1、群群突發突發大綱前言前言醫療機構院內感染醫療機構院內感染醫療機構院內群突發醫療機構院內群突發 醫療機構群突發之病菌醫療機構群突發之病菌 何時懷疑院內感染群突發何時懷疑院內感染群突發? ? 院內感染群突發的偵測院內感染群突發的偵測 群突發調查之目的群突發調查之目的 群突發調查步驟群突發調查步驟 前前 言言生活環境對人們的重要性生活環境對人們的重要性 醫院、護理之家及長期照護機構：醫院、護理之家及長期照護機構： 安居之所安居之所 ? ? 病菌的溫床？病菌的溫床？ 預防群聚感染：重視個人的健康衛生、預防群聚感染：重視個人的健康衛生、好好 的空間規劃、好的感染控制規範、並的空間規劃、好的感染控制規範、

2、並落實落實 環境衛生管理，以促進或維護民眾健環境衛生管理，以促進或維護民眾健康康院內感染定義院內感染定義: : 院內感染是指病人在住院期間得到的院內感染是指病人在住院期間得到的感感 染，而此感染在入院時並未發生染，而此感染在入院時並未發生 一般院內感染皆為固有感染一般院內感染皆為固有感染（endemicendemic infection) infection) ，彼此間無人、時、地，彼此間無人、時、地之相關性之相關性醫療機構院內感染醫療機構院內感染感染的發生必須同時有感染的發生必須同時有感染源、傳播途徑、易感宿主感染源、傳播途徑、易感宿主三要素存在三要素存在感染如何發生感染如何發生感染途徑感染

3、途徑易感宿主易感宿主致病源致病源包括包括：細菌、黴菌、病毒、寄生蟲，來源為：細菌、黴菌、病毒、寄生蟲，來源為1. 1.病人病人、工作人員、訪客、工作人員、訪客2.醫院環境：醫療器材用物、病床醫院環境：醫療器材用物、病床等等1. 1.接觸傳播接觸傳播2. 2.飛沫傳播飛沫傳播3. 3.空氣傳播空氣傳播 4. 4.媒介物傳播媒介物傳播5. 5.病媒傳播病媒傳播感染鏈免疫機能低下疾病、免疫機能低下疾病、DM及及年老與年幼病人、使用類固年老與年幼病人、使用類固醇、化學治療醇、化學治療等藥物等藥物“中斷”感染鏈護理及醫療上的照顧護理及醫療上的照顧感染管制政策及措施感染管制政策及措施感染途徑感染途徑隔離技

4、術隔離技術易感宿主易感宿主致病源致病源最易被阻斷最易被阻斷感染管制措感染管制措施醫材、設施醫材、設備處理備處理( (用物用物的處理的處理) )（環（環境清潔消毒）境清潔消毒）隔離防護措施（加強洗手隔離防護措施（加強洗手.）傳染的模式傳染的類別有：共同感染：食品中毒、桿菌性痢疾共同感染發生的原因：空氣、飲用水、食品、共用器皿、共同的照護者（傳播疾病者）連鎖感染：空氣傳播：肺結核、水痘、SARS飛沫傳播：流行性感冒接觸傳播：桿菌性痢疾、疥瘡性行為傳播：梅毒、愛滋病媒介感染：登革熱、日本腦炎 機構內感染帶來之後果機構內感染帶來之後果病患病患 加重身心痛苦，甚至加重身心痛苦，甚至 死亡死亡 延長住院天

5、數延長住院天數 醫療費用的增加醫療費用的增加社會社會 增加醫療成本增加醫療成本 社區環境的污染社區環境的污染 抗藥性菌株的增加抗藥性菌株的增加醫療相關人員醫療相關人員v 增加傳染的危險增加傳染的危險v 心理影響心理影響v 增加工作負擔增加工作負擔 醫院、機構醫院、機構降低病房週轉率降低病房週轉率增加環境的污染增加環境的污染增加醫院內抗藥性菌株增加醫院內抗藥性菌株醫療糾紛醫療糾紛醫療照護團隊士氣降低醫療照護團隊士氣降低流行與群突發之定義大流行（epidemic）：疾病發生的數目超過一般狀況，或是說超過了它的正常期望值，流行情況較群突發更為廣泛。有週期性發生的性質。群突發（Outbreak） 某一

