1、連續性血液凈化連續性血液凈化 Continuous Blood Purification2pumch icu wanghao起源及發展史3pumch icu wanghao1966年新透析膜：高超濾率、對流清除溶質1976年Burton提出血濾的概念1977年Kramer在德國應用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療發展了CVVH(泵驅動)CVVHD及CVVHDF技術簡單有效清除水及溶質血液動力學穩定對高代謝患者清除毒素的有限性動脈通路的并發癥結合對流與彌散4pumch icu wanghao分 類 C持續性 AV/VV驅動力 UF/HF/HD/HDF溶質清除特征5pumch icu wa

2、nghao起源及發展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous venovenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD6pumch ic

3、u wanghao起源及發展史概 念8pumch icu wanghao 上述模式統稱連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續性清除溶質的血液凈化技術。9pumch icu wanghao CRRT治療已用于非腎臟疾病 確切命名應為連續性血液凈化（continuous blood purification,CBP）10pumch icu wanghao血液凈化溶質清除原理 彌散 Diffusion 對流 Convection 吸附 Adsorption11pumch icu wanghao彌散 經由半透膜兩側的

4、血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應用于透析（dialysis）中12pumch icu wanghao彌散模式圖13pumch icu wanghao彌散清除率 清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關 對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質阻力小14pumch icu wanghao彌散清除率 濾器對某種物質的清除率Kd與其質量轉運系數（決定于溶質大小及濾器通透性）及

5、膜面積有關清除率公式Kd=(QdoutCdout QdinCdin)/Cbin對于透析液中沒有的物質Kd=QdoutCdout / Cbin在 CBP 中Kd=Qdback15pumch icu wanghao對流 在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流 人的腎小球以對流清除溶質和水分 應用于血液濾過（hemofiltration）中16pumch icu wanghao對流模式圖17pumch icu wanghao對流清除率 C=SQuf=SLpATMP S為篩過系數，與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S

6、為1 Quf為超濾率 LP為膜的超濾系數，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜 A為膜的面積 TMP(Pbin+Pbout)/2P膠體 (Pdin+Pdout)/218pumch icu wanghao彌散與對流的比較 透析對小分子溶質清除好于濾過 應用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式 透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果 血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩定 因此，臨床中多使用血液濾過模式back19pumch icu wanghao吸附 溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果 應用于血液灌流等模式中20pumch icu wan

7、ghao全血吸附活性炭膽紅素、藥物陽離子交換樹脂鉀離子多粘菌素內毒素、細胞因子聚乙烯亞胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白21pumch icu wanghao血漿吸附陽離子交換樹脂鉀免疫吸附細胞因子、TNF微粒解毒系統脂蛋白22pumch icu wanghao全血與血漿對比 優點：無需分離血漿，操作簡單 缺點：血小板破壞，生物相容性差23pumch icu wanghao吸附的清除率 對某些溶質或特定溶質起作用 與溶質濃度關系不大 與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關24pumch icu wanghaoCBP臨床實施 建立血管通路 血泵應用 血液濾過器 置換液 抗凝 液

8、體平衡的管理25pumch icu wanghao1、建立血管通路 首選雙腔中心靜脈導管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內瘺、人工血管、肘正中靜脈等26pumch icu wanghao血管通路 中心靜脈留置導管 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內靜脈Subclavian JugularFemoral27pumch icu wanghao血管通路 導管相關并發癥 即刻并發癥 主要與置管部位和置管技術有關 出血是最常見的并發癥，可導致血腫形成、繼發感染 心律失常多為一過性，極少數需要抗

9、心律失常藥物或復律治療 遠期發癥 血栓形成和血管狹窄 導管功能障礙28pumch icu wanghao血管通路 血管通路護理要點 插入位置是最常有細菌感染的地方。 敷料要在有需要時才更換，最好按一個時間表如在插入導管后第一個星期隔天更換，以后每4-5天更換一次。 常規程序包括戴上無菌帽子，面罩及手套等。更換敷料時保持無菌技巧最為重要。29pumch icu wanghao血管通路 血管通路護理要點 切勿將導管移進移出。如有需要這樣做，請小心消毒。 敷料必須讓皮膚透氣，切勿在敷料下面制造 溫室效應（即溫暖潮濕的環境）。 縫線不可纏著導管，必須將縫線連于導管的縫線孔上并固定在皮膚上。30pumc

10、h icu wanghao血管通路 血管通路護理要點 使用導管做血液透析時必須使用無菌技巧，導管的出口切勿打開。必須在除去帽子后立即接上無菌針筒。31pumch icu wanghao32pumch icu wanghao2、血泵應用 單泵。 提供0500ml/min轉速如Gambro Bp1033pumch icu wanghao2、血泵應用 床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統，多種治療模式，液體平衡控制系統，加溫系統。34pumch icu wanghao3、血液濾過器 多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜35pumch icu wanghao3、

11、血液濾過器 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質），高通量、抗高壓，濾器內容積較小（4060ml）36pumch icu wanghao3、血液濾過器 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜37血液濾過器的結構血液入口血液出口透析液入口透析液入口透析液和濾透析液和濾出液出口出液出口空心纖維外面 （濾出液）空心纖維里面 （血液）橫斷面空心纖維膜38pumch icu wanghao4、置換液 概念：濾過液中溶質底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質成分應接近血漿成分 無成品，需自行配置，個別血透機可以制備39p

12、umch icu wanghao協和ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀40pumch icu wanghao置換液離子濃度mEp/L標準實際Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.5841pumch icu wanghao以林格平衡液為主，4L為一組交替使用： 林格平衡液 3000 ml 5%或10% GS 1000 ml 11.2%乳酸鈉 100 ml （乳酸酸中毒、敗血癥等時禁用） （或4%碳酸氫鈉 250 ml）其他置換液配方（1）42pumch icu wanghaoPort等配

