1、外科護理學外科護理學第十五章胃腸疾病病人的的護理v主講：吳平主講：吳平第二節胃十二指腸疾病病人的護理教學目標掌握： 胃十二指腸潰瘍常見并發癥的臨床特征及治療要點 胃十二指腸手術前后的護理 胃癌的臨床特征及治療原則熟悉： 胃十二指腸潰瘍的發病機制及手術方式 胃十二指腸潰瘍及胃癌輔助檢查方法了解： 胃十二指腸的生理解剖 解剖生理概要【胃的解剖】v位置：上腹部膈下略偏左，上接食管，下連十二指腸；入口為賁門，出口為幽門。v形態：胃大彎，胃小彎，胃底，胃體，胃竇。小彎大彎胃底胃體胃竇v胃竇是幽門與胃角切跡平面之間的部分；由于其解剖部位的特殊性，導致其是最容易引發疾病的部位。刺激性食物和藥物十二指腸液的反

2、流 胰液中的磷脂與膽汁和胰消化酶一起，能溶解粘液，并破壞胃粘膜屏障，促使胃酸及胃蛋白酶反彌散入粘膜，進一步引起損傷。幽門括約肌賁門口食道胃底v胃壁結構四層（從內至外：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層。）漿膜層肌層粘膜下層粘膜層v胃粘膜腺細胞： 主細胞胃蛋白酶、凝乳酶原 壁細胞鹽酸、內因子 粘液細胞分泌堿性因子，保護黏膜，對抗胃酸 胃竇： G細胞胃泌素（促胃液素）v胃的神經管理胃的運動與分泌 交感（抑制，傳出痛覺） 副交感（促進）【胃的生理】貯存食物和消化食物，具有運動和分泌兩大功能1.胃的運動：通過運動完成食物的混合攪拌及有規律的排空?；旌闲允澄飶倪M食到胃完全排空約需46h。2.胃的分泌：胃腺分

3、泌胃液，正常成人15002500ml天；主要成分為胃酸、胃酶、電解質、粘液和水。 基礎分泌：消化間期無刺激性的分泌，不受食物刺激，量較小; 餐后分泌：消化期分泌，頭相、胃相、腸相。v胃液分泌的時相 頭相條件反射或味覺刺激（如食物入口會反射地引起胃液分泌） 胃相對胃粘膜的化學刺激 腸相蛋白質分解產物、肉湯、蛋白胨、水等與上部十二指腸粘膜接觸時，能促進胃運動和分泌?！臼改c的解剖】v位置：十二指腸位于幽門和空腸間，長25cm左右，形成C狀包繞胰頭。 分四部 球部:是十二指腸潰瘍的好發部位； 降部:后內側中下1/3是膽總管和胰管的共同開口； 水平部:腸系膜上動、靜脈在水平部的末端前方下行； 升部:

4、十二指腸懸韌帶是十二指腸與空腸分界的解剖標志?！臼改c的生理】v除接受膽汁和胰液外，分泌堿性十二指腸液（含多種消化酶）、激素（促胃液素、腸抑胃肽、縮膽囊素）一、胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護理【概述】v胃十二指腸潰瘍是男性青壯年常見病，發生于胃、十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，又稱消化性潰瘍。v大部分病人內科治療可痊愈，少部分需外科治療?！静∫颉縱分泌胃酸過多激活胃蛋白酶“自我消化”作用；v幽門螺桿菌（HP）破壞胃上皮細胞，引起炎癥及免疫反應等；v非甾體抗炎藥（阿斯匹林等）破壞胃粘膜屏障；v精神遺傳因素（多愁善感、精神緊張、過勞、O型血型）迷走神經亢奮，胃酸分泌過多?！九R床表現】

