1、系統性紅斑狼瘡合并新型隱球菌性腦膜炎系統性紅斑狼瘡合并新型隱球菌性腦膜炎內容提要病例分析病例分析神經精神性狼瘡神經精神性狼瘡新型隱球菌性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎SLE并新型隱球菌性腦膜炎并新型隱球菌性腦膜炎 病例分析u患者趙某，男性，患者趙某，男性，17歲，因歲，因“確診狼瘡性腎炎確診狼瘡性腎炎1月，發熱月，發熱3天，咳嗽咳痰天，咳嗽咳痰1天天” 入院。入院。u患者入院前患者入院前1月于我院查：月于我院查： 24小時尿蛋白小時尿蛋白3.20g/24H； 自免三項自免三項:ANA(+),dsDNA(+),SmD1(+) u 診斷：狼瘡性腎炎診斷：狼瘡性腎炎 系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡 u 治療

2、：大劑量糖皮質激素及免疫抑制劑（美卓樂治療：大劑量糖皮質激素及免疫抑制劑（美卓樂48mg 1/日，日，0.75 2/日）。日）。病例分析患者此次主因患者此次主因“發熱發熱3天，咳嗽、咳痰天，咳嗽、咳痰1天天”入院。入院。查體：心肺腹未及明顯異常，雙下肢輕度凹陷性查體：心肺腹未及明顯異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。水腫。入院后患者反復高熱，明顯頭痛，每日熱峰達入院后患者反復高熱，明顯頭痛，每日熱峰達39C以上以上,查體：頸強直（查體：頸強直（+），雙側克氏），雙側克氏征（征（+），左眼外展受限，左側巴氏征（），左眼外展受限，左側巴氏征（+）。）。病例分析治療：脫水降顱壓、抗病毒、抗感染對癥、支持治療

3、：脫水降顱壓、抗病毒、抗感染對癥、支持等治療，同時予等治療，同時予“糖皮質激素（美卓樂）糖皮質激素（美卓樂）+免疫免疫抑制劑（賽可平）抑制劑（賽可平）”控制狼瘡活動，后因控制狼瘡活動，后因“顱內顱內感染感染”無明顯好轉，先后停用賽克平，并將美卓無明顯好轉，先后停用賽克平，并將美卓樂慢減量，發熱、頭痛未見明顯好轉。樂慢減量，發熱、頭痛未見明顯好轉。腰穿檢查：顱內壓腰穿檢查：顱內壓400mmH2O，腦脊液清亮，腦脊液清亮，蛋白不高，糖及氯化物未見降低。蛋白不高，糖及氯化物未見降低。腦脊液涂片未發現抗酸桿菌、新型隱球菌、細菌。腦脊液涂片未發現抗酸桿菌、新型隱球菌、細菌。病例分析2011-11-2頭顱

4、頭顱CT：未見明顯異常。未見明顯異常。2011-11-17頭顱頭顱MRI:腦膜輕度強化（腦膜炎），腦膜輕度強化（腦膜炎），右側中耳乳突炎。右側中耳乳突炎。2011-11-17頭顱頭顱MRI:平掃平掃+增強：增強：1、腦膜輕度、腦膜輕度強化（腦膜炎），強化（腦膜炎），2、右側中耳乳突炎、右側中耳乳突炎病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析 診斷？診斷？ 治療？治療？病例分析神經精神狼瘡神經精神狼瘡感染性腦膜炎感染性腦膜炎支持點支持點發熱、頭痛，腦膜刺激征，系統性發熱、頭痛，腦膜刺激征，系統性紅斑狼瘡病史紅斑狼瘡病史反復發熱、頭痛，腦膜刺激征，反復發熱、頭痛，腦膜刺激征，系統性紅斑狼瘡病史，長期

