1、臨床科室醫院感染管理質控標準(200分) 項目 考核標準及內容分值 扣分標準扣分原因得分組織管理制度落實（15分）1、建立臨床科室醫院感染管理小組，小組成員包括：科主任、護士長、監控醫生（主治或主治醫生以上）、監控護士（護師或護師以上）；每個病區必須有1名監控醫生和監控護士；小組成員不在崗3個月以上應更換人員，并上報院感科4小組成員不符合要求扣4分2、科室醫院感染管理小組人員履行工作職責，做好院感科反饋問題整改，針對本科室專業特點，開展醫院感染防控工作。對本科室存在的問題進行討論、分析及持續改進，并有記錄。4反饋問題未整改扣2分至少每季度一次討論、分析、改進會議，未進行討論、分析及改進扣2分3

2、、醫務人員掌握本科室感染管理制度，能準確回答院感相關問題。4不能準確回答，1人次扣2分4、院感相關資料齊全，包括：院感期刊、院感學習記錄、發放的院感資料等2資料缺1項扣2分教育培訓（20分）1、全院性培訓應按院感科要求安排醫務人員參加，并將培訓內容傳達科室每一位醫務人員。5科室未派人參加培訓扣當月科室院感質控分，人員未到1人次扣1分、遲到10-30分鐘，一人扣2分。2、聽課人員須簽到，禁止多簽和代簽。5多簽或代簽 1人次扣1分3、新職工崗前培訓不得少于3學時，在職醫務人員每年不少于4學時。5未參加培訓扣5分4、科室組織培訓每季度一次。5科室培訓缺1次扣2分，學習記錄不真實扣2分醫院感染監測（2

3、0）1、發現醫院感染流行或暴發趨勢、新發特殊感染病例應立即上報院感科，5遲報或瞞報扣除當月所有院感質控分。2、出現泛耐藥菌感染病例時，立即上報院感科。3未報告1例扣3分3、醫院感染病例確診24小時內上報，項目齊全；接到漏報病例反饋表后，3天內補報。科室醫院感染率應8%、漏報率15%、清潔手術切口感染率1.5%5漏報1份扣 5分，錯報1份扣5分，監控指標每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。4、標本送檢：（1）醫院感染病例（上呼吸道感染除外）必須進行病原學檢測。（2）留置導尿管1周應送尿培養。（3）連續有創機械通氣3天應送痰培養。（4）懷疑導管相關血流感染時應做血培養，拔除導管時導管尖端做微生物培養

4、。5未送檢1例扣2分5、環境衛生學監測：物體表面、醫務人員手、消毒劑等生物監測菌落數符合標準。(物表：10cfu/cm²、衛生消毒手：10cfu/²、使用中消毒劑：100cfu/ml，無致病微生物生長。)2衛生學監測不符合標準1項扣1分醫務人員手衛生（20分）1、科室洗手設施齊全，包括非手觸式水龍頭、洗手液（皂）、速干手消毒劑、干手用品5手衛生設施不符合要求扣3分2、洗手液首選一次性瓶裝產品，使用桶裝產品其容器應清潔、消毒，每周1次；選用肥皂應保持清潔干燥。3洗手液（皂）、容器不符合要求扣3分3、洗手方法正確，按“衛生洗手法”標示執行。5洗手方法不正確1人次扣 1分4、外科

5、洗手按標準外科洗手圖進行。2不符合要求1人次扣1分5、在診療護理活動中，嚴格執行我院醫務人員手衛生管理制度。5未按要求執行手衛生1人次扣 1分診療護理操作（20分）1、服裝整齊、戴口罩、帽子，頭發、口鼻不能外露。2不符合要求1項扣1分2、嚴格執行無菌技術操作規程，診療護理操作時，遵循“由潔到污”的原則。5不符合要求扣2分3、無菌操作時鋪無菌盤，并標明鋪盤時間，鋪好的無菌盤有效期4小時。2未注明鋪盤時間扣 1分，過期使用扣2分。4、無菌物品一人一用一滅菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一針一管；采血一人一針一巾一帶。5不符合要求1項扣1分5、換藥按無菌操作執行。換下的臟敷料不能直接放置在病床、

6、床頭柜或地上。3不符合要求1項扣1分6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。治療用物應潔污分置。3不符合要求1項扣3分醫療用品清潔消毒（20分）1、聽診器、血壓計袖帶、手電筒、病歷牌、輸液網套、平車、輪椅，各類監護儀器等保持清潔，被病人血液、體液污染時先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min或用75%乙醇擦拭消毒。4不符合要求1項扣2分2、體溫計:腋表使用后用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，肛表和口表使用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，清水沖凈，擦干備用。4不符合要求扣2分3、止血帶使用后交消毒