5、慢性病程和周期性節律性腹痛v癥狀:十二指腸潰瘍：中青年男性（2535歲）；餐后延遲痛、饑餓痛或夜間痛，進食后可緩解，服用抗酸藥能止痛，多為燒灼痛或鈍痛。秋冬，冬春好發。特點：疼痛進餐緩解胃潰瘍：中老年男性（4050歲）；餐后半小時開始，持續12h，進餐后不緩解，服用抗酸藥物作用不明顯。特點：進餐疼痛緩解v體征：胃潰瘍壓痛在劍突下或稍偏左。十二指腸潰瘍在臍部偏右上方。【輔助檢查】v胃鏡檢查：確診潰瘍的首選方法?？擅鞔_潰瘍部位、形態，并可取活檢及HP檢查；若有出血可在胃鏡下止血。vx線鋇餐：可在潰瘍部位顯示龕影，或十二指腸球部變形。v胃酸測定：十二指腸潰瘍胃酸增高 4mmol/h(正常2mmol/

6、h)v大便隱血試驗（+）：潰瘍出血?！咎幚碓瓌t】v非手術治療： 一般治療飲食調護、心理調控、慎用藥物等 藥物治療抗酸抑酸、保護胃黏膜、抗生素清除幽門螺桿菌等v手術治療：適應證： 胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 胃十二指腸潰瘍大出血； 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻； 胃潰瘍惡變； 內科系統治療無效的頑固潰瘍。v手術方法簡介：目的：治愈潰瘍、消滅癥狀及防止復發。原理：去除導致潰瘍的主要因素（胃酸及胃蛋白酶過多） 切斷迷走神經消除胃液頭相分泌，對精神因素導致的潰瘍效果明顯； 切除胃竇或胃大部直接減少胃液的分泌。方法： 胃大部切除術： 胃迷走神經切斷術：胃大部分切除術v理論根據：切除胃竇部，消除了由于促胃液

7、素引起的（胃相）胃酸分泌；切除大部分胃體減少了胃酸分泌的場所；切除了潰瘍好發部位；切除了潰瘍本身。v切除范圍： 胃遠側2/33/4，包括部分胃體，胃竇部，幽門和十二指腸壺腹球部近胃部分v切除后重建方式：畢羅式（胃與十二指腸吻合）v優點： 重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態，膽汁、胰液返流入殘胃較少，術后因胃腸功能紊亂而引起的并發癥亦 較少。v缺點： 可因切除范圍不夠而導致術后潰瘍復發。畢羅式（胃與空腸吻合）v優點： 術后潰瘍復發率低。v缺點： 正常胃腸解剖關系改變，術后發生胃腸道功能紊亂的幾率較畢羅式高。胃空腸Roux-en-Y吻合術v優點： 能較好的預防膽汁、胰液反流。v缺點： 手術操作較繁

8、，如不同時切斷迷走神經，易引發吻合口潰瘍。 此外，胃切除術后的后遺癥也并未減少，因此只適用于部分病人。 迷走神經切除術v適于十二指腸潰瘍 v機理：通過切斷迷走N，消除神經性胃酸分泌，達到治愈潰瘍。v手術類型：迷走N干切除；選擇性迷走N切除；高選擇性迷走N切除。 【護理評估】（一）健康史v個人、生活史多愁善感、生活過度緊張、重體力工種、飲食不規律、抽煙、酗酒等；v既往病史潰瘍病史v誘發因素暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度勞累等。 （二）身體狀況1、急性穿孔 急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴重并發癥。起病急，變化快，危及生命。 十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1。 穿孔部位：90%十二

9、指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇。 轉歸：化學性腹膜炎細菌性腹膜炎休克臨床特點：有潰瘍病史；穿孔前潰瘍癥狀加??；有誘因（暴食、刺激食物、情緒激動、過勞）；癥狀：突然上腹部持續刀割樣疼痛，從上腹擴散至全腹，伴惡心嘔吐，可發生休克（面色蒼白、出冷汗、肢體發冷、脈搏細速）。體征：急性面容，腹式呼吸減弱或消失，腹膜刺激征壓痛反跳痛，“板狀腹”；腸鳴音減弱或消失；氣腹征肝濁音界縮小或消失。化驗：WBC增高。腹穿：抽出液含膽汁或食物殘渣。X線立位透視：8090%的病人可見膈下半月形游離氣體。處理原則： 非手術治療：適應證：空腹穿孔，污染輕；全身情況好；超過24h腹膜炎已局限；造影證實

