1、急性腎功能不全急性腎功能不全（AFR）概念概念 各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)血癥和尿量減少綜合征。表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮迅速升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。分類：分類：狹義：急性腎小管壞死（狹義：急性腎小管壞死（AFN）廣義廣義腎前性（血容量減少）腎前性（血容量減少）腎腎 性（腎實(shí)質(zhì)損傷）性（腎實(shí)質(zhì)損傷）腎后性（急性尿路梗阻）腎后性（急性尿路梗阻）ATN病因病因腎血流動力學(xué)異常腎血流動力學(xué)異常2. 腎性缺血內(nèi)源性（血紅蛋白，肌紅蛋白）（血紅蛋白，肌紅蛋白）外源性（生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥物、造影劑）（生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥物、造影劑）腎

2、小管上皮細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷腎小管上皮脫落，管腎小管上皮脫落，管型形成，管腔阻塞型形成，管腔阻塞1. 腎毒性物質(zhì)臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)1.起始期起始期 缺血+毒素作用于腎實(shí)質(zhì)，但未發(fā)生明顯損傷。 （ARF可預(yù)防） 腎小管上皮細(xì)胞損傷，GFR突然下降， 出現(xiàn)ARF綜合征。2. 少尿期（維持期）少尿期（維持期） 714天 尿量明顯減少：少尿（尿量少于400ml/日）或無尿（尿量少于100ml/日） 全身癥狀 水電酸堿紊亂：惡心嘔吐、食欲減退、腹脹惡心嘔吐、食欲減退、腹脹呼吸困難、咳嗽、憋氣呼吸困難、咳嗽、憋氣高血壓、肺水腫、心律失常高血壓、肺水腫、心律失常意識障礙、昏迷意識障礙、昏迷貧血貧血感染感

3、染代謝性酸中毒代謝性酸中毒高鉀血癥、低鈉血癥高鉀血癥、低鈉血癥高磷血癥、低鈣血癥高磷血癥、低鈣血癥高鎂血癥高鎂血癥3. 恢復(fù)期恢復(fù)期 腎小管再生修復(fù) + 腎小球GFR接近正常 尿量明顯增加：30005000ml/日，持續(xù)13w 最終遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能改變AFR診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐絕對值增加血肌酐絕對值增加 44.2 mol/L或88.4 mol/L （日（日均遞增）均遞增）血肌酐相對值增加血肌酐相對值增加25100%（2472 h內(nèi)）內(nèi)）ATN診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 原發(fā)病因+AFR表現(xiàn)（助理醫(yī)師不考）（助理醫(yī)師不考）ATN鑒別診斷鑒別診斷（助理醫(yī)師不考）（助理醫(yī)師不考） 腎前性少

4、尿： 循環(huán)不足病史、血壓低、皮膚黏膜干燥、高比重 尿、尿滲透壓高。補(bǔ)液試驗(yàn)可鑒別。 腎后性梗阻： 有泌尿系積水表現(xiàn) 其它腎性ARF： 腎小球疾病、腎間質(zhì)性疾病、系統(tǒng)性疾病腎損 特殊病史及臨床表現(xiàn)可鑒別，必要時腎活檢。ARF治療治療 祛除病因 飲食營養(yǎng)飲食營養(yǎng)：低鹽、低鉀、低磷、低氯、低蛋白 體液平衡：顯性失液量+隱性失液量內(nèi)生水量 前日尿量+500mL 多巴胺和速尿 糾正電解質(zhì)：高血鉀高血鉀和代酸 感染：早期使用敏感低腎毒性抗生素 透析：指征指征 多尿治療：維持內(nèi)環(huán)境平衡、控制氮質(zhì)血癥、預(yù)防并發(fā)癥補(bǔ)補(bǔ)出出高鉀血癥的處理高鉀血癥的處理 （1）鈣劑：10%葡酸鈣 10-20ml iv （2）堿性液