13、方，4.16L為一組交替使用 NS 1000 ml +10% CaCl2 10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol) NS 1000 ml 5% GS 1000 ml + 碳酸氫鈉 150 mmol其他置換液配方（2）43pumch icu wanghaoKaplan等配方，2L為一組交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣20 ml NS 500 ml 5% GS 500 ml +碳酸氫鈉50 mmol其他置換液配方（3）44pumch icu wanghao置換液補充途徑 前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道

14、中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大45pumch icu wanghao5、 抗凝(1) 肝素： 首劑：10003000 U 維持量：515 U/kg/h 監測：動脈端取血，使下述凝血指標延長50 部分凝血酶原激酶時間(PTT 37秒) 活化凝血時間(ACT 200250秒) 三管法凝血時間(12分)46pumch icu wanghao 其他抗凝方法： 局部肝素化 首劑肝素：10002000 U 維持：肝素520 U/kg/h，魚精蛋白1020mg/h 低分子肝素 局部使用枸櫞酸 4枸櫞酸三鈉，100180ml/h 前列環素抗 凝(2)

15、47pumch icu wanghao 無肝素方法： 用于血小板低或有出血傾向的患者 前稀釋方法 用肝素鹽水(肝素50100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上 治療過程中100250ml/h生理鹽水沖洗濾器抗 凝(3)48pumch icu wanghao6、液體平衡的管理 每小時計算液體平衡 平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量） 平衡量由醫生根據治療目的和患者的循環情況掌握49pumch icu wanghaoPrisma50pumch icu wanghao目前CRRT常用的治療模式SCUF 緩慢連續超濾Slow Continuous Ult

16、raFiltrationCVVH 連續靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 連續靜靜脈血液透析Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF 連續靜靜脈血液透析濾過Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUF 首要治療目標: 安全清除液體 UF（超濾）率范圍最高可達 2 L/Hr 不需要 不需要 通過超濾清除大量液體 血流速 = 10 -180 ml/min52pumch icu wanghaoSCUF緩慢連續性超濾53pumch icu wanghao

17、CVVH 連續性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內水分、電解質、中小分子物質通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內廢物和過多水分的目的。54pumch icu wanghaoCVVH 首要治療目標: 通過對流清除溶質和安全清除液體 超濾率范圍 12-20 L/24 hours (500 ml/hr) 需要 推動對流效應 不需要 溶質（中大分子）的清除取決于置換液流速55pumch icu wanghaoCVVH 模式圖56pumch icu wanghaoCVVHD 首要治療目標 利用擴散作用清除溶質 安全管理液體容量 需要 超

18、濾率范圍 2-7 L/24 hours (300 ml/hr) 血流速 = 10 -180 ml/min 不需要 溶質（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速57pumch icu wanghaoCVVHD連續性靜脈靜脈血液透析58pumch icu wanghaoCVVHDF 首要治療目標 利用擴散和對流作用清除溶質 安全管理液體容量 結合CVVH和CVVHD治療 超濾率范圍12-20L/24hr 需要 需要 血流速 = 10 -180ml/min59pumch icu wanghaoCVVHDF連續性靜脈靜脈血液透析濾過60pumch icu wanghao其他模式 血漿置換，高容量血液濾

19、過HVHF61pumch icu wanghao其他模式 連續性高通量透析CHFD62pumch icu wanghao吸附器其他模式 連續性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器63pumch icu wanghao濾過器2濾過器1其他模式 雙重濾過血流血漿血流棄液64pumch icu wanghao其他模式 血液灌流血流血流活性碳65pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附66pumch icu wanghao血

20、球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附67pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附68pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙

21、重濾過血液吸附69pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附70pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附71pumch icu wanghaoCBP與血液透析、腹膜透析比較血液透析腹膜透析CRRT血液動力學穩定性+水的清除+代謝性酸中毒的糾正+腸內和腸外

22、營養支持+溶質清除率小分子+ 大分子+血管通路的并發癥+對抗凝的需要+復雜性+72pumch icu wanghaoCRRT的特點 血流動力學穩定 CRRT連續、緩慢、等滲地清除水分和溶質，能不斷調節液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩定性。 CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。73pumch icu wanghaoCRRT的特點 溶質清除率高 CRRT保持更加符合生理學的狀況，緩慢、連續性清除溶質，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優于每周4次IHD所達到的效果。 CRRT能使氮質血癥控制在穩定的水平，且尿毒癥毒素

23、濃度較低，而IHD氮質血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。74pumch icu wanghaoCRRT的特點 營養支持 IHD對氮質血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養支持治療，重癥患者存在明顯的負氮平衡，熱能攝入不足 CRRT不僅為營養支持準備了“空間”，同時控制了代謝產物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營養支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。75pumch icu wanghaoCRRT的特點 清除炎性介質 近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ），給治療MODS帶來了新觀念 大多數學者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提

24、高炎性介質的清除率76pumch icu wanghaoCBP的應用 嚴重感染、創傷、中毒、水電解質紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率 致病性介質危及生命。病因療法未見療效時已死亡 應用CBP，維持內環境穩定，為病因治療創造條件，爭取時間77pumch icu wanghaoCBP可能提供的臨床療效 無尿，維持水電解質平衡、控制氮質血癥 無尿，仍能給予藥物及營養 穩定血流動力學 消除各類水腫 控制高熱及高代謝 不斷清除致病性物質CBP的適應癥79pumch icu wanghao一、容量負荷過多 維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫 少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療 慢性水腫，如腹水、腎性水腫80pumch icu wanghao二、清除溶質 急性腎衰 伴有心血管功能障礙 伴有腦水腫