10、穿孔已封閉；無出血、幽門梗阻及惡變等。措施：禁食；胃腸減壓；補液；應用抗菌素，控制感染。嚴密觀察68小時無好轉反加重者應立即手術治療。 手術治療： 適應于非手術治療無效、飽食后、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變的的急性穿孔病例。手術方式： 單純穿孔縫合術：穿孔時間在8h以上，感染嚴重，不能耐受徹底手術。 胃大部切除術：畢羅式 、畢羅式。 穿孔縫合+高選擇性迷走神經切斷術 迷走神經切斷加胃竇切除術2、急性大出血 潰瘍侵蝕胃粘膜下血管所致。臨床表現： 大嘔血或柏油樣黑便。 缺血癥狀：頭暈、眼花、面色蒼白、脈快，血壓下降，甚至發生低血容量性休克。 腹部體征：腹部稍漲，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢

11、進。失血量評估： 5080ml柏油樣便 400800ml缺血循環代償 800ml休克輔助檢查：1、血常規：紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容均急劇下降。2、纖維胃鏡：明確出血部位及原因，且可止血處理。24h陽性率達70%80%，48h后陽性率下降。處理原則： 非手術治療：一般處理：臥床、鎮靜、吸氧補充血容量：輸血、輸液禁食，留置胃管：生理鹽水沖洗胃腔，直至胃液變清，注入200ml含8mg去甲腎上腺素的生理鹽水，每46h一次。止血，抑酸藥物：局部（冰生理鹽水 、去甲腎上腺素）；全身（H2受體阻滯劑、生長抑素）。 急診胃鏡止血（電凝、激光、硬化劑） 手術治療：手術指征： 嚴重大出血，短期內休克； 非手術

12、治療不能止血； 年齡60歲伴動脈硬化; 伴潰瘍穿孔和幽門梗阻。手術方法： 胃大部切除術；貫穿縫扎術；貫穿縫扎術+迷走N干切除+胃竇切除；貫穿縫扎術+迷走N干切除+幽門成形術3、幽門梗阻 十二指腸潰瘍病人因幽門管或幽門潰瘍或十二指腸壺腹部潰瘍反復發作形成瘢痕狹窄，幽門痙攣水腫而造成幽門梗阻。臨床表現： 腹痛：上腹脹痛不適，伴陣發性胃痙攣性痛，并出現噯氣、惡心、反胃等。 嘔吐：嘔吐，量大（10002000ml)，有腐敗酸臭味，不含膽汁，嘔后覺胃部舒服。 腹部體征：上腹膨隆，可見胃型、胃蠕動波和振水音。輔助檢查： X線鋇餐：胃高度擴張，張力減低，鋇劑排空遲緩（ 4小時或24小時仍有鋇劑存留，提示瘢痕

13、性幽門梗阻）。 內鏡檢查：胃潴留、幽門瘢痕阻塞。處理原則：積極做好術前準備 糾正代謝紊亂和營養不良：輸液、輸血、補氯、補鉀 禁食、胃腸減壓和溫鹽水洗胃（3天） 手術：胃大部切除術；胃空腸吻合加迷走N切除術（老年，身體狀況差者）【護理診斷及問題 】 急性穿孔： 疼痛與穿孔及腹膜刺激有關 體液不足與穿孔后消化液大量丟失有關急性大出血： 焦慮與突發大出血有關 體液不足與大出血至血容量不足有關瘢痕性幽門梗阻： 體液不足與大量嘔吐，胃腸減壓引起水電解質流失有關 營養失調低于機體需要量，與梗阻致攝入不足，禁食和消耗、丟失有關潛在并發癥：出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、胃腸道梗阻、傾倒綜合征等?！咀o