5、體：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉 100-200ml iv drip （3）50%葡萄糖50ml + 胰島素 6 IU iv （4）離子交換樹脂：po （5）促進(jìn)鉀排泄：排鉀利尿藥、山梨醇 （6）透析急性急性ARF透析指征透析指征 （1）急性肺水腫 （2）高鉀血癥: 6.5mmol/L （3）代謝性酸中毒：血漿HCO3-15mmol/L CO2結(jié)合力13mmol/L （4）肌酐442mol/L；尿素氮21.4mmol/L （5）心包炎 （6）腎性腦病 （7）容量負(fù)荷過重對利尿劑無效（肺水腫） 男，男，28歲，查血壓歲，查血壓21.3/12.6kPa（16095mmHg），），Hb 8g/L，

6、尿蛋白，尿蛋白+，顆粒管型，顆粒管型23個個HP，BUN10mmol/L，Cr220mol/L.對該患者不宜采取對該患者不宜采取 A.A.低蛋白飲食低蛋白飲食 B.B.高蛋白飲食高蛋白飲食 C.C.低鈉飲食低鈉飲食 D.D.根據(jù)尿量多少適當(dāng)限水根據(jù)尿量多少適當(dāng)限水 E.E.低磷飲食低磷飲食 ( B )( B )60歲的男性急性腎功能衰竭病人，血鉀5.6mmol/L，下列治療措施有原則性錯誤的是 AA. 10氯化鉀20ml靜脈滴注B. 口服鈉型樹脂15g，一日三次C. 山梨醇5g，每2小時口服一次D. 5碳酸氫鈉溶液100ml，緩慢靜脈滴注E. 25葡萄糖溶液加胰島素(35g：1u)200ml，

7、緩 慢靜脈滴注急性腎衰竭少尿期最常見的酸堿失衡是急性腎衰竭少尿期最常見的酸堿失衡是 A A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性堿中毒D.呼吸性堿中毒E.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 急性腎衰竭選擇血液凈化療法時，血鉀（急性腎衰竭選擇血液凈化療法時，血鉀（mmol/L）至少應(yīng)達(dá)到至少應(yīng)達(dá)到 DA. 5.0B. 5.5C. 6.0D. 6.5E. 7.0 急性腎功能衰竭少尿期最常見的血鎂、磷、鈣代謝異常是 A A.高鎂、高磷、低鈣 B.低鎂、高磷、低鈣 C.高鎂、低磷、高鈣 D.低鎂、高磷、高鈣 E.高鎂、高磷、高鈣 在急性腎功能衰竭病人少尿期或無尿期，需緊急處理的電解質(zhì)失調(diào)是 E A、低氧血

8、癥 B、低鈉血癥 C、低鈣血癥 D、高鎂血癥 E、高鉀血癥 女，54歲，肝硬化20年。腹部B超檢查：腹水最大液深18CM，化驗(yàn)檢查：血清鈉142mml/L,鉀6.3mmol/L,BUN 23mmol/L，血肌酐224 umol/L。治療措施錯誤的是 B A.10%葡萄糖酸鈣20ML緩慢靜脈注射B.口服螺內(nèi)酯C.輸白蛋白D.控制體液入量E.葡萄糖加胰島素靜點(diǎn) 女性，50歲，因嘔吐、腹瀉、低熱于門診應(yīng)用慶大霉素32萬U/日，共5天，近日來覺尿量有所減少約700800日，伴乏力、頭暈，試驗(yàn)時檢查尿蛋白（+），Hb100g/L，血清鉀6.5mmol/L，BUN33.5mmol/L，血肌酐884mmol

9、/L。 1.該例最可能的診斷是 A A.慶大霉素導(dǎo)致急性腎衰竭 B.慶大霉素過敏 C.急性胃腸炎致腎損害 D.腹瀉脫水致急性腎功能損害 E.急性間質(zhì)性腎炎 2.最有助于診斷的進(jìn)一步檢查是 D A.腎臟B超 B.靜脈腎盂造影 C.同位素腎圖 D.腎活檢 E.血?dú)夥治?3.最應(yīng)采取的治療手段是 E A.口服離子交換樹脂 B.大劑量呋塞米靜脈注射 C.按36g葡萄糖：1U胰島素比例靜滴補(bǔ)液 D.限制入水量 E.透析治療慢性腎功能不全慢性腎功能不全基本概念基本概念 慢性腎臟病慢性腎臟病 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括GFR正常或不正常的病理損傷、血

