1、狂犬病的流行與防治狂犬病的流行與防治案例一n患者，男，19歲，保安n流行病學史：患者3個月前夜間值班時曾被一流浪狗咬傷右腳背部，當時傷口皮膚破損無滲血，傷后患者自行擠壓傷口處至出血，未做其他處理，未追蹤此狗去向。n入院前4天出現頭暈、乏力、納差，1天前出現恐風，咽部緊縮感，興奮，夜不能入睡，多語，多汗，發熱（體溫38.3）。n入院查體：體溫：38.1，脈搏：106次/分，呼吸：70次/分，血壓：120/80mmHg。神志清，精神稍亢奮，余查體未查及陽性體征。n血常規:WBC:14.40109/L，NE%:75.4%， HB:169g/L， PLT:225109/L;案例二n男，22歲，廚師n流

2、行病學史：患者幼時4-5歲時被狗咬傷，未予任何處理，犬去向不明；近1月左右曾被幼犬咬傷下肢，咬傷后有劃痕，未予任何處理，未接種疫苗，該犬已被打死。n患者4天前出現怕風、恐水、煩躁，不能飲水及進食，唾液增多，并自覺憋氣，2天前出現神志恍惚，流涎明顯，言語混亂、狂躁。n入院查體：體溫：38.8，脈搏：157次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。平車推入病房，狂躁、時有胡言亂語，神志恍惚，間斷可回答簡單問題，能認人。全身可見多處新鮮擦傷。頸部皮膚及腋下皮膚呈充血狀，頸部及胸部皮膚觸之握雪感，上肢及下肢皮膚略發花，皮溫涼，余查體未查及陽性體征。n血常規:WBC:26.10109/L，N

3、E%:76%，PLT:392109/L，HGB:192g/Ln床旁胸片示:雙側胸壁及頸部皮下氣腫案例三n男，70歲，農民n流行病學史：患者曾于1年前被犬咬傷左腳，傷口未處理，未注射狂犬病疫苗，該犬為一成年犬，現仍存活；1月前再次被犬咬傷右腳，傷口出血，未消毒及清洗，未注射狂犬病疫苗。該犬為患者鄰居飼養的2-3月大小幼犬，咬傷患者后被處死。n3天前出現飲水難以下咽，咽喉部緊張感，伴頭暈、心慌，體溫上升（最高38.8），此后恐水癥狀加重，聞水聲即喉頭攣縮，對風敏感，伴流涎，情緒煩躁不安，偶有躁動，胡言亂語，但認知力、定向力正常n查體：體溫：38.4，脈搏：100次/分，呼吸：19次/分，血壓：11

4、0/65mmHg。神志尚清，煩躁不安，查體不合作n血常規:WBC:56.72109/L，NE%:22%，LY:70.6%， PLT:57109/L， HGB:94g/L案例四n男，44歲，農民n流行病史：患者于17天前被來源不明犬咬傷左上眼瞼，咬傷處當時流血，于當地醫院用“酒精”消毒傷口約5分鐘，咬傷后14小時始接種狂犬疫苗，至入院時已接種4針（分別于0、3、7、14天時接種），犬去向不明n于3天前出現發熱、流淚、咳嗽，2天前出現喉頭緊縮感，唾液分泌增多，吞咽困難，1天前出現表情恐怖，恐水、怕風，說話吐字不清，大量流涎，喉頭緊縮感加重，不能進食n查體可見左上眼瞼處一長約2cm的疤痕，愈合良好。

5、余查體未查及明顯陽性體征。n實驗室及輔助檢查結果：血常規: WBC:9.71109/L， NE%:89%， PLT:356109/L， HGB:135g/L案例五n女，1歲6個月n流行病學史：20天前患者于家中被新出生小狗咬傷右手，無皮膚破損及出血，未予以處理及疫苗接種，2天前小狗突然死亡，原因不明。n5天前患兒無明顯誘因精神不振，進食較前差，體溫38.1左右，怕風明顯，3天前出現意識障礙，周身肌肉陣發性抽搐，大量流涎，亂吐唾液。查體未及明顯陽性體征。n實驗室及輔助檢查結果：血常規: WBC:15.1109/L， NE%:79%， PLT:312109/L， HGB:90g/L概述n狂犬病又稱