14、理措施】（一）術前準備1.心理護理：向病人及家屬做好解說工作、解除顧慮。2.擇期手術術前準備：應糾正營養失調（少量多餐，三高、易消化飲食）；擬迷走神經切斷術的病人，應作胃酸分泌量測定，以鑒定術后效果。3.急性穿孔手術術前準備： 半坐臥位、禁食、胃腸減壓防止胃腸內容物繼續漏入腹腔； 補液、應用抗生素減輕腹膜炎癥狀； 觀察生命征和腹部情況。4. 急性大出血者術前準備：平臥位，暫禁食；應用鎮靜劑；止血冷生理鹽水加去甲腎上腺素洗胃，靜滴西咪替丁0.4g/6h；輸血輸液起始快速靜滴，糾正休克后減慢滴速，維持血壓稍低于正常水平，有利于減輕局部出血；嚴密觀察生命體征。5. 幽門梗阻者術前準備： 積極糾正水電

15、解質紊亂； 改善營養狀況，提高手術耐受力； 術前應插胃管，胃腸減壓，溫生理鹽水洗胃23天減輕黏膜水腫，避免術后愈合不良。（二）術后護理1.一般護理： 體位：血壓平穩后取半坐臥位。 禁食、胃腸減壓：保持胃管固定、通暢、觀察引流物色、量及性質；拔管時機（胃腸功能恢復可拔管） 。 飲食：拔管后逐漸改變食物性狀及量，由少漸多，避免生冷、硬辣及不易消化的食物。2. 病情觀察： 監測生命體征，腹部、傷口和引流情況，并記錄。3. 一般治療配合： 補液與營養胃腸手術后禁食時間較長，應遵醫囑輸液營養，維持水電解質及營養代謝的平衡。 加強各引流管護理保持胃腸減壓管通暢，有利于減輕腹脹，促進吻合口愈合；保持腹腔引流

16、管通暢及引流管周圍皮膚清潔干燥，預防感染。 其他應用抗生素、適當給止痛藥（或止痛泵）；協助翻身、拍背，口腔護理，防止肺部并發癥；鼓勵早下床活動，防腸粘連等。4. 胃大部切除術后并發癥護理：（1）吻合口出血原因：術中止血不徹底、結扎處滑結。表現：多見術后24小時內，胃管抽出血、嘔血、黑便、全身失血征。處理：禁食、鎮靜、止血、抗酸、輸血補液。保守無效再手術。術后24h內從胃管內流出少量暗紅色或咖啡色胃液，不超過300ml，量逐漸減少、顏色變淡，屬正常。（2）十二指腸殘端破裂或瘺原因：殘端處理不當或有炎癥水腫或輸入段梗阻。表現：多發生在畢II式術后36天。突發右上腹劇烈疼痛和明顯腹膜刺激征。處理：急

17、診手術引流，補液輸血、腸外營養支持、抗感染，保護引流處周圍皮膚。（3）術后梗阻（吻合口、輸入段、輸出段）1）吻合口梗阻原因：吻合口縫閉、過小或水腫。表現：食后上腹脹痛，嘔吐大量食物，不含膽汁。處理：禁食、補液、胃腸減壓，必要時再次手術。輸入段輸入段輸出段輸出段2）輸入段腸袢梗阻原因：粘連、扭轉、形成銳角表現： 慢性不完全性食后數分鐘至30分鐘即發生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐（主要為膽汁）； 急性完全性突發劇烈腹痛，嘔吐頻繁，量少，不含膽汁，右上腹有壓痛及包塊、腹膜炎癥狀等。處理： 不完全性：手術引流，補液、腸外營養支持、抗感染；必要時手術。 完全性：及早手術。輸入段輸入段輸出段輸出段3）輸出段腸袢

18、梗阻原因：粘連、扭轉。表現：上腹飽脹，嘔吐大量膽汁和食物。處理：禁食、補液、再次手術(Roux-en-y)。輸入段輸入段輸出段輸出段（4）傾倒綜合癥是指在胃切除和胃腸吻合術后，由于病人失去幽門或胃的正常生理功能，胃內食糜驟然傾倒至十二指腸或空腸而引起的一系列癥狀。原因：吻合口過大，早期進高滲食物過多，5-羥色胺、緩激肽等釋放過多，腸蠕動增加；后期因腸吸收快，血糖增高，胰島素分泌過多致低血糖。傾倒綜合征：表現： 早期傾倒綜合征進食后1020分鐘，突感上腹不適、絞痛、腸鳴、心悸、乏力、出汗、頭暈、心動過速等。 晚期傾倒綜合征（低血糖綜合癥）進食后小時出現心慌、出汗眩暈、手顫、嗜睡，甚至虛脫等低血糖

