1、山中醫科大學第二醫院 血 管 外 科 孔曉玲內內 容容1概念及國內外開展動態概念及國內外開展動態 DVT 的 護 理 措 施342DVT 的的 預預 防防 措措 施施DVT DVT 評評 估估 方法方法概概 念念肺運動血栓栓塞癥PE深靜脈血深靜脈血栓塞構成栓塞構成DVT靜脈血栓靜脈血栓栓塞癥栓塞癥VTEVTE一個需求整體了解的概念一個需求整體了解的概念DVTDVT、PEPE是同一種疾病是同一種疾病VTEVTE在不同部位、在不同部位、不同階段兩種臨床表現方式不同階段兩種臨床表現方式死死亡亡國國 外外流行病學調查證明亞洲骨科大手術包括髖、膝置流行病學調查證明亞洲骨科大手術包括髖、膝置換，髖部骨折手

2、術患者具有很高的換，髖部骨折手術患者具有很高的DVT 發生率發生率美國美國35歲的人群調查顯示：每年歲的人群調查顯示：每年VTE的發病率為每的發病率為每10萬人中有萬人中有122例例DVT:56例、例、PE66例例國國 內內近年來我國近年來我國DVT發病率顯著升高，特別是骨科手術和發病率顯著升高，特別是骨科手術和產后，產后，DVT發生率已與西方國家相近發生率已與西方國家相近余楠生等報道余楠生等報道 髖關節置換術后髖關節置換術后DVT發生率發生率 20.6%(83/402 膝關節置換術后膝關節置換術后DVT發生率發生率 58.2%(109/187)科科 室室 2019 2019年年1-81-8月

3、由他科轉入我科月由他科轉入我科DVTDVT患者中：患者中： 骨科患者占骨科患者占52.8%52.8%、 婦產科患者占婦產科患者占19.4%19.4% 另外還有普外、神經、腎內、消化、內分泌、另外還有普外、神經、腎內、消化、內分泌、 CCU CCU、急診等科室。、急診等科室。評評 估估 方方 法法 正確評價病人正確評價病人何人有何人有發生發生DVTDVT的危險的危險危險程危險程度如何？度如何？危險要素危險要素年齡年齡 妊娠妊娠臥床時間臥床時間 口服避孕藥和激素治療口服避孕藥和激素治療 游覽經濟艙綜合癥游覽經濟艙綜合癥 血型血型靜脈血栓栓塞史靜脈血栓栓塞史 地域地域惡性腫瘤惡性腫瘤 中心靜脈導管中

4、心靜脈導管 手術手術 炎癥炎癥創傷創傷 遺傳遺傳 DVTDVT的危險要素的危險要素 輕度危險 中度危險 重度危險 臥床3天 膝關節鏡手術 臀、大腿骨折 久坐不動 中央靜脈置管 髖、膝關節置換 年齡的增長 惡性疾病、化療 艱苦普外科手術 腹腔鏡手術 充血性心衰、呼衰 艱苦創傷 肥胖 激素替代治療或 脊髓損傷 口服避孕藥 妊娠/分娩 妊娠/產后 靜脈曲張 DVT后 血栓構成傾向 骨科大手術患者骨科大手術患者VTEVTE的危險分度的危險分度危險度危險度 判斷指標判斷指標低度危險手術時間45 40歲 無危險因素中度危險手術時間45 4060歲 無危險因素手術時間45 40歲 無危險因素高度危險手術時間

5、45 60歲 有危險因素手術時間45 4060歲 有危險因素 極 高 危骨科大手術 重度創傷 脊髓損傷手術時間45 40歲 有多項危險因素預預 防防 預預 防防 對對 象象: :大手術后大手術后各種臥各種臥床病人床病人預預 防防根本預防根本預防物理預防物理預防藥物預防藥物預防預預 防防 訊問患者的安康史，既往有無疾病、手術等誘因。訊問患者的安康史，既往有無疾病、手術等誘因。評價丈量雙下肢周徑，了解患肢色澤、溫度、覺得、評價丈量雙下肢周徑，了解患肢色澤、溫度、覺得、 脈搏強度，了解有無肺栓塞病癥。脈搏強度，了解有無肺栓塞病癥。訊問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，訊問患者已臥床時間，如入院

6、時已臥床一段時間， 需經相關檢查確診能否已發生需經相關檢查確診能否已發生DVT.評價內容：評價內容：預預 防防 血漿血漿D D二聚體測定二聚體測定 彩色多普勒超聲探查可作為彩色多普勒超聲探查可作為ICUICU患者患者DVT DVT 的常規檢查方法的常規檢查方法 靜脈造影：是靜脈造影：是DVTDVT診斷的診斷的“金規范金規范輔助檢查：輔助檢查：預預 防防 措措 施施根本預防：根本預防： 抬高患肢，制止腘窩及小腿下單獨墊抬高患肢，制止腘窩及小腿下單獨墊枕枕 指點患者進展踝關節的反復屈伸運動指點患者進展踝關節的反復屈伸運動 鼓勵患者自動活動，盡早下床鼓勵患者自動活動，盡早下床 防止下肢靜脈穿刺，特別