6、單位（地）的某段時間內（時）發現某一特定感染疾病在某一族群的人（人）發生突然常增加 單一或多種病原菌 單一或多重感染部位 社區（機構）聚集事件定義： 二人或二人以上發生疑似傳染病癥，且具有密人、時、地關性，經實驗室分出相同型之致病菌。且此增加之發生與過去比較在統計學上是具有顯著差群突發之定義群突發(oubreak)：院內感染群突發僅佔院內感染之2-4%常為偶發的性質多發生在特殊單位如加護病房、嬰兒室、燒傷中心、呼吸治療中心等群聚或聚集cluster某一某一地區的某段的某段時間內發現內發現有病聚集現象聚集現象- - ？日內？日內2 2人以上有疑似癥者人以上有疑似癥者 考慮是否比考慮是否比預期值高

7、高 預期值通常是比較目前病與前幾週、前幾或預期值通常是比較目前病與前幾週、前幾或同期的病同期的病群聚或聚集cluster諾羅病毒感染群聚 同一單位、同一時段（一週內），有3位以上工作人員（含醫護人員/其它工作人員/病人/訪客）有腸胃道癥狀時群聚的意義代表一群人的人、時、地與流行病學相關一群人在某機構內出現類似的癥狀，值得關心與注意暗示可能有傳染病的發生會不會構成院內感染？群聚事件通報期限即通報傳染病群聚事件通報法源依據-傳染病防治法第四十條：醫師第三十九條：醫師診治病人或醫師、法第四十條：醫師第三十九條：醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體，發現傳染病或疑似傳染病時，應即採醫師檢驗屍體，發現傳染

8、病或疑似傳染病時，應即採必要之感染控制措施，並報告當地主管機關必要之感染控制措施，並報告當地主管機關以外醫事人員執業務，發現傳染病或疑似傳染病病人以外醫事人員執業務，發現傳染病或疑似傳染病病人或其屍體時，應即報告醫師或依前條第二項規定報告當或其屍體時，應即報告醫師或依前條第二項規定報告當地主管機關地主管機關群聚通報衛生局決議通報衛生局通報疾管局通報目的即時監測即時監測遏止疫情擴散遏止疫情擴散掌握群聚事件發生掌握群聚事件發生即採取即採取適當防治措施適當防治措施群突發調查之目的提供病人及醫療人員安全之環境預防及降低預防及降低傳染病之散傳染病之散佈佈減少醫療減少醫療花費花費提升醫療提升醫療品質品質了

9、解事件了解事件原因加以原因加以控制控制預防再次預防再次發生類似發生類似或相同事或相同事件件院內感染群突發相同微生物造成多種微生物造成單一部位感染多重部位感染醫療機構群突發之病菌醫療機構群突發之病菌肺結核肺結核流感病毒流感病毒疥瘡疥瘡CRABCRAB、CRPACRPA、MRSAMRSA、VREVRE胃腸道感染胃腸道感染-ShigellosisShigellosis、Salmonella Salmonella enteropathic E.colienteropathic E.coli、NorovirusNorovirus、RotavirusRotavirus麻疹麻疹何時懷疑院內感染群突發何時懷疑

10、院內感染群突發?相同單位的一群病患得到相同感染接受某種侵入性措施後病患得到相同感染工作人員與病患得到相同感染典型的院內感染微生物在多位病患感染提出群突發的有關疑問- 以前發生過嗎？ 先確認這真的是群突發嗎？做好調查的先前準備擬定調查計畫懷疑群懷疑群突發時，如何處置？突發時，如何處置？常規監測資料分析：當病房感染超過閾值時，則進行該單位感染個案基本資料分析微生物培養結果：細菌室發現某些細菌分離於短時間內明顯增加、出現新的抗藥性菌株等情形，及時通報感染管制室臨床醫護人員通報：臨床醫師、護理人員、微生物檢驗師等，發現疑似群聚感染現象，立即通報感染管制室，並填寫疑似感染個案提報單院內感染群院內感染群突