6、恐水癥（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經系統急性傳染病。n多見于狗、狼、貓等食肉動物，人多因被病獸咬傷而感染。死亡率幾乎100%。n臨床特征為怕風、恐水、流涎、咽肌痙攣，終至癱瘓而危及生命。n預防接種在本病有極其重要的意義。病原學病原學 n狂犬病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈 ；n含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。n糖蛋白能與乙酰膽堿受體結合，決定了病毒具有嗜神經性，產生中和抗體有保護作用；n核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測的靶抗原，有助于臨床診斷。n感染溫血動物，包括人、家畜、野

7、生動物等。A .病毒的子彈狀外形；B. 蜂窩狀核衣殼（RNP）；C. 病毒外表面雙層脂質突起病原學n野毒株或街毒株：自然條件下感染人或動物從而分離到的病毒，毒力強；n固定毒株：野毒株多次家兔腦內連續傳代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。n易被紫外線、甲醛、5070%乙醇、升汞和季胺類（新潔爾滅）等滅活。經563060分鐘或1002分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數年。 流行病學流行病學 n傳染源n發展中國家主要傳染源是病犬，由病犬傳播者約占8090%，其次為貓和狼。一般認為，動物發病前5天唾液中可含有病毒；n發達國家野生動物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源；n無癥狀

8、帶毒的犬、貓等獸類亦有傳染性； 流行病學流行病學 n傳播途徑n被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進入人體；n粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結合膜被病獸唾液沾污等；n也可由染毒唾液污染外環境（石頭、樹枝等）后，再污染普通創面而傳染。流行病學流行病學n易感人群 n人群普遍易感，獸醫、動物飼養者與獵手尤易遭感染； n接觸家犬或野獸機會多的農村青壯年和兒童居多，男性多于女性。n流行特征 n溫血動物傳染病，分布廣泛，以家犬密度大的地方多見；n全年發生，冬季發病率略低。2006，1至2007，5狂犬病發病情況圖20022006狂犬病發病情況發病機理 發病原理分為三個階段：n局部病毒小量繁殖期：在傷口

9、附近肌細胞內緩慢繁殖，約46日內侵入周圍神經；n從周圍神經侵入中樞神經期：沿傳入神經上行達背髓背根神經節后，大量繁殖，侵入脊髓和中樞神經系統，主要侵犯腦干及小腦等；n向周圍器官擴散期：病毒從中樞神經向周圍神經擴散，侵入各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經等處較多。發病機理n迷走、舌咽、舌下腦神經核受損，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現恐水、吞咽和呼吸困難；n交感神經受累，唾液分泌和出汗增多；n迷走神經節、交感神經節、心臟神經節受損，心血管功能紊亂或猝死。病理n主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（ 中腦、腦橋和延髓）和小腦為重，腦膜多正常； n腦實質和脊髓充血、水腫及微小出血。脊

10、髓病變以下段較明顯，外觀有充血、水腫、微小出血等 ；n腫脹或變性的神經細胞漿中，可見到嗜酸性包涵體，即內基（內格里）小體（Negri body），是本病特異且具有診斷價值的病變 ；n唾液腺腺泡細胞、胃粘膜壁細胞、胰腺腺泡和上皮、腎上腺髓質細胞等可呈急性變性。 正常腦組織內基小體特點 內基小體為圓形或卵圓形嗜酸性小體，大小為120um，一般在510um之間，見于胞漿內任何部位或樹突中，可有一個或多個，其形狀與所在部位有關。包涵體所在細胞可無明顯病變，或可僅有尼氏體減少。臨床表現臨床表現 n潛伏期n短的5日，長的達10余年，多數13個月；n兒童、頭面部咬傷、傷口深、擴創不徹底者潛伏期短；n廣東省茂