19、征。處理：少食多餐，避免高滲與甜食，食后平臥2030分鐘。告知1年內多能自愈。5、迷走切除術后并發癥（附）（1）吞咽困難原因：迷走切除后食道運動失調或食道炎表現：早期進固體食物時胸骨后疼痛，影響下咽，線見食道下端狹窄，賁門痙攣。處理：無需特殊處理，多在個月內自行緩解。（2）胃潴留原因：胃動力減退，蠕動消失所致。表現：術后拔胃管后上腹飽脹不適，嘔膽汁及食物，線鋇餐見胃擴張，胃潴留，排空障礙。處理：促胃動力藥，胃腸減壓（3）胃小彎壞死原因：損傷血管，導致血運障礙表現：胃穿孔腹膜炎處理：立即手術（4）腹瀉原因：迷走切斷后，腸道功能紊亂、胃酸、膽胰液分泌障礙或胃潴留細菌繁殖。表現：腹瀉、脂瀉處理：助消

20、化藥、止瀉劑，數月后可自緩。（三）健康指導1、適當運動，6周內不要舉過重的物品；2、進行輕體力勞動以增加體力；3、合理安排飲食，多進高蛋白、高熱量飲食，有利于傷口愈合。行胃大部切除的病人應少量多餐，每日6餐。4、出現切口部位紅腫或有疼痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀時，應及時就醫。【復習思考題】1、胃十二指腸潰瘍疼痛有何特點？常見的并發癥有哪些？2、如何診斷急性胃穿孔、大出血和幽門梗阻？3、胃十二指腸潰瘍常用哪些手術方式？4、胃十二指腸潰瘍手術前術后如何護理？5、術后出現輸入、輸出段和吻合口梗阻如何鑒別診斷？二、胃癌病人的護理【概述】v胃癌是消化道最常見的腫瘤，占全身腫瘤第二位，占消化道腫瘤第一

21、位。v我國每年死亡率為25.21/10 萬人。v50歲以上為高發，男女比例為2:1。v胃癌多見于胃竇部，其次是胃小彎、賁門。【病因】v病因未明，與下述有關：1. 幽門螺桿菌（HP）：促亞硝酸鈉轉變為亞硝酸胺；細菌的代謝產物直接轉化粘膜；引起炎癥反應，其本身具有基因毒性作用等。2. 癌前病變：胃粘膜上皮異型增生、胃潰瘍 、胃息肉、萎縮性胃炎、術后殘胃等；3. 飲食因素和生活習慣：腌制品（亞硝酸鹽）、熏烤、真菌污染食品等；酗酒、長期吸煙；長期心理狀態不佳，如壓抑、憂愁、思念、抑郁等。4. 遺傳：患者家屬中胃癌發病率比正常人群高4倍?！静±怼縱病理分型：早期胃癌：局限在黏膜或黏膜下的胃癌，不論病灶大

22、小和有無淋巴結轉移。進展期胃癌：病變超越黏膜下層。v胃癌轉移途徑： 淋巴轉移（主要）； 直接蔓延擴散； 血行播散； 腹腔內種植早期胃癌型（隆起型）早期胃癌型（淺表型）早期胃癌型（凹陷型）進展期胃癌型v隆起型（息肉型）呈息肉樣腫塊，凸人胃腔，多為廣基無蒂，形態不規則，表面凹凸不平，呈菜花狀，花壇狀，充血或灰白色、糜爛、污穢苔；組織脆易出血，周圍黏膜有萎縮性改變。 進展期胃癌型v無浸潤潰瘍型呈潰瘍，潰瘍直徑較大，常大于2cm，底部不規則，凹凸不平，結節狀，有污穢灰白色苔，易出血，有島狀黏膜殘存。邊緣不規則，明顯隆起，呈堤防狀圍堤，結節狀。有向潰瘍集中的皺襞，伸展性差，突然中斷，或呈鋸齒狀，蟲咬狀變