11、發的偵測突發的偵測-1懷疑行前期及行期的病例統計有差時; 須注意： 病定義是否一致 院內感染監測方式是否改變 檢驗室培養鑑定微生物的方 法是否改變院內感染群院內感染群突發的偵測突發的偵測-2u 不明原因發燒不明原因發燒n 腹瀉腹瀉( (排除法定傳染病及食物中毒排除法定傳染病及食物中毒) )u 咳嗽持續咳嗽持續3 3週以上週以上n 上呼吸道感染上呼吸道感染u 類流感類流感n 腸病毒腸病毒臨床醫護人員通報臨床醫護人員通報如何警覺異常情形癥狀通報不明原因發燒群聚通報定義：不明原因發燒群聚通報定義： 員工、外包單位人員、病人出現不明原因發燒（耳溫38），有人、時、地關聯性腹瀉通報定義：腹瀉通報定義：

12、員工、外包單位人員、病人出現一天內有腹瀉三次（含三次）以上，且伴有嘔吐或發燒或黏液狀或血絲或水瀉癥狀，有人、時、地關聯性如何警覺異常情形癥狀通報上呼吸道感染群聚通報定義：上呼吸道感染群聚通報定義： 員工、外包單位人員、病人出現上呼吸道癥狀(發燒、咳嗽、喉嚨痛、呼吸急促、流鼻涕)有人、時、地關聯性類流感類流感 - 員工、外包單位人員、病人出現類流感癥狀有人、時、地關聯性通報定義通報定義 -需符合下列三項條件：突然發病、發燒（耳溫38）及呼吸道感染癥狀肌肉酸痛、頭痛、極度倦怠感其中一項排除單純性流鼻水、扁桃腺炎與支氣管炎如何警覺異常情形癥狀通報腸病毒群聚通報定義：腸病毒群聚通報定義： 發生於嬰兒室

13、、新生兒病房、兒科病房等場所， 有人、時、地關聯性造成假群突發的情況造成假群突發的情況收案定義的改變新的感管人員得加入新的監測區域及族群引進新的實驗室試驗病患培養及檢測的頻率改變引進新的醫療措施訂定病例定義定義以臨床表現為準應涵蓋人、時、地之陳述，如右癥狀的病人何地、何時開始有癥狀進行群突發調查十步驟1.評估政策面及設定期望值2.確認群突發的存在（感染有統計學意義增加）3.確認診斷(定義確定)、採檢、檢體鑑定4.確認是否有其他個案（查閱病記）5.個案表格6.分析人、時、地資，劃出趨勢圖7.檢視個案相關照護程及政策8.保菌株、去除可能之感染源及傳播媒介9.建假(hypothesis)及驗證假10

14、.執預防及控制措施文獻查證群突發調查的原則-個W原則Who Who 人人When When 時時Where Where 地地What What 事事Why Why 原因分析原因分析How How 如何控制如何控制疫情描述疫情描述疫情描述疫情描述疫情描述疫情描述院內感染群突發之調查步驟-1確定感染群突發首先要訂出收集病例標準或定義考慮人、時、地三方面分布狀況流行病學三大要素：人、時、地人-人口學背景（性別、年齡、職業、婚姻、教育）。 -人的關係（家人、朋友、同居住者、同學、同事等 接觸者）。 -癥狀或徵候、接觸史、致病原。時-發病日期、潛伏期、康復日期 -以癥狀開始時間繪出流行曲線圖 -時序的關