7、供應中心統一處理。4不符合要求扣2分4、吸引瓶、吸引管每日更換，用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。4不符合要求扣2分5、重復使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于專門容器中，由消毒供應中心處理。4未清除污物扣 2分治療室、換藥室、處置室管理（18）分1、室內布局合理，潔、污分區明確，環境清潔，物品放置有序。2不符合要求扣1分2、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。2不符合要求1項扣1分3、使用中的氧氣濕化瓶、濕化液（無菌水）、氧氣鼻導管必須每日更換；一次性輸氧裝置按廠家說

8、明使用。供氧管一人一套，每周更換1次；多重耐藥菌感染者一人一套，不可混用。3不符合要求1項扣1分4、無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，在規定有效期內使用。無菌包過期、潮濕、落地、容器未密閉、包裝破損等不得使用。2不符合要求1項扣1分5、消毒劑在有效期內使用。使用中的碘酒、酒精每周更換2次。3不符合要求1項扣分無菌物品過期每件扣10分可以倒扣分。6、室內每天開窗通風2次，每次30min。必要時進行空氣消毒。2不符合要求1項扣1分7、室內治療臺、無菌物品存放柜、藥品柜、治療車、治療盤、儀器設備臺面等表面使用清潔或消毒布巾擦拭，每日1次。被血液、體液、分泌物污染時，先用吸

9、濕材料去除可見的污染物，然后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。被經血傳播的病原體、分支桿菌、細菌芽胞等病原體污染時用含有效氯2000mg/L消毒液擦拭。地面濕式清掃。3不符合要求1項扣1分8、換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。遇炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后嚴格進行終末消毒。 2不符合要求1項扣3分病房管理（40分）1、科室最少應設一間隔離病室。5不符合要求扣2分2、感染性疾病患者與非感染性疾病患者分室安置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置一室，并掛隔離標識牌。10不符合要求扣5分3、出現多重耐藥菌感染病例時，應按多重耐藥菌醫院感染控制措

10、施進行處置。5不符合要求1項扣2分4、配備防護用品，包括隔離衣、口罩、帽子、手套、護目鏡等；醫務人員掌握各種職業暴露處理方法及報告流程，正確使用防護用品；在診療護理操作時，應對所有病人實行標準預防。5不符合要求1項扣2分5、進行病房保潔時，應遵循“由潔到污”的原則進行。3不符合要求1項扣2分6、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時隨時清掃和消毒；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。3不符合要求扣2分7、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，遇污染隨時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，遇污染隨時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物、被服

11、。3違反規定扣1分8、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾）；床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后清洗消毒，遇污染及時清洗消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末處理。3不符合要求1項扣2分9、抹布、拖巾應分區使用。抹布使用后清洗干凈，再用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用；拖布使用后清洗干凈，再用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。3不符合要求1項扣2分一次性醫療器械和消毒藥械使用管理（15分）1、一次性醫療器械和消毒藥械相關證照齊全，符合國家要求。1不符合要求1項扣1分2、科室和個人不得私自購買、試用一次性醫療用

12、品。1不符合要求扣1分可以倒扣分。3、一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。5重復使用扣10分，可以倒扣分。4、臨床科室使用前應認真檢查，如有過期、失效、產品不潔凈、外包裝破損等不得使用。1不符合要求扣1分.5、消毒器械嚴格按廠家說明書使用。1不符合要求扣1分.6、消毒劑嚴格按廠家說明書使用，配制濃度準確；含氯消毒劑每日更換，如出現液體渾濁應立即更換，盛裝消毒液的容器外應標識名稱、配制日期、濃度、責任人。3不符合要求扣3分7、醫療用品采用浸泡滅菌時，應確保有效濃度，登記滅菌開始時間，如滅菌過程中放入物品應重新計算時間。化學滅菌10小時，做不到時，用品由消毒供應中心低溫滅菌。1不符合要求扣1分8、紫外線燈每周清潔、空氣消毒機定期清潔、維護，消毒使用有累計時間，有記錄。2不符合要求一項扣1分醫療廢物管理（12分）1、科室產生的廢物按我院醫療廢物管理制度進行處置。生活垃圾和醫療廢物要嚴格分開，不能混放。醫廢處理合格率應達到100%。2不符合要求扣2分，可以倒扣分。2、醫療廢物分類收集放置，盛放容器符合要求，裝放達3/4滿時，袋口封扎正確，封口處有標簽，標簽項目填寫齊全。2不符合要求扣2分，可以倒扣分。3、感染性廢物、病理性廢物放入有警示標志的黃色專用包裝袋內，損傷性廢物放入銳器盒內，輸液器上、下段針頭應剪下，按損傷性廢物處置。2不符合要求扣2分，可以倒扣分。4、醫療廢物應做