5、使用系統性紅斑狼瘡病史，長期使用大劑量糖皮質激素及免疫抑制劑大劑量糖皮質激素及免疫抑制劑腦脊液壓力明顯升高，腦脊液常規腦脊液壓力明顯升高，腦脊液常規:白細胞輕度升高；生化：糖、氯化白細胞輕度升高；生化：糖、氯化物、蛋白未見明顯改變，腦脊液涂物、蛋白未見明顯改變，腦脊液涂片未見病原菌片未見病原菌MRI:腦膜炎，腦脊液壓力明顯升腦膜炎，腦脊液壓力明顯升高，腦脊液常規高，腦脊液常規:白細胞輕度升高白細胞輕度升高抗病毒及抗生素治療未見明顯好轉抗病毒及抗生素治療未見明顯好轉不支持點不支持點頭顱頭顱CT未見明顯異常未見明顯異常MRI:腦膜炎腦膜炎腦脊液涂片未見病原菌腦脊液涂片未見病原菌無明顯精神癥狀及癲癇

6、發作情況無明顯精神癥狀及癲癇發作情況抗病毒及抗生素治療未見明顯好抗病毒及抗生素治療未見明顯好轉轉各項自免、免疫球蛋白、補體、各項自免、免疫球蛋白、補體、24小時尿蛋白提示未見明顯狼瘡小時尿蛋白提示未見明顯狼瘡活動活動病例分析2011-11-17及及12-10腦脊液真菌培養：新型腦脊液真菌培養：新型隱球菌，藥敏：隱球菌，藥敏：5-氟孢嘧啶、兩性霉素氟孢嘧啶、兩性霉素B、氟康、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑皆敏感。唑、伊曲康唑、伏立康唑皆敏感。病例分析明確診斷：明確診斷： 1、隱球菌性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎 2、狼瘡性腎炎、狼瘡性腎炎神經精神狼瘡神經精神性狼瘡是中樞或周圍神經系統的彌漫性或局灶性神經精

7、神性狼瘡是中樞或周圍神經系統的彌漫性或局灶性或混合性損害的后果，也被稱為狼瘡性腦病或狼瘡性周圍或混合性損害的后果，也被稱為狼瘡性腦病或狼瘡性周圍神經病。神經病。精神癥狀中樞精神性狼瘡發病率從精神癥狀中樞精神性狼瘡發病率從25% 75%不等不等, 其病死率為其病死率為7%19%, 是是SLE活動期的主要死亡原因活動期的主要死亡原因之一之一, 僅次于狼瘡性腎炎及繼發感染。僅次于狼瘡性腎炎及繼發感染。 J . Se2 min in Arthritis and Rheumatism, 1993, 22: 335. J 1中華內科雜志, 1998, 38: 681 - 684. J . Arthriti

8、s Rhemu, 1982, 25: 612.神經精神狼瘡神經精神性狼瘡神經精神性狼瘡 臨床表現： 1、癲癇大發作 2、急性精神紊亂狀態 3、腦血管病變 4、橫斷性脊髓炎 5、狼瘡性精神障礙 6、脫髓鞘病 Chin J Rheumatol April 2004 Vol8神經精神狼瘡一、精神障礙一、精神障礙1 精神病樣反應：是指病人的現實感受到損害，因而不精神病樣反應：是指病人的現實感受到損害，因而不能完成日常生活中最基本的要求，主要為思維障礙，如產能完成日常生活中最基本的要求，主要為思維障礙，如產生幻覺、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分裂癥樣的癥生幻覺、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分裂癥樣的

9、癥狀。狀。2 器質性腦病綜合征：主要指意識障礙、定向力障礙、器質性腦病綜合征：主要指意識障礙、定向力障礙、注意力渙散或減退、記憶差、智能缺損、不能計算等，有注意力渙散或減退、記憶差、智能缺損、不能計算等，有時可伴異常行為，如沖動、傷人、自傷、緘默、木僵等。時可伴異常行為，如沖動、傷人、自傷、緘默、木僵等。3 情感障礙和神經癥反應：包括躁狂、抑郁以及癔癥、情感障礙和神經癥反應：包括躁狂、抑郁以及癔癥、強迫癥、焦慮癥、疑病癥和神經衰弱。強迫癥、焦慮癥、疑病癥和神經衰弱。 神經精神狼瘡二、神經系統損害二、神經系統損害1 癲癇癲癇：癲癇是神經精神性狼瘡最常見的表現，發作：癲癇是神經精神性狼瘡最常見的表

