1、 Amniotic Fluid Embolism1羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發癥。羊水栓塞的發病率為46/10萬發生于足月妊娠時，產婦死亡率高達80%以上也可發生于妊娠早、中期流產，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應，建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”胎膜破裂羊膜腔內壓力過高(子宮收縮過強）血竇開放 母體宮頸管或子宮壁損傷 前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂 胎盤附著處胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜， 人工擴張宮頸宮縮過強：不恰當使用縮宮素和宮腔操作致強直性宮 縮，急產損傷：宮頸裂傷，

2、子宮破裂，剖宮產時的子宮切口， 鉗刮術某些病理妊娠：雙胎，多胎，巨大兒，羊水過多，滯 產，難產，胎盤早剝，前置胎盤， 死胎不下或羊膜腔感染，胎兒窘迫強力按壓腹部及子宮高領初產和經產婦宮頸內靜脈：進入羊水量的多少與宮縮強度 與損傷程度有關子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈 胎盤附著面的裂隙 開放的蛻膜血竇通道胎盤邊緣處血管羊膜滲透羊膜腔壓力羊膜強度 羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特點 典型病例三階段按順序出現不典型者可僅有大量陰道流血和休克臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質多少及羊水進入母體的量和速度有關前驅癥狀：在羊膜破裂時先有短期煩躁不 安，寒戰，咳嗽氣急，紫紺，嘔 吐等前驅癥狀輕者救治后癥

3、狀消失， 重者出現下列三個階段癥狀急性呼吸循環衰竭 明顯紫紺 呼吸困難 咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音 血壓下降 昏迷，抽搐 嚴重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡凝血功能障礙 高凝低凝 皮膚，粘膜，針眼，手術切口出血 血尿，嘔血 陰道大量出血 - 不凝 典型的DIC癥狀 少數病人未經歷呼吸循環衰竭的階段而在陰道分娩后或剖宮產后陰道大量出血不止，不凝，甚至發生休克（與出血量不符）這就是臨床上所謂的“ 延遲性羊水栓塞”應警惕。多臟器損傷 急性腎功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 無尿 100ml/24h 代謝紊亂 氮質血癥 明顯黃疸 腹水胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術中產

4、婦突然出現寒戰、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發紺、抽搐、出血、不明原因休克,應考慮為羊水栓塞。立即進行搶救正確及時診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關鍵血涂片查找羊水有形物質床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查 右心房擴大，心肌損害與DIC有關的實驗室檢查經肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A

5、 D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of

6、the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.消耗性低凝血證據 進行性血小板計數（ 10”） 纖維蛋白原含量 4080ug/ml4080ug/ml微血管溶血的證據 2030%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%抽取右心室血液作沉淀試驗找羊水中有形物質尸體解剖 右心顯著擴大 肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內見到，栓子含有 胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細胞 毳毛 胎兒皮膚及正常羊水中的碎片 胎兒腸道來的粘蛋白 來自胎糞的膽汁 空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔內手術操作，臨床表現為劇烈的胸、背部疼痛， 心前區悶壓感血栓

7、性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓性靜脈炎， 常發病于產后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞子癇：有明顯妊高征表現 ，高血壓，蛋白尿， 休克出現晚子宮破裂：有頭盆不稱表現，先兆子宮破裂征象時刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現重視誘因和前驅癥狀 擬診羊水栓塞加強臨床觀察，先予處理邊治療邊診斷 作出初步診斷，即采取搶救措施高度重視以凝血障礙為主要表現的羊水栓塞： 羊水栓塞引起產后出血多，細流不斷，血不凝，出血早期的血量與休克不成比例 宮縮劑應用無效合理使用催產素，掌握指征，控制劑量，專人觀察防止不恰當宮腔操作及子宮、產道損傷人工破膜注意點避免在胎兒娩出過程中強力按壓腹部及子宮嚴

8、格掌握剖宮產指征宮縮過強時適當應用鎮靜劑中期妊娠鉗刮術時，宜先破膜，等羊水流盡再鉗刮搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環衰竭為主恰當進行產科處理取半臥位或抬高頭肩部臥位，加壓用氧、抗過敏、解除肺血管痙攣抗休克糾正DIC預防心衰、腎衰 預防感染保持呼吸道通暢，面罩給予高濃度的氧50%以上，流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機正壓給氧抗過敏 地塞米松20mg 靜脈注射 必要時再靜脈滴注20mg 氫化考的松 1000- 2000mg/d靜脈滴注解除肺動脈高壓 罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射 氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射

9、 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈滴注，速度10滴/min開始，隨時測血壓調節抗休克補充血容量：新鮮血及平衡液，中心靜脈壓 測定 正常8-10cmH2O調整血管緊張度：多巴胺 10-20mg溶于5% 葡萄糖250ml靜脈滴注糾正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml靜脈 滴注 以后根據血氣予糾正防治DIC發病早期高凝狀態肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相當于125國際單位）羊水栓塞發生10分鐘內，DIC高凝階段應用肝素肝素是常用而有效的抗凝劑，它阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。 適應證：診斷明確的DIC,病情不能迅速控制時，

10、應立即使用肝素，越早越好,有下列癥狀結合化驗室檢查，1小時內用肝素效果較好。 血小板下降150109/L以下，皮膚出現出血點 或瘀斑 血液呈高凝狀態，靜脈取血血液粘 滯，血壓 下降 頑固性休克，休克與失血不成正比例 血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降， 持續性血管內凝血 凝血因子消耗引起的持續出血不止，出血不 見凝血塊禁忌證：有顯著的出血傾向或潛在的出血病結核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴重肝病或高血壓腦病手術后短期內，或有巨大的出血創面未曾完善止血彌漫性血管內凝血已過渡到纖溶抗進階段肝素用法： 首次用25mg加于生理鹽水100ml 1h內滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml

11、靜脈滴注 試管法凝血時間監護 維持在15左右 肝素過量用1%魚精蛋白溶液同等量解毒 準備進行剖宮產，肝素不適宜應用纖溶亢進 抗纖溶 6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注 Pamba 200-300mg/d 靜脈滴注） 補充凝血因子 輸注新鮮血 鮮凍干血漿，冷凝沉淀物 補充血小板懸液和纖維蛋白原 靜脈注射VitK，20-40mg促進肝臟合成凝血因子保護心肌和預防心衰： 西地蘭 0.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射 能量合劑應用預防腎功能衰竭： 少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 無尿期：尿量 100ml/24h為無尿 可用速尿40mg靜脈注射，視病情重復預防感染：選