10、尿成分異常及影像學(xué)異常，正常或不正常的病理損傷、血尿成分異常及影像學(xué)異常，或或GFR60ml/min超過超過3個月。個月。 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 慢性腎臟病引起的慢性腎臟病引起的GFR下降以及相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成綜合征。下降以及相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成綜合征。常見病因常見病因腎小球腎炎（慢性）腎小球腎炎（慢性）高血壓性腎病糖尿病腎病腎血管疾病遺傳性腎病尿路梗阻性疾病腎功能惡化誘因腎功能惡化誘因累及腎臟的疾病加重血容量不足腎血供突然減少（腎動脈狹窄腎動脈狹窄+ACEI）嚴(yán)重高血壓腎毒性藥物腎毒性藥物泌尿道梗阻嚴(yán)重感染高鈣血癥高鈣血癥肝功能不全肝功能不全慢性腎臟病分期慢性腎臟病

11、分期90603015GFR正常 1期 2期 3期 4期 5期GFR輕度GFR中度GFR重度腎衰竭CKD治療緩解癥狀保護(hù)腎功能減緩CKD進(jìn)展降低心血管風(fēng)險減緩CKD進(jìn)展治療并發(fā)癥綜合治療透析前準(zhǔn)備及時透析慢性腎衰竭臨床表慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)現(xiàn)1.水電紊亂 代謝性酸中代謝性酸中毒毒 低鈉高鉀低鈉高鉀 低鈣高磷低鈣高磷 高鎂血癥高鎂血癥2. 代謝紊亂 低蛋白血癥低蛋白血癥 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 高脂血癥高脂血癥 高高VitAVitA3. 全身各系統(tǒng)癥狀CRF治療治療-綜合治綜合治療療營養(yǎng)治療 限制蛋白總攝入量，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白藥物治療 糾正酸堿、水電、營養(yǎng)物質(zhì)紊亂透析指征透析指征 （1）GFR 10 ml/m

12、in （2）肌酐707 mol/L；尿素氮28.6mmol/L （3）高鉀血癥: 6.5mmol/L （4）代謝性酸中毒：HCO3-15mmol/L （5）水鈉潴留，心衰 （6）貧血（紅細(xì)胞容積 15%） （7）心包炎、腎性腦病 慢性腎功能不全繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（腎性骨營養(yǎng)不良）最主要的原因是 C A.血肌酐增高 B.血鉀升高 C.血磷升高 （低鈣，活性維生素D缺乏） D.維生素D減少 E.酸中毒 尿毒癥病人高血壓最主要的原因是 C A.腎素增多 B.促紅素減少 C.水鈉潴留 D.血管加壓素增多 E.交感神經(jīng)興奮 對控制慢性腎臟病變腎功能進(jìn)行性減退無明確作用的措施是 D A.限制蛋白質(zhì)的攝

13、人 B.減少蛋白尿 C.控制血壓 D.消除浮腫 E.糾正血脂異常 腎性貧血最主要的原因是 E A.鐵及葉酸攝人不足 B.消化道失血 C.蛋白質(zhì)攝人量不足 D.紅細(xì)胞壽命縮短 E.紅細(xì)胞生成素合成不足 典型慢性腎功能不全時的水電解質(zhì)紊亂是 A A.代謝性酸中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀 B.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鉀 C.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鈉 D.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、低血鈉 E.代謝性堿中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀 慢性腎功能不全，血鉀高于6.5mmolL時，最佳的治療措施是 E A.限制鉀鹽的攝人 B.口服降鉀樹脂 C.靜推10葡萄糖酸鈣 D.靜注碳酸氫鈉 E