15、聯、傳染途徑地-地緣的關聯（居住地、發病地點） -病例分佈圖、傳染途徑院內感染群突發之調查步驟-1確定感染群突發首先要訂出收集病例標準或定義有癥狀的病人何地、何時開始有癥狀依檢驗室、放射線部或病理檢查結果可隨時擴大範圍或局限在更特定的對象疫情規模每日新增病例人數（可看防治成效）每日累積病例人數（可看規模大?。┣忠u率（）：病例數 / 人數確定感染群突發提出群突發有關問題： 1.何種微生物引起？ 2.微生物儲存源在何處？ 3.散佈的途徑為何？ 4.從前是否發生過？ 5.此為生物毒性大小？是否只侵犯低抵 抗力之病患？院內感染群突發之調查步驟-2確定感染群突發流行前期及流行期的病例統計流行前期6個月季

16、節性考量具有統計上之差異時 可能有群突發確定流行前期及流行期是否前後一致性病例定義院內感染監測方式檢驗室培養、鑑定微生物的方法院內感染群突發之調查步驟-3針對此特定感染之群突發立刻查閱醫學文獻，由文獻中可得知造成此種群突發常見的或是可能的來龍去脈院內感染群突發之調查步驟-4依病例發病時間劃出流行曲線圖X軸：時間單位Y軸：感染人數流行曲線圖功能可看出傳染病開始、高峰及終止的整個時間動態與傳染病事件的大小傳染趨勢（共同感染 / 連續感染）潛伏期評估防治措施成果監測疾病有無發生院內感染群突發之調查步驟-5分析病患資料，仔細查閱病歷，列出所有病歷有關的住院時間、感染時間、基本資料、潛在性疾病、感染前之

17、科別、床號、照顧人員及做過之檢查，追查可能造成群突發之因素觀察及評值相關的醫療步驟確認工作人員是否遵循標準步驟院內感染群突發之調查步驟-6 設立假說依整理之資料，找出可能的感染原因。假設可能的菌種儲存源，散佈途徑，受侵犯之病患群。實施初步的感染管制措施：(以遏阻感染繼續蔓延) 1.確實遵守洗手政策 2.限制使用醫療器具及其使用時間 3.依疾病給予隔離防護措施 4.加強無菌技術 5.環境清掃消毒追蹤感控成效整理感染群突發資料獲得的結論檢體採集以有癥狀、未投藥者採檢為主，盡量不要全面採檢依照出現的癥狀類別，採取適當的檢體最好當場採檢採集足夠證明為致病原的檢體數即可隔離措施若場地許可，以就地隔離較佳

18、，若個案多、或傳染性強，就需要考慮劃區域隔離隔離費時、費錢與費人力，平日的監測和早期的防治措施是絕對必要的環境消毒工作人員口罩、手套、防護衣要穿戴好消毒以擦拭為主，不要用噴灑方式進行消毒場所要保持通風漂白水具有腐蝕性，會刺激黏膜、皮膚、眼睛和呼吸道對於常接觸物體表面，如：門把、水龍頭、電話、櫃檯、桌椅、樓梯扶把、電燈開關、遊樂設施等作擦拭消毒高、低濃度漂白水泡製法低濃度漂白水0.1%1000 ppm高濃度漂白水0.5%5000 ppm用途一般環境消毒血液、體液污染時排泄物之泡消泡製方法（原液15）1ml漂白水+149清水 1ml漂白水+29清水（原液5-6）1ml漂白水+99清水1ml漂白水+9清水病患周圍的環境和物品表面以0.1%漂白水擦拭 。疑似癥狀的個案衣物、床單、被褥疑似受到嘔吐或排泄物污染時，應即更換，以0.5% 漂白水浸泡15-30分鐘加強消毒處理。 預防投藥無法處理自己個人衛生者（精神病患）沒有其他更好的處理方法高度懷疑為傳染病接觸者預防投藥給予要參考實驗室抗藥性實驗的結果癥狀監測在發生群聚場所進行防治措施後，要立即進行癥狀監測，目的為： 1.發現被感染、但尚未發病者 2.判定防治措施的成效（病例有無減少） 3.監測疫情是否受到控制（有無新病例產 生）、是否可以宣佈疫情結束癥狀監測期間為兩個潛伏期評估防治措施成效與修正觀察感染個案有無明顯減少觀察是否徹底執行改善措施