1、心力衰竭Heart failure概 念 心力衰竭: 絕大多數情況下是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和 / 或體循環淤血的表現。是各種心臟疾病導致心功 能不全的一種綜合征。 充血性心力衰竭（congestive heart failure） 因心力衰竭時通常伴有肺循環和 /或 體循環的被動性充血故又稱之為充血性心 力衰竭。舒張性心力衰竭 很少情況下心肌收縮力尚可使心 排血量維持正常，但由于異常增高的 左室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而 導致肺循環淤血，稱之為舒張性心力 衰竭。常見于冠心病和高血壓心臟病 心功能不

2、全的早期或原發性肥厚型心 肌病。 心功能不全（cardiac dysfunctioncardiac dysfunction） 在理論上是一個更廣泛的概念， 心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能 不全，但有心功能不全不一定全有心 力衰竭。病 因 一、基本病因 各種類型的心臟、大血管疾病均 可以引起心力衰竭 心肌由代償最終發展為失代償的 病因大致上可分為兩大類： （一）原發性心肌損害 1缺血性心肌損害：為節段性心肌損害 見于冠心病心肌缺血和/或心肌梗死。 2心肌炎和心肌病：為彌漫性心肌損害 見于各種類型的心肌炎及心肌病。 3心肌代謝障礙性疾病： 最為常見：糖尿病心肌病 罕見：維生素B1缺乏（腳氣病）、

3、心肌 淀粉樣變性等。（二）心臟負荷過重 1壓力負荷（后負荷）過重: pressure load (afterload)見于：高血壓 主動脈瓣狹窄 肺動脈高壓 肺動脈瓣狹窄 2容量負荷(前負荷)過重volume load (preload) （1）心臟瓣膜關閉不全、血液反流： 見于: 主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全左心 室容量負荷 肺動脈瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全右心 室容量負荷 （2）左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病 如:VSD(室間隔缺損)、PDA(動脈導管末 閉)左心室容量負荷 ASD（房間隔缺損）右心室容量負荷 （3）全身血容量增多或循環血量增多的疾病： 如:慢性貧血、甲狀腺功能亢

4、進、腳氣病等 雙室容量負荷 總之：長期的負荷過重心肌必然發生結構 和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。二、誘因：precipitating factor 可誘發心力衰竭癥狀出現 或加重的某些因素稱為誘因。 1感染 infections 最常見的呼吸道感染，其次為感染性 心內膜炎、全身感染等。 2心律失常：arrhythmia 最常見最重要的是心房顫動。其他為 各種類型的快速性 心律失常以及緩慢性心律失常。 3. 血容量增加：如攝入鈉鹽過多，輸液 過多、過速等。4過度體力勞累或情緒激動：如妊 娠后期及分娩過程，暴怒等。5治療不當：如不恰當停用洋地黃 藥物或降壓藥等。6原有心臟病變加重或并發其

5、他疾 病如：冠心病發生心肌梗死、風 心病出現風濕活動；合并 甲亢、貧血、肺栓塞等。病理生理 Pathophysiology 一、代償機制 當心肌收縮力時，為了保 證正常的心排血量，機體發生的 代償機制主要有： （一）Frank-Starling機制 即增加心臟的前負荷，使回心血量，心 室舒張末期容積，從而增加心排血量及 提高心臟作功量。 以左心室功能曲線表示在正常人和心衰時 左心室收縮功能（C1表示，為縱坐標）和 左心室前負荷（左心室舒張末壓（LVEDP） 表示，為橫坐標）的關系。 心衰時基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移。當LVEDP18mmHg時，出現肺充血的癥狀和體征。若CI50%，運

6、動時至少增加50%。 （2）舒張功能：UCG是臨床上最實 用的判斷舒張功能 的方法。 心動周期中舒張早期心室充盈速度最 大值為E峰，舒張晚期（心房收縮） 心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者 之比。 正常人：E/A值不應小于1.2（中青年 應更大）。三、放射性核素掃描 1.有助于判斷心室腔大小。 2.以收縮末期和舒張末期的心室影像 差別計算EF值。 3.通過記錄放射活性時間曲線計算 左室最大充盈速度反映心臟舒張 功能。四、有創性血流動力學檢查 目前多采用Swan-Ganz漂浮導管： 用溫度釋釋法。 在床邊進行，經靜脈插管直至肺小動 脈，測定各部位的壓力及血液含氧量， 計算心臟指數（Cl）及肺小動

7、脈楔壓 （PCWP）。 臨床意義：直接反映左心室功能。參參 數數正常值正常值臨床意義臨床意義中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）6 1 2 c m H2O（0.591.18KPa）血容量過多，右心衰竭血容量過多，右心衰竭肺動脈壓（肺動脈壓（PAP）1 2 3 0 / 4 1 3 m m H g（1.64.0/0.531.73KPa）肺動脈高壓，左房衰竭，肺動脈高壓，左房衰竭，左心衰竭左心衰竭肺毛細血管楔嵌壓肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）612mmHg（0.81.6KPa）肺淤血，左心衰竭肺淤血，左心衰竭心搏量（心搏量（SV）6070ml前負荷不足前負荷不足,心動過速，心動過速， 心搏指數（心搏指數（S

