手術(類切口類切口)：通常不需要預防用藥通常不需要預防用藥，但是，但是以下幾點除外：以下幾點除外：1.手術范圍大、時間長手術范圍大、時間長2.涉及重要臟器，如頭顱手術、心臟手術等涉及

11、重要臟器，如頭顱手術、心臟手術等3.異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等起搏器放置、人工關節置換等4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者清潔清潔-污染手術污染手術(類切口類切口)：需要預防用藥：需要預防用藥污染手術污染手術(類切口類切口)：需要預防用藥：需要預防用藥污穢污穢-感染手術感染手術(類切口類切口)：不屬于預防用藥范疇不屬于預防用藥范疇一、預防用藥指征一、預防用藥指征(2)(2)原則上

12、不需預防用藥的手術原則上不需預防用藥的手術(1) 甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術(包括補片包括補片修補術修補術)、關節鏡檢查術、頸動脈內膜剝脫術、顱骨腫、關節鏡檢查術、頸動脈內膜剝脫術、顱骨腫物切除術、經血管途徑的介入診斷手術物切除術、經血管途徑的介入診斷手術 體表腫物切除術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅體表腫物切除術、鞘膜積液切除術、睪丸固定術、贅生指切除術、肌性斜頸治療術、淋巴管瘤切除術生指切除術、肌性斜頸治療術、淋巴管瘤切除術2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊 子宮及附件良性腫物

13、切除術、輸卵管切除術、輸卵管子宮及附件良性腫物切除術、輸卵管切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝除術、妊娠切開取胚術、附件切除術、卵巢畸胎瘤剝除術、卵巢囊腫剝除術、子宮肌瘤剝除術（除外截石位手術卵巢囊腫剝除術、子宮肌瘤剝除術（除外截石位手術和經陰道手術）和經陰道手術） 腮腺良性腫物切除術、鰓裂囊腫摘除術、頸部神經鞘腮腺良性腫物切除術、鰓裂囊腫摘除術、頸部神經鞘瘤摘除術、面頸部脂肪瘤切除術（未涉及口、鼻腔及瘤摘除術、面頸部脂肪瘤切除術（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術、下頜下腺良性腫物切唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術、下頜下腺良性腫物切除術等除術等2012年全國抗菌藥物臨

14、床應用專項整治活動督導檢查手冊年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊原則上不需預防用藥的手術原則上不需預防用藥的手術(2)扁桃體切除術扁桃體切除術Antibiotics to reduce posttonsillectomy morbidity 10個隨機對照研究，個隨機對照研究，1035名患者名患者 抗菌藥物預防并沒有降低術后疼痛、鎮痛需求以及抗菌藥物預防并沒有降低術后疼痛、鎮痛需求以及二次出血的發生率二次出血的發生率 “沒有證據支持抗菌藥物在降低扁桃體術后主要并發沒有證據支持抗菌藥物在降低扁桃體術后主要并發癥方面有一致的、重要的臨床影響。癥方面有一致的、重要的臨床影響?！?結論：不

15、提倡常規處方抗菌藥物預防用藥結論：不提倡常規處方抗菌藥物預防用藥Cochrane Database Syst Rev.2012 Dec 12扁桃體切除術扁桃體切除術 強烈不推薦常規預防使用抗菌藥物強烈不推薦常規預防使用抗菌藥物 避免抗菌藥物相關不良反應如皮疹、過敏、胃腸道避免抗菌藥物相關不良反應如皮疹、過敏、胃腸道紊亂及細菌耐藥紊亂及細菌耐藥Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.OtolaryngologyHead and Neck Surgery Foundation 2011二、品種選擇二、品種選擇 原則原則 切口類別

16、切口類別 可能污染菌種類可能污染菌種類 細菌對抗菌藥物的敏感性細菌對抗菌藥物的敏感性 手術部位有效濃度手術部位有效濃度 循證證據循證證據 安全、有效、經濟安全、有效、經濟二、品種選擇二、品種選擇 預防術后切口感染：預防術后切口感染： 應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物 預防預防SSI 需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用 (如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物菌有效的抗菌藥物) 盡量單一用藥，避免不必要的聯合。盡量單一用藥，避