14、.血液透析或腹膜透析 引起我國慢性腎衰的首位病因是 B A.急性腎小球腎炎 B.慢性腎小球腎炎 C.糖尿病腎病 D.高血壓病 E.慢性腎盂腎炎 不屬于促進(jìn)慢性腎炎惡化因素的是 E A.腎臟基礎(chǔ)病變活動 B.高血壓 C.高蛋白飲食 D.高脂血癥 E.遺傳因素 慢性腎功能不全惡化的常見誘因，應(yīng)除外的是D A.感染、發(fā)熱 B.外傷、失血 C.嘔吐伴腹瀉 D.血尿酸或血鈣過低 E.心力衰竭 終末期慢性腎衰竭的最主要死亡原因是 A A.心腦血管并發(fā)癥 B.嚴(yán)重感染 C.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 D.尿毒癥腦病 E.消化道大出血 尿毒癥患者發(fā)生纖維性骨炎的主要原因是 B A.尿鈣排泄增多 B.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

15、 C.尿磷排泄減少 D.營養(yǎng)不良和低蛋白血癥 E.活性維生素D合成障礙 男，35歲，頭痛、頭暈1年，1周來加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙齦出血來診。查體：血壓170110mmHg，皮膚粘膜蒼白，Hb65gL，PLT148109L，尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞35HP，BUN38mmolL，SCr887molL，Ccr10mlmin，腎臟B超左腎8.94.64.1cm，右腎8.74.44.1cm，雙腎皮質(zhì)變薄。 1.該患者診斷可能為C A.急性腎功能衰竭 B.慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期 C.慢性腎功能衰竭尿毒癥期 D.輕度高血壓腦病 E.急進(jìn)性腎小球腎炎 2.該患者不可能出現(xiàn)的電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)是D A

16、.低鈣血癥 B.高鎂血癥 C.低鈉血癥 D.低鎂血癥 E.代謝性酸中毒 3.該患者最佳的治療措施是E A.糾正貧血 B.控制高血壓 C.積極止血 D.胃腸透析 E.血液凈化 急性急性ARF透析指征透析指征 （1）急性肺水腫 （2）高鉀血癥: 6.5mmol/L （3）代謝性酸中毒：血漿HCO3-15mmol/L CO2結(jié)合力13mmol/L （4）肌酐442mol/L；尿素氮21.4mmol/L （5）心包炎 （6）腎性腦病 （7）容量負(fù)荷過重對利尿劑無效（肺水腫） 男，男，28歲，查血壓歲，查血壓21.3/12.6kPa（16095mmHg），），Hb 8g/L，尿蛋白，尿蛋白+，顆粒管型，

17、顆粒管型23個個HP，BUN10mmol/L，Cr220mol/L.對該患者不宜采取對該患者不宜采取 A.A.低蛋白飲食低蛋白飲食 B.B.高蛋白飲食高蛋白飲食 C.C.低鈉飲食低鈉飲食 D.D.根據(jù)尿量多少適當(dāng)限水根據(jù)尿量多少適當(dāng)限水 E.E.低磷飲食低磷飲食 ( B )( B )60歲的男性急性腎功能衰竭病人，血鉀5.6mmol/L，下列治療措施有原則性錯誤的是 AA. 10氯化鉀20ml靜脈滴注B. 口服鈉型樹脂15g，一日三次C. 山梨醇5g，每2小時口服一次D. 5碳酸氫鈉溶液100ml，緩慢靜脈滴注E. 25葡萄糖溶液加胰島素(35g：1u)200ml，緩 慢靜脈滴注急性腎衰竭選擇血液凈化療法時，血鉀（急性腎衰竭選擇血液凈化療法時，血鉀（mmol/L）至少應(yīng)達(dá)到至少應(yīng)達(dá)到 DA. 5.0B. 5.5C. 6.0D. 6.5E. 7.0 常見病因常見病因腎小球腎炎（慢性）腎小球腎炎（慢性）高血壓性腎