8、I）4151ml/m2心包填塞，心肌收縮力心包填塞，心肌收縮力，心排阻力心排阻力心排血量（心排血量（CO）56L/min正性肌力藥物作用，正性肌力藥物作用，心心力衰竭力衰竭心排指數（心排指數（CI）2.64.0L/（minm2）收縮力減低，收縮力減低，心力衰竭心力衰竭射血分數（射血分數（EF）0.50.6心室收縮功能心室收縮功能增高增高 降低降低 正常時：Cl=CO/m2,CI2.5L/(minm2) PCWP 6 12mmHg (程度與肺淤血呈正相關) 肺淤血PCWP18mmHg 重度肺淤血PCWP25mmHg 肺水腫PCWP30mmHg Cl2.2L/(minm2)低心排血量癥狀群診斷及鑒

9、別診斷 diagnosis and differential一、診斷 心衰的診斷是綜合病因、病史、 癥狀、體征及客觀檢查而作出的。 1.首先明確基礎心臟病的病因，病理 解剖。 2.評價心功能：心功能分級 根據癥狀 客觀指標二、鑒別診斷1.支氣管哮喘 心源性哮喘 支氣管哮喘 年 齡 多見老年人 多見青少年 病 因 高血壓 過敏史 慢性心瓣膜病史等 臨床表現 發作時必須坐起 發作時不一定強迫坐起 重者肺部有干濕 肺部以哮鳴音為主 性羅音 甚至咳粉紅色 咳白粘痰后呼吸困難 泡沫樣痰 可緩解2.心包積液、縮窄性心包炎 心包積液、縮窄性心包炎時，由 于腔靜脈回流受阻，可引起肝大、下 肢浮腫等表現。應根據

10、病史、心臟及 周圍血管體征進行鑒別，UCG可確診。3.肝硬化腹水伴下肢浮腫 （1）基礎心臟病體征可資鑒別。 （2）非心源性肝硬化不會出現頸 V怒張等上 腔V回流受阻體征。 4.水腫鑒別 心源性、腎源性、肝源性癥狀學已學。治療 Treatment 一、治療原則和目的 1.治療原則： 病因治療 調節心衰的代償機制，減少其負面 效應；拮抗神經內分泌的激活，防 止左室重構，減輕心肌負荷。 2.治療目的： 提高運動耐量，改善生活質量； 防止心肌損害進一步加重； 降低死亡率。二、治療方法（一）病因治療 1.基礎病因的治療 如高血壓和甲狀腺功能亢進的藥物控制， 通過介入或冠狀動脈旁路手術改善冠心 病心肌缺血

11、，心臟瓣膜病瓣膜置換和先 天性心血管畸型的糾正手術等。 2.消除誘因 最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、 貧血及水電解質紊亂等因素（二）減輕心臟負荷1.休息 resting 限制體力活動，避免精神刺激。 休息原則：根據心功能狀態而定： 心功能級：避免過重體力活動 級：休息、適當活動 級：限制活動，增加臥床休息 級：臥床休息為主（為防止肺栓塞， 應進行四肢被動活動），病情 好轉逐漸增加活動量。2.控制鈉鹽攝入 有利于減輕水腫等癥狀。 輕度心衰5g/日 中度3g/日 重度180次/min）或嚴重緩慢性心 律失常（HR35次/min）。 輸液過多過快。發病機制 由于急性發病，心臟收縮力突然嚴 重減

12、弱，心排血量急劇減少或左室 瓣膜性急性反流，LVEDP迅速， 肺靜脈回流不暢。 由于肺V壓，肺毛細血管壓隨之升 高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。臨床表現 clinical manifestation 主要表現為急性肺水腫 1.起病急，突發嚴重呼吸困難，R可達30-40次/min。 2.強迫坐位（端坐呼吸）、面色蒼白、發紺、大汗、煩躁。 3.頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰。 4.極重者，因腦缺氧而致神志模糊。 5.肺水腫早期，Bp可一度升高，隨病情持續血管反應減弱，Bp，肺水腫如不能及時糾正，則終至心源性休克。 6.聽診：兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。HR、心尖部S1減弱，同時有舒張早

