1、內容提要內容提要z藥物過敏z藥物過敏性休克概念流行病學臨床表現特征DAS的急救z急救配合和護理z 青霉素類藥物使用z結論藥物過敏藥物過敏“過敏Allergy這個詞源于希臘，原意是“不正常的反響。 現代醫學認為是由于免疫系統錯把一些原本無害的物質當作危險的外來入侵者，反響過度形成了過敏。統計顯示，生活中有1/3的人發生過不同程度的過敏，過敏己經成了一個很普及的話題。 z藥物的過敏反響又稱變態反響，是指有特異體質的患者使用某種藥物后產生的不良反響。常表現為皮膚潮紅、發癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴重者可出現休克或死亡。 藥物過敏藥物過敏z藥物過敏反響常由藥物的降解產物或雜質引起，通常與用藥劑量無關，

2、僅見于少數特異體質病人。z特異體質病人即使是使用常規劑量或者極小劑量時同樣會發生過敏反響。z藥物的過敏反響一般發生在用藥的當時或片刻之后，也有的發生在用藥后的較長一段時間內。z藥物過敏反響主要表現為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、皮炎、發熱、哮喘、血管神經性水腫、過敏性休克等，其中過敏性休克最為嚴重，甚至可導致死亡。藥物過敏藥物過敏z青霉素的過敏反響率居各種藥物過敏反響的首位，約占用藥人數的0.710。z其過敏性休克反響率也最高，占用藥人數的0.0040.015。 藥物過敏藥物過敏z藥物的不良反響與過敏反響藥物的不良反響與過敏反響z象藥物的胃腸道反響如一些對胃腸道粘膜象藥物的胃腸道反響如一些對胃腸道粘膜

3、或迷走神經感受器有刺激作用的藥物都可或迷走神經感受器有刺激作用的藥物都可引起惡心、嘔吐。抗結核藥物引起的肝損引起惡心、嘔吐。抗結核藥物引起的肝損害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素肽、多粘菌素B對腎臟的毒性均為藥物不良對腎臟的毒性均為藥物不良反響不是過敏反響。反響不是過敏反響。 藥物過敏藥物過敏內容提要內容提要z藥物過敏z藥物過敏性休克概念流行病學臨床表現特征DAS的急救z 急救配合和護理z青霉素類藥物使用z結論藥物過敏性休克概念藥物過敏性休克概念z藥物過敏性休克(drug anaphylactic shock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作

4、用于過敏患者而導致周圍循環障礙為主的全身速發型變態反響，搶救不及時極易造成死亡。z文獻統計DAS占藥物不良反響的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反響死亡例數的20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對DAS高度重視、積極防治是十分必要的。DAS發生的易發因素 z機體方面因素 z藥物方面因素 z過敏性體質患者發生過敏性休克的傾向性較大，他們的免疫力普遍比較低下，在過敏性環境下機體內會產生大量自由基，釋放出過敏介質，這些過敏介質可引起平滑肌收縮，毛細血管擴張、通透性增強，粘液分泌，血壓降低及組織損傷，從而引發過敏反響的發生。另外年老體弱患兒以及有肝腎疾病的患者，對藥物的耐受性差，也容易出現藥物

5、的不良反響。 DAS發生的易發因素 z藥物的成分本身就比較復雜，包括多種化學成分和輔料，有些中藥和生物制品還含有鞣酸、蛋白質、皂苷、生物堿等，這些均可使機體致敏。總的來說有機大分子發生過敏的機率遠遠超過無機物；一些生物制劑本身就具抗原性，故人血白蛋白、抗栓酶等較易引起過敏性休克。另外，溶媒的選擇和藥物的配伍不當，也可以引起藥物的不良反響，導致過敏性休克。值得注意的是抗過敏藥物如撲爾敏、息斯敏、非那根等長期使用不僅會使人疲倦、嗜睡、腦力遲鈍，胃腸不適，其同樣可引起過敏反響。 DAS發生的易發因素 流行病學流行病學1998年2003年的中文醫藥衛生期刊報道使用藥物發生過敏性休克的文獻共486篇，共

6、522例。 臨床病癥臨床病癥(1)皮膚過敏反響如痛癢、尊麻疹及其他皮疹等，可于休克早期發生，或與其他病癥同時發生，但有些不發生。(2)呼吸道阻塞病癥由喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等引起。表現為胸悶、心悸、喉口阻塞感、呼吸困難，有瀕危感，頭昏眼花，臉及四肢麻木等。(3)循環障礙病癥由微血管廣泛擴張所致，表現為煩躁不安，面色蒼白，畏寒，冷汗，口唇紫緒，心律加快，脈搏微弱，血壓下降等。(4)中樞神經系統病癥，是腦組織缺血缺氧所致，表現為意識喪失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。(5)消化道病癥由胃腸平滑肌痙攣、腸道通透性增加所致，表現為腹痛腹瀉，惡心嘔吐，但不是普遍發生。其他常見病癥尚有咳嗽、發熱等。 過敏