23、形。周圍黏膜無浸潤性改變。進展期胃癌型v浸潤潰瘍型此型是在隆起腫塊上有一潰瘍，腫塊與周圍黏膜分界不清，癌性潰瘍的一部分邊緣，像型呈堤防狀隆起，另一部分邊緣與癌性周圍黏膜分界不清而融合。周圍黏膜有結節、凹凸不平、出血、糜爛及色澤改變等，向潰瘍集中的皺襞變化。進展期胃癌型v彌漫浸潤型病變彌漫而廣泛，由于癌腫在胃壁內浸潤，黏膜表面呈現高低不平、大小不等的結節或隆起，或呈現僵硬而粗大增厚的皺襞，注氣不易展平，表現有糜爛、出血、多個大小及深淺不一的潰瘍，癌性黏膜與正常黏膜常分界不清。T ：癌腫浸潤深度 T1：粘膜或粘膜下T2：肌層或漿膜下T3：穿破漿膜T4：擴散至臨近和遠處器官N :淋巴結受累情況N0：

24、無淋巴轉移N1：距原發灶3cm以內淋巴轉移（第一站）N2：距原發灶3cm以上淋巴轉移（第二站）M :遠處轉移是否存在M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移臨床病理分期（分期）：【護理評估】（一）健康史了解飲食喜好及生活習慣；詢問家族中有無癌病史；既往有無慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃息肉等病史。（二）身體狀況v早期：癥狀不明顯，僅有上腹不適、隱痛、噯氣，反酸、食欲不振等消化不良征（易忽視）。v中期：常有上腹痛、消瘦、貧血等； 胃竇部癌可致幽門梗阻出現惡心、嘔吐； 賁門及高位小彎癌可出現進食梗阻感； 侵蝕血管引起上消化道出血（隱血、黑便），甚至穿孔。v晚期：上腹部固定腫塊，鎖骨上淋巴結腫大，腹水征、惡病質

25、或遠處轉移征。（四）輔助檢查1. 纖維胃鏡（準確率90%以上）：可直接觀察病變的部位和范圍，并可取病變組織活檢。2. 影像學檢查： X線鋇餐或氣鋇雙重造影：可發現較小而表淺的病變。 腹部超聲：觀察為的鄰近器官受浸潤及淋巴結轉移的情況。 螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術前臨床分期。3. 實驗室檢查：糞便隱血試驗常呈持續陽性。胃液游離酸測定顯示酸缺乏或減少。（五）處理原則v關鍵：早期發現、早期診斷、早期治療。v方法：手術治療（首選）：胃癌根治術（早期）；姑息性切除術（中晚期），如幽門梗阻行胃腸吻合術。內窺鏡治療：通過內鏡用激光、微波、注射無水酒精或免疫增強劑治療?；瘜W療法：最主要的輔助治療。如動脈內

26、藥物灌注與栓塞（選擇性胃左A或腹腔A插管注抗癌藥，如5-FU、絲裂霉素C、阿霉素）。其他：放療、介入等?！咀o理診斷及問題】1.恐懼、焦慮與環境改變、手術治療、惡性疾病診斷及預后不佳、死亡威脅等有關。2.營養失調低于機體需要量 與胃腸功能減退、進食不足、禁食、代謝率增加等有關。3.潛在并發癥出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征?！咀o理措施】1. 心理護理：思想工作，消除顧慮，配合治療。2. 改善營養狀況（1）術前營養支持： 高營養飲食，少食多餐，術前進流質； 不能進食或禁食病人，給予腸外營養； 補液、輸血，維持電解質平衡，提高耐受力。 術前禁食12h、禁飲4h。置胃管，必要時置導尿管。（2）術后營養支持1）腸外營養支持： 及時補充水、電解質和營養素，必要時輸血清蛋白或全血，促進切口愈合。2）早期腸內支持： 喂養管護理：妥善固定，防止滑脫、移動、扭曲和受壓；輸液前后沖洗導管，防止堵塞。 控制輸入