13、期奔馬律，P2。診斷與鑒別診斷 （一）診斷：根據典型癥狀和體征 （二）鑒別診斷： 1.急性呼吸困難與支氣管哮喘相鑒別：前已述 2.心源性休克與其他原因引起的休克鑒別。心源性休克多與肺淤血，肺水腫并存為主要特征。治 療 （一）搶救措施 1.體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。 2.吸氧：立即高流量鼻管吸氧（1020ml/min）。特別嚴重者，應給予面罩用麻醉機加壓給氧。在吸氧同時可使用抗泡沫劑（常用5%酒精）增加氣體交換。3.鎮靜 嗎啡：510mg緩慢iv，必要時15min 重復一次，共23次。 杜冷丁：50100mg im st 作用：鎮靜，也具有小血管舒張的功能 減輕心臟負荷。 注意

14、：密切觀察療效，注意不良反應， 呼吸抑制，老年患者酌減劑量， 或將嗎啡改為im。 禁忌癥：肺水腫伴顱內出血，神志障 礙，慢性 肺部疾病。 4.快速利尿 呋噻類：2040mg+20% GS 20ml iv st(2min內推完)，10分鐘內起效， 可持續34h, 4h后可重復一次。 作用：利尿還有擴張靜脈作用有 利于肺水腫緩解。5.血管擴張劑 （1）硝普鈉（SNP） 為A、V擴張劑 用法：靜脈滴注：一般劑量為12.525g/min滴入25min起效，逐漸加量，根據血壓調整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對有高血壓者Bp下降幅度以不超過80mmHg為度；維持量50100ug/min。 注意：

15、SNP含氰化物，用藥時間不宜連續超過24h。 （2）硝酸甘油 擴張小V降低回心血量LVEDP及 肺血管壓。 用法：先以10ug/min開始，然后10min 調整一次，每次增加510ug以血壓 達到上述水平為度。 （3）酚妥拉明（利其丁） 受體阻斷劑，擴張小A為主。 用法：ivdrip 以0.1mg/min開始，每5 10min調整一次，最大可增至 1.52.0mg/min。監測Bp同前， 如Bp，合用多巴酚丁胺。6.洋地黃類藥物：（快速制劑） 毛花甙丙靜注：首劑0.40.8mg+10% GS 20ml緩慢iv（15min內），2小時 后可酌情再給0.20.4mg。 適應癥：最適用合并快速房顫并

16、已有心室 擴大伴左心室收縮功能不全者。 注意：AMI 24h內不宜用洋地黃類。 二 尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類 也無效。如伴有快速房顫則可應 用洋地黃減慢心室率，緩解 肺水 腫。 禁用于：重度二尖瓣狹窄伴竇性心 律者。7.氨茶堿 Aminophylin 作用：可解除支氣管痙攣 并有一定正性肌力及擴血管 作用。 用法：0.25+10% GS 20ml緩慢iv （10min內），繼以0.5mg/（kgh） 維持，12h后減至0.1mg/（kgh）。 注意：老年、腎功能不全者應減量。8.其他 應用四肢輪流三肢結扎法減少靜脈回 心血量。 方法：用止血帶，1520min放松一 次，輪流加壓（只能三肢同

17、時），在緊迫情況下有一定 緩解作用。（二）消除誘因及基本病因治療 待急性癥狀緩解后，應對誘因及基本病因進行治療。（一）病因治療 1.基礎病因的治療 如高血壓和甲狀腺功能亢進的藥物控制， 通過介入或冠狀動脈旁路手術改善冠心 病心肌缺血，心臟瓣膜病瓣膜置換和先 天性心血管畸型的糾正手術等。 2.消除誘因 最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、 貧血及水電解質紊亂等因素 硝酸甘油（nitroglycerin） 用法：0.30.6mg舌下含服，2min內 起效，持續15-30min，可重復應用。 重癥患者：靜脈滴注（ivdrip） 從小劑量開始：10g/min，每5min 增加10g/min。 至維持量

18、50-100g/min。 硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛） 用法：2.5-5mg舌下含服，Q2H。 臨床上對慢性心衰更多應用的口 服制劑：1020mg，每日3-4次。 緩釋劑型：減少每日用藥次數。 也有靜脈滴注制劑：異舒吉。應用血管擴張劑注意事項 1）相對禁忌：對于依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病（如二尖瓣狹窄，主動脈瓣狹窄）及左室流出道梗阻的病人不宜應用強效血管擴張劑。 2）禁忌證：血容量不足，低血壓、腎衰竭。 3）用藥期間濫測Bp、HR。選擇相應擴血管藥物，并調整劑量、有條件靜脈用藥進行血流動力學監測。 4）注意副作用，耐藥性。（1 1）腎上腺受體興奮劑）腎上腺受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺興奮多巴胺和多巴酚丁胺興奮受體受體 療效：近年來國外許多大規模臨床試驗已 證明即使重度心衰應用ACEI可明顯改 善遠期預后，降低死亡率，故及早對 心衰進行治療。 副作用：較少，刺激性咳嗽較常見。最為 主要的是低血壓，故首次劑量宜小。 一般不