7、性休克與暈厥的鑒別過敏性休克與暈厥的鑒別DASDAS的特點的特點 zDAS發病急促，來勢兇猛，重癥患者可在短時間死亡。 z發病人群分布廣泛，性別比例均衡；但其中中年人發病率明顯高出其它年齡段，這主要與其用藥人數大、用藥時機多有關；另外，身心發育不完善的嬰幼兒和年老體弱患者也是高發病人群，臨床應予以重視。z藥物種類廣泛，抗菌類藥物導致的過敏休克比例仍位于首位，其次是中藥和生物制品。z涉及各種給藥途徑，其中大多由藥物注射引起，以靜脈及肌肉注射引起的過敏休克反響最為突然，表現也最嚴重。z發生迅速，DAS常為猝然發生，大約60%在用藥5min內發生，30%在用藥30mi內發生，但也有在數小時或連續用藥

8、數天發生，最長達連續用藥過程中數天發生；故應注意整個用藥過程的監護。z臨床征群表現明顯，均有血壓降低的表現，而后相繼出現一系列諸如微循環障礙、意識減弱、呼吸困難等病癥，用以進行臨床鑒別診斷。z死亡率高，其中由抗菌藥物引起的過敏性休克死亡的病例數仍高居第一位；患者假設加之患有呼吸系統疾病會加重過敏性休克的病情，更易導致死亡。 DASDAS的特點的特點 z青霉素類與頭抱菌素類、乙酞水楊酸及磺胺類為公認的三大易致敏藥物，青霉素在人體內迅速水解為青霉烯酞等約10種代謝產物，乙酞水楊酸中常有雜質乙酞水楊酸醉，它們均易與蛋白質分子形成不可逆共價結合成為復合抗原。磺胺類的苯胺核和嗆陡環皆有較強的化學活性，易

9、于致敏。另外有些藥物間有交叉過敏性，對某一藥物的過敏反響一旦發生，就存在對化學結構相似藥物或其代謝產物發生交叉過敏反響的可能。如磺胺類藥物之間、某些氨基糖貳類之間、磺胺類與普魯卡因、青霉素類與頭袍菌素類等均有交叉過敏性。DASDAS的特點的特點 患感染性疾病者易發生DAS，這可能是由于某些感染導致網狀內皮系統功能亢進，感染后使血液或組織蛋白質發生病理改變，使之易與藥物半抗原結合隨著中藥劑型的增加及用藥方向的拓展，中藥發生DAS的報道也漸增多。中藥引起DAS與它本身性質分不開，一味中藥的成分就很復雜，有的制劑含幾味甚至幾十味中藥，其中有效成分和毒性成分相互制約，進入人體又發生各種變化，可能產生致

10、敏物質。另外中藥成分多為大分子物質，有些可能具有抗原性。曾有報道，燉服5g紅參引起DAS。因此，應改變“使用中藥平安，無毒副作用的傳統看法。 DASDAS的特點的特點 DASDAS的急救的急救z一 旦發 生 DAS要立即停藥，應盡快除去過敏源，迅速搶救。z搶救時要采取頭和下肢均抬高150- 300位抗休克體位，以利心臟血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。z保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，給氧，必要時面罩輔助通氣，氣管插管。z腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，其療效確切，機制明確，劑量不應過大，常用劑量0.5- lm g，可肌注0.1%腎上腺素0.5- lml，并略加按摩以促進迅速吸收

11、，病情嚴重者可重復使用或緩慢靜注。研究說明小劑量反復靜脈給藥(0.1- 0.3mg,稀釋10倍)極其有利于改善病人自覺病癥，減少不良反響，提高搶救成功率。DASDAS的急救給藥方法的急救給藥方法z大劑量患者血壓上升后常出現嚴重的不良反響，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、瀕死感，并可出現心絞痛、心律失常，雖血壓上升但病人自覺病癥無明顯改善。腎上腺素劑量過大可引起血壓驟升驟降，對腦血氧供給極其不利，甚至可誘發腦出血危險，也易引起心律失常，可開展為窒顫。尤其對于已有高血壓病、腦動脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病以及老年病人發生過敏性休克時更應慎用。DASDAS的急救的急救z小劑量反復靜

12、脈注射迅速發揮作用，作用時間短.不易儲留，能到達療效，又防止造成嚴重不良反響，目前認為腎上腺素加壓反響峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。z對發生心跳驟停病人仍按心肺腦復蘇處理，因為心跳復蘇成功的一個重要因素是冠狀動脈灌注壓，而它需要一個較高的血壓來維持。因此在搶救心跳驟停患者需要用大劑量腎上腺素，而搶救過敏性休克患者要小劑量腎上腺素反復應用。 DASDAS的急救的急救z肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內注射后，腎上腺素的吸收速度遠較皮下注射快。z 關于靜脈注射問題：在患者發病時假設沒有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護士較少的情況下更是如此，因為休克患者的血管有時很難在短時間內成功穿