10、現，發作類型多樣，可以是大發作、小發作、精神運動性發作、局類型多樣，可以是大發作、小發作、精神運動性發作、局灶性發作或杰克森發作。灶性發作或杰克森發作。u 癲癇發作的原因多數是由于大腦皮層小血管炎引起血管癲癇發作的原因多數是由于大腦皮層小血管炎引起血管閉塞，或是小血管、蛛網膜下腔出血。也可繼發由高血壓、閉塞，或是小血管、蛛網膜下腔出血。也可繼發由高血壓、尿毒癥、腦水腫或顱內壓增高引起。尿毒癥、腦水腫或顱內壓增高引起。u 癲癇可以發作在先，也可在病程中出現。癲病發作后數癲癇可以發作在先，也可在病程中出現。癲病發作后數天至天至1個月內大多數病人死亡，所以是系統性紅斑狼瘡終個月內大多數病人死亡，所以

11、是系統性紅斑狼瘡終末期的表現，也是末期的表現，也是SLE病人的主要死因之一。病人的主要死因之一。神經精神狼瘡2 腦血管病腦血管病：可表現為偏癱、偏輕癱、偏身感覺減退、：可表現為偏癱、偏輕癱、偏身感覺減退、視野缺損、失語等。血小板減低可引起顱內或腦內出血，視野缺損、失語等。血小板減低可引起顱內或腦內出血，是由于狼瘡性腦部小血管炎造成血管閉塞、血管破裂出血是由于狼瘡性腦部小血管炎造成血管閉塞、血管破裂出血引起引起,而高血壓、尿毒癥本身也可造成高血壓腦病、腦水而高血壓、尿毒癥本身也可造成高血壓腦病、腦水腫或腦出血。腫或腦出血。3 腦神經麻痹腦神經麻痹：可能是供應腦神經的小血管發生血管炎：可能是供應腦

12、神經的小血管發生血管炎所致，常在疾病活動期發生。多數腦神經均可受累，以運所致，常在疾病活動期發生。多數腦神經均可受累，以運動性腦神經為主，如第動性腦神經為主，如第、對，感覺對，感覺神經性腦神經偶見，如神經性腦神經偶見，如、。可表現有復視、眼球震顫、。可表現有復視、眼球震顫、上瞼下垂、三叉神經痛、面肌無力、眩暈、吞咽困難、視上瞼下垂、三叉神經痛、面肌無力、眩暈、吞咽困難、視力減退、視野缺損、面部感覺減退等。力減退、視野缺損、面部感覺減退等。神經精神狼瘡4 顱內壓增高顱內壓增高：無菌性腦膜炎是：無菌性腦膜炎是SLE常見的神經常見的神經系統合并癥之一。免疫復合物沉積于腦內小血管系統合并癥之一。免疫復

13、合物沉積于腦內小血管而使血管通透性增加，導致腦水腫、顱內壓增高。而使血管通透性增加，導致腦水腫、顱內壓增高。除眼底視乳頭水腫外，無其他體征，腦脊液檢查除眼底視乳頭水腫外，無其他體征，腦脊液檢查僅壓力增高。僅壓力增高。5 周圍神經病周圍神經病：多為多發性單周圍神經病，少數：多為多發性單周圍神經病，少數為多發性神經炎。周圍神經分布區感覺減退或消為多發性神經炎。周圍神經分布區感覺減退或消失、肌萎縮、無力、腕或足下垂等。癥狀對稱或失、肌萎縮、無力、腕或足下垂等。癥狀對稱或不對稱。不對稱。神經精神狼瘡6 橫貫性脊髓炎橫貫性脊髓炎：SLE合并脊髓損害少見，由于合并脊髓損害少見，由于脊髓血管炎，導致脊髓缺血