7、是反復穿刺防止下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺 多作深呼吸及咳嗽動作多作深呼吸及咳嗽動作 合理飲食、防止脫水合理飲食、防止脫水 戒煙戒酒，控制血糖血脂戒煙戒酒，控制血糖血脂預預 防防 措措 施施物理預防物理預防 是對抗凝劑有忌諱是對抗凝劑有忌諱癥的獨一選擇癥的獨一選擇 足底靜脈泵(可使DVT風險減少77%) 間歇充氣加壓安裝 (可使DVT發生率降低66%) 梯度壓力彈力襪 (可使DVT發生率降低5766%)預預 防防 措措 施施藥物預防：低分子肝素等藥物、慎藥物預防：低分子肝素等藥物、慎用止血藥用止血藥絕對忌諱癥：近期活動性出血及絕對忌諱癥：近期活動性出血及凝血妨礙，骨筋膜室綜合征，凝血妨礙，骨筋

8、膜室綜合征， 嚴重頭顱外傷或急嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷性脊髓損傷 血小板低于血小板低于20109/L 肝素誘發血小板減肝素誘發血小板減少癥少癥HIT 禁用肝素和禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林孕婦禁用華法林相對忌諱癥：既往顱內出血相對忌諱癥：既往顱內出血 既往胃腸道出血既往胃腸道出血 急性顱內損害急性顱內損害/腫物腫物 血小板低于血小板低于100109/L 類風濕視網膜病類風濕視網膜病患者抗凝能夠眼內出血患者抗凝能夠眼內出血護護 理理 措措 施施根本護理根本護理溶栓護理溶栓護理護護 理理 措措 施施傳統閱歷：絕對臥床休憩傳統閱歷：絕對臥床休憩1014d，抬高患肢，抬高患肢2030、制動，制

9、、制動，制止按摩、熱敷、理療及做猛烈運動，防止引起腹內壓增高的要素：止按摩、熱敷、理療及做猛烈運動，防止引起腹內壓增高的要素：如用力排便、猛烈咳嗽等，以免呵斥栓子零落，并發肺栓塞。如用力排便、猛烈咳嗽等，以免呵斥栓子零落，并發肺栓塞。護護 理理 措措 施施研討發現： 臥床休憩的1050例DVT患者中PE發生率為0.7%，致死率為0.3%； 下床活動的988例DVT患者中PE發生率為0.4%，致死率為0.1%。制動和腿部抬高 ？ 肺部掃描顯示臥床休憩并沒有降低PE的發病率！ 早期下床活動和腿部擠壓可使患者疼痛和腫脹改善的更快！總之：下床活動是DVT患者可以耐受的！護護 理理 措措 施施 每班察看

10、下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤每班察看下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，注重患者主訴，每日丈量并及足背動脈搏動，注重患者主訴，每日丈量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判別療效。記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判別療效。護護 理理 措措 施施溶栓護理：溶栓護理：注射部位：首選患肢靜脈。扎止血注射部位：首選患肢靜脈。扎止血帶不宜過緊，最好選擇靜脈留置針，帶不宜過緊，最好選擇靜脈留置針， 盡量減少注射次數，拔針時部分壓盡量減少注射次數，拔針時部分壓迫迫510min。為了保證療效，溶栓。為了保證療效，溶栓藥物現配現用，遵醫囑或按要求滴藥物現配現用，遵醫囑或按要求滴注。注。療效察看：用藥后每療

11、效察看：用藥后每2h察看患肢色察看患肢色澤、澤、溫度、覺得、脈搏強度溫度、覺得、脈搏強度1次。留意有次。留意有無無消腫起皺，每日定時準確丈量周徑消腫起皺，每日定時準確丈量周徑并并與健側肢體對照。與健側肢體對照。 護護 理理 措措 施施溶栓護理：溶栓護理：并發癥察看：嚴密察看有無牙齦出并發癥察看：嚴密察看有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血血、鼻衄、注射部位及消化道出血 傾向。要特別留意有無頭痛、嘔吐、傾向。要特別留意有無頭痛、嘔吐、認識妨礙、肢體癱瘓麻木等顱內出認識妨礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象。同時監測凝血酶原時間、血跡象。同時監測凝血酶原時間、出凝血時間。出凝血時間。警惕肺栓塞的發生：察看有無胸痛、警惕肺栓塞的發生：察看有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、 休克、暈厥等肺栓塞病癥。對忽然休克、暈厥等肺栓塞病癥。對忽然發生的呼吸困難、紫紺，高度提示發生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞肺栓塞PE。肺栓塞