13、刺。即使發病時患者有現成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因為靜脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時要“浪費一定時間。靜注時要緩慢，假設速度太快，易使血壓在短時間內陡升，造成“ 腦溢血 或誘發心律失常等并發癥。DASDAS的急救給藥途徑的急救給藥途徑z有人主張在抗原注射部位(如發生反響前注射青霉素處)局部注射0.1%腎上腺素0.3m l，以延緩抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血帶，以延緩抗原向全身擴散，并每5-15min放松一次。 DASDAS的急救的急救z 迅速建立靜脈輸液通道，z 根據病情對癥選用血管活性藥物、腎上腺皮質激素、擴容、抗組織胺藥、鈣劑等。z支氣管痙攣可輸氧、緩注氨茶堿

14、稀釋液，必要時可行氣管切開。z假設心跳呼吸停止速做心肺腦復蘇。z呼吸心跳停止是最危險的情況，經過搶救大都能脫險，因此強調即使出現呼吸心跳停止，也不要輕易放棄搶救。 DASDAS的急救的急救z監測病人血壓、體溫、呼吸功能和腎功能等，以便采取必要的治療和護理措施。zDAS的病人過敏閾值低，治療時防止用藥過多，有些抗過敏抗休克藥本身也可引起DAS，如氫化考的松、地塞米松、阿斯咪哩、氨茶堿等。在搶救DAS病人時，如病癥持續不愈，甚至加重或出現另一種過敏病癥，要考慮是否是搶救藥物所致，應改用其他抗過敏抗休克藥物。DASDAS的急救的急救青霉素類藥物使用本卷須知青霉素類藥物使用本卷須知 z在用該類藥物前，

15、要耐心仔細詢問患者有無藥物過敏史，有過敏史者禁止做過敏試驗是防止過敏的重要環節。z要注意嚴格按無菌操作原那么進行操作，嚴格執行三查七對制度，加強對青霉素藥物的使用管理，注意其藥物的批號和有效期，以保證藥品的質量。 z 要注意藥物的配伍禁忌及配制時間，因青霉素類水解產物可受溫度、酸堿度及時間的影響，故靜脈滴注時，應單獨加人一瓶液體，最好是用等滲溶液稀釋較好，配好立即滴注，不宜放置過久。z因為青霉素G溶液的效價容易在室溫下迅速降低，放置2個小時可降低50%，青霉素G分子在水溶液中很快經過分子重排，而成為青霉烯酸，形成青霉烯酸和青霉哇酸等致敏降解產物，增加過敏反響發生的時機，所以，藥物必須現配現用，

16、以防止和減少過敏反響的發生。 青霉素類藥物使用本卷須知青霉素類藥物使用本卷須知 z對于第一次使用該類藥物患者，必須要有醫護人員或家屬守護在床旁，并備齊搶救藥品和物品。z靜脈滴注開始速度要慢，嚴密觀察10分鐘后，無有不良反響再調節至正常的速度。z一般藥物過敏反響發生得越早，其病癥較重，發生得越晚病癥越輕。 青霉素類藥物使用本卷須知青霉素類藥物使用本卷須知 z過敏反響最快是用藥后立即發生，最長是用藥后30分鐘發生。因此，對使用該類藥物的患者，用藥后必須嚴密觀察半小時以上，警惕遲發性過敏反響的發生。z晚間，盡量不做青霉素過敏試驗和靜脈滴注青霉素，由于人體腎上腺皮質分泌皮質激素有時間性周期，晚間皮質激

17、素水平低，易發生過敏反響。青霉素類藥物使用本卷須知青霉素類藥物使用本卷須知 內容提要內容提要z藥物過敏z 藥物過敏性休克概念流行病學臨床表現特征DAS的急救z急救配合和護理z青霉素類藥物使用z結論搶救配合與護理搶救配合與護理 z用藥前仔細詢問有無藥物過敏史，并備齊搶救藥品和物品，易敏感者慎用。應用前進行皮膚反響試驗。z病情觀察：藥物過敏一般是閃電樣發生，多數在給藥5分鐘內發生，也可在半小時后發生，其表現有不同程度的有心慌、氣緊、煩躁不安、出汗、皮膚發癢、咽喉堵塞、呼吸困難、面色蒼白、昏迷、抽搐、大小便失禁、血壓下降。因而在用藥過程中，認真傾聽患者的主訴，有無上述病癥的表現，并密切監測生命體征的

18、變化，特別是HR,R,Bp的變化，及時發現情況，及時處理。z對過敏反響的搶救必須迅速、及時，要分秒必爭。護士要熟練了解青霉素過敏的先兆病癥及體征，發現病情變化，及時向醫生報告，及時處理。有過敏反響表現時，立即停藥，應盡快除去過敏源。由皮試引起者，迅速用止血帶結扎注射肢體的近端。讓患者保持舒適的體位，氧氣吸入，安裝心電監護儀，密切觀察HR,Bp,R的變化，并作好記錄。z 護士要熟練掌握常用急救藥物，迅速建立靜脈通道，根據血壓情況以雙管輸液，一條輸液管用以擴容，并根據先鹽后糖、先快后慢的原那么補液;另一管那么用血管活性藥物。根據血壓情況調整輸液速度，特別是高齡或有心肺疾病者更應注意，必要時適當予以控制，及時發現其他并發癥先兆。 搶救配合與護理搶救配合與護理 z 嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量及末梢循環情況。z 做好心理護理：DA