14、性杯死、軟化。胸段脊髓血管炎，導致脊髓缺血性杯死、軟化。胸段受累多見，表現為雙下肢無力，受損水平以下感受累多見，表現為雙下肢無力，受損水平以下感覺減退或消失，甚至截癱。本病預后很差，多繼覺減退或消失，甚至截癱。本病預后很差，多繼發性感染而死亡。發性感染而死亡。7 運動障礙運動障礙：為小血管炎致小腦和（或）基底：為小血管炎致小腦和（或）基底節病變，引起小腦性共濟失調、舞蹈指劃樣運動。節病變，引起小腦性共濟失調、舞蹈指劃樣運動。偏側投擲癥等。偏側投擲癥等。8 頭痛頭痛：常見。臨床表現因人而異，緊張性或肌：常見。臨床表現因人而異，緊張性或肌收縮性頭痛、偏頭痛樣頭痛較多。收縮性頭痛、偏頭痛樣頭痛較多。

15、 神經精神狼瘡SLE合并NPLE與中樞感染僅從臨床表現上很難區分, 兩組患者中均有頭痛、嘔吐、發熱及腦膜刺激征表現。中樞感染在早期表現為頭痛、發熱, 是SLE本身癥狀, 抑或中樞感染,不易判斷, CSF分析可以為其鑒別診斷提供一種重要手段。SLE合并NPLE時腦脊液檢查陽性率達9.14%。腰穿時測腦壓可升高, 腦脊液常規檢查的特點為細胞數、蛋白含量升高, 糖及氯化物多正常。 J 中華內科雜志, 1998, 38: 681 - 684. J 廣東醫學, 1999, 20 : 868 - 869神經精神狼瘡鑒別要點u神經精神性狼瘡的診斷如系統性紅斑狼瘡已明確診斷則不難，若以神經精神癥狀為首發較難明

16、確診斷。u神經精神癥狀多出現在系統性紅斑狼瘡的疾病極度活動期，需全面檢查評估狼瘡活動性。u一些特殊檢查結果，如血清中抗神經元抗體、抗神經絲抗體、抗核糖體P蛋白抗體和抗磷脂抗體陽性。神經精神狼瘡鑒別要點腦脊液中壓力增高，細胞數、蛋白、免疫復合物和IgG增加，葡萄糖與C4降低，抗神經元抗體水平升高，均有助于神經精神性狼瘡的診斷。腦電圖檢查對癲癇發作和局灶性病變有診斷意義。影象學檢查可以發現腦部結構性病變，如梗死、出血和腦萎縮感染性腦膜炎臨床表現臨床表現 顱內壓升高癥狀顱內壓升高癥狀 ，如頭痛，噴射性嘔吐等。，如頭痛，噴射性嘔吐等。 腦膜刺激癥狀腦膜刺激癥狀 ，如頸項強直，如頸項強直，Kerning

17、s征征（克氏征；屈髖伸膝征）陽性等。（克氏征；屈髖伸膝征）陽性等。 顱神經麻痹顱神經麻痹 。經涂片和培養檢查可找到病原體是確診腦膜炎類經涂片和培養檢查可找到病原體是確診腦膜炎類型關鍵。型關鍵。腦膜炎癥狀鑒別表腦膜炎腦脊液鑒別表隱球菌性腦膜炎隱球菌病是由隱球菌引起的一種亞急性或慢性深部真菌病。隱球菌病是由隱球菌引起的一種亞急性或慢性深部真菌病。危險人群危險人群 HIV感染者感染者 大劑量使用激素治療大劑量使用激素治療 單克隆抗體治療單克隆抗體治療 其他免疫抑制治療其他免疫抑制治療 其他看似其他看似“正常正常”的病人的病人新型隱球菌酵母菌，芽生繁殖酵母菌，芽生繁殖在腦脊液、痰液組織中呈在腦脊液、痰