17、免不必要的聯合。 不應隨意選用廣譜抗菌藥物不應隨意選用廣譜抗菌藥物 首選：一二代頭孢首選：一二代頭孢 有循證證據的：頭孢唑啉、頭孢呋辛有循證證據的：頭孢唑啉、頭孢呋辛 頭孢菌素過敏：頭孢菌素過敏： 預防葡萄球菌：克林霉素預防葡萄球菌：克林霉素 預防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類預防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類 預防厭氧菌：甲硝唑預防厭氧菌：甲硝唑 萬古霉素、去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征和嚴格限制使用指征和持續時間持續時間 喹諾酮類喹諾酮類：嚴格控制使用嚴格控制使用二、品種選擇二、品種選擇常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選

18、擇(15(15版版) )常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇(15(15版版) )常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇(15(15版版) )常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇(15(15版版) )常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇(15(15版版) )三、給藥途徑三、給藥途徑 大部分靜脈給予大部分靜脈給予 經口服或經肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差經口服或經肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張異，不能保證有效

19、的血漿濃度，故不主張。 口服給藥：口服給藥： 結直腸手術，全身預防用藥的基礎上，術前需口服抗結直腸手術，全身預防用藥的基礎上，術前需口服抗菌藥物進行腸道準備菌藥物進行腸道準備 局部用藥：局部用藥： 眼科手術眼科手術：白內障手術白內障手術2012年年2013年年常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇( (附錄附錄2)(15)(15版版) )四、給藥時機四、給藥時機 靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.51小時內小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術 萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時萬古霉素

20、或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前間，應在手術前12小時開始給藥小時開始給藥2004版：靜脈輸注應在皮版：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前膚、黏膜切開前0.52小小時內或麻醉開始時給藥？時內或麻醉開始時給藥？給藥時機與給藥時機與SSI發生率發生率1708例手術患者預防用藥與例手術患者預防用藥與SSI發生率的前瞻性研究發生率的前瞻性研究The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection , N Engl J Med 1992，326:281-286

21、29家醫療機構，家醫療機構，4472例患者，預防用藥時機與例患者，預防用藥時機與SSI發生率發生率的前瞻性研究的前瞻性研究給藥時機與給藥時機與SSI發生率發生率五、給藥劑量五、給藥劑量 應該確保在切皮時，手術部位有足夠的血藥濃應該確保在切皮時，手術部位有足夠的血藥濃度和組織濃度覆蓋，以保證預防的療效：度和組織濃度覆蓋，以保證預防的療效： 體重：體重： 肥胖會增加術后感染的風險肥胖會增加術后感染的風險 應根據體重調整劑量應根據體重調整劑量 肝腎功能：肝腎功能： 單劑量給藥不需調整劑量單劑量給藥不需調整劑量六、重視術中抗菌藥追加六、重視術中抗菌藥追加追加藥物追加藥物 手術手術3個小時或超過個小時或

22、超過所用藥物半衰期的所用藥物半衰期的2倍倍半衰期半衰期 出血出血1500ml(成人成人) 藥物半衰期縮短（如藥物半衰期縮短（如大面積燒傷）大面積燒傷） 腎功能不全或腎衰不腎功能不全或腎衰不追加追加追加時機追加時機 從術前給藥時間開從術前給藥時間開始計算始計算 不是從手術開始時不是從手術開始時間計算間計算七、療程七、療程 手術時間手術時間較短較短（2小時小時）的清潔手術術前給藥一）的清潔手術術前給藥一次即可。次即可。 清潔手術的預防用藥時間不超過清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，小時，心臟手心臟手術可視情況延長至術可視情況延長至48小時小時。 清潔清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為污染手術和污染