11、名市120例狂犬病患者潛伏期中位數37天，最短4天，最長7年29天；n湖北省武漢市66例狂犬病患者潛伏期均數46天，最短14天，最長14個月。臨床表現臨床表現 典型病例分為三期 ：前驅期、興奮期、麻痹期n前驅期：持續24日n低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。n約5080%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。臨床表現臨床表現n興奮期：持續13天n表現為高度興奮，極度恐懼，煩燥，對水、風、聲等刺激敏感，導致發作性咽肌痙攣、呼吸困難；n體溫40以上，大汗，唾液分泌增加，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴

12、大，神志大多清醒；n因聲帶痙攣伴聲音嘶啞，吐字不清；n部分病人精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等，多在發作中死于呼吸或循環衰竭。 臨床表現臨床表現n麻痹期：一般持續 6-18小時n痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累；n由安靜進入昏迷，反射消失，呼吸變慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循環衰竭而死亡。n整個病程一般在6日以內，超過10日者極少見。 麻痹型（靜型）狂犬病n除典型狂犬病外，還有以癱瘓為主要表現的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱啞狂犬病（dumb rabies）;n病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經系統

13、；n無興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀；n病程可長達10天，最終因呼吸肌麻痹與球麻痹而死亡。實驗室檢查 n血象：WBC 123010/L，N 80%以上 ；n狂犬病毒中和抗體檢測：國內多采用ELISA法檢測血清或腦脊液中的抗體；n熒光抗體檢查法：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原；n病毒分離：取唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動物，分離病毒，陽性率較低； n內基小體檢查：從死者腦組織印壓涂片或病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內基小體，陽

14、性率約7080%。 診斷診斷 n臨床診斷n被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史（檢查咬傷人的動物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要環節） ；n典型臨床癥狀如恐水、怕風、咽喉肌痙攣、怕光、怕聲音、多汗、流涎以及咬傷處麻木、感覺異常等，即可作出臨床診斷。n確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢發現腦組織內基小體鑒別診斷 n類狂犬病性癔病：最易與狂犬病混淆，狂躁、興奮，但無狂犬病關鍵癥狀n破傷風：牙關緊閉，苦笑面容，角弓反張，無恐水等n病毒性腦炎：高熱、意識障礙、腦膜刺激征n格林巴利綜合征：n疫苗接種后腦脊髓炎：接種狂犬病疫苗后，偶可出現發熱、肢端麻木、運動失調、各種癱瘓等，與狂犬病麻痹型不易區別，但前者

15、經停止接種，采用腎上腺皮質激素后多可恢復。隨疫苗質量提高，已經非常少見。治療治療 n單間隔離，避免不必要的刺激；n加強監護：對呼吸、循環系統并發癥加強監護；n對癥處理 n補充熱量，注意水、電解質及酸堿平衡；n對煩燥、痙攣的病人予鎮靜劑；n有腦水腫時給脫水劑；n必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧；n心動過速、心律失常、血壓升高時，可應用受體阻滯劑或強心劑。n干擾素可試用。預防 n加強動物管理，控制傳染源n大力宣傳養狗及其他野生動物的危害；n野犬應盡量捕殺；n家犬應嚴格進行登記和疫苗接種；n狂犬或患狂犬病的野獸應立即擊斃焚毀或深埋，嚴禁剝皮吃肉。預防 狂犬病暴露后預防（2006年10月衛生部發布狂犬病暴露后處置工作規范（試行）傷口處理n立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復清洗傷口，時間不低于15分鐘，傷口深時要用注射器灌注反復沖洗；n然后用酒精反復消毒，最后涂上碘酒；n傷口不止血、不包扎、不縫合；n使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）10 IU/kg或馬抗狂犬病免疫血清20 IU/kg在傷口底部和周圍行局部浸潤注射；同時以