18、液組織中呈圓形或板圓形，圓形或板圓形，直徑約直徑約520m，四周包括肥厚的膠質樣夾四周包括肥厚的膠質樣夾膜。膜。條件致病菌廣泛分布于自然界，土壤、干鴿糞、水果、蔬菜、正常人廣泛分布于自然界，土壤、干鴿糞、水果、蔬菜、正常人皮膚和糞便中。在干鴿糞中可生存皮膚和糞便中。在干鴿糞中可生存2-3年。年。致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。疫功能低下者易感染。新型隱球菌性腦膜炎臨床表現以高顱壓表現及腦膜刺激征為主，頭痛為初發癥狀，呈陣發性，漸加重，伴有惡心、嘔吐、視物模糊，查體有頸項強直、Kernig征及Brudzins

19、ki征陽性。患者有不規則發熱，體溫一般為375380 ，亦有高達40 者，少數患者無發熱。眼底鏡檢查可發現明顯的視神經乳頭水腫、眼底出血和滲出。約有13患者有腦神經損傷，以視神經、動眼神經、展神經、面神經及聽神經為主，視神經受損最多見。少數患者可因腦實質受損出現癲癇、精神異常、偏癱等新型隱球菌性腦膜炎診斷腦脊液常規檢查 “三高一低”，即壓力增高、以淋巴細胞增高為主的細胞數增多、蛋白增高、糖減低，非特異性隱印度墨汁染色 簡單有效，需重復檢查腦脊液培養乳膠凝集試驗 滴度1：8時有效 ，其特異性及準確性均較高，與疾病轉歸呈正相關顱腦CT或MRI檢查 可見彌漫性腦膜強化、腦水腫、肉芽腫、囊腫或鈣化、腦

20、實質低密度病灶、腦積水新型隱球菌腦膜炎推薦治療誘導治療誘導治療： 兩性霉素B 0.71.0 mg/(kgd) 5-氟胞嘧啶 100 mg/(kg d)， 療程4周； 兩性霉素B 0.71.0 mg/(kgd) 療程6周鞏固治療鞏固治療：氟康唑400-800mgd 療程8周新型隱球菌性腦膜炎推薦治療維持治療維持治療： 氟康唑200 mgd 療程據情況調整，約6-12月預防預防關鍵：治療原發病不推薦常規預防治療。兩性霉素副作用(1)靜滴過程中或靜滴后數小時發生寒戰、高熱、嚴重頭痛、惡心和嘔吐，有時并可出現血壓下降、眩暈等。 (2)幾乎所有患者均可出現不同程度的腎功能損害。(3)由于大量鉀離子排出所

21、致的低鉀血癥。應高度重視，及時補鉀。 (4)血液系統毒性反應，可發生正常紅細胞性貧血，血小板減少也偶可發生。 (5)肝毒性較為少見。(6)心血管系統反應，靜滴過快時可引起心室顫動或心臟驟停。注射部位可發生血栓性靜脈炎。 (7)神經系統毒性。新型隱球菌腦膜炎對癥治療主要針對隱球菌性腦膜炎引起顱內壓增高情況治療 l 藥物治療：甘露醇、呋塞米、20清蛋白等 l 手術治療：去骨瓣減壓術；合并嚴重腦積水時，腦室外引流術，腦室腹腔分流術，新型隱球菌性腦膜炎治愈指標治愈指標： 直至CSF真菌學培養轉陰和墨汁涂片直接鏡檢連續3次陰性。病例治療方案基礎疾病：狼瘡性腎炎基礎疾病：狼瘡性腎炎兩性霉素腎毒性大，選用腎毒性相對小氟康唑治兩性霉素腎毒性大，選用腎毒性相對小氟康唑治療療氟康唑治療后，發熱、頭痛、腦膜刺激癥狀明顯氟康唑治療后，發熱、頭痛、腦膜刺激癥狀明顯緩解，提示有效。緩解，提示有效。病例治療后結果復查結果復查結果 24小時尿蛋白：小時尿蛋白：5.04g/24H腦脊液常規：白細胞：腦脊液常規：白細胞：71*106/L，RBC;0-2/HP，WBC:1-3/HP。脊液生化：氯離子稍低，余未見明顯異常脊液生化：氯離子稍低，余未見明顯異常腦脊液培養：未見真菌細菌生長。腦脊液培養