1、本節(jié)內容一一基本概念及基本原理基本概念及基本原理二二血栓與止血的試驗室檢查血栓與止血的試驗室檢查三三血栓與止血血栓與止血試驗的臨床應用試驗的臨床應用第一節(jié)第一節(jié) 基本概念及原理基本概念及原理1.出血性疾病的概念出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease）2.血栓性疾病的概念血栓性疾病的概念（Thrombotic Disease）3.血栓與止血的基本原理血栓與止血的基本原理一、出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease） 是指機體內止血機能發(fā)生是指機體內止血機能發(fā)生障礙障礙引起的異常情況，是由引起的異常情況，是由血管壁血管壁異常、異常、血小板血小板數量和數量和/或功能

2、異常或或功能異常或凝血機能凝血機能障礙所引起的。其障礙所引起的。其臨床表現為皮膚、粘膜或內臟自發(fā)性出血或輕微損傷后過多出臨床表現為皮膚、粘膜或內臟自發(fā)性出血或輕微損傷后過多出血。血。二、血栓性疾病（thrombotic disease） 血栓形成是指血液在血栓形成是指血液在活體活體血管內或心臟內發(fā)生的凝固過血管內或心臟內發(fā)生的凝固過程，生成的血凝塊稱程，生成的血凝塊稱血栓血栓；血栓以局部脫落的方式進入血循；血栓以局部脫落的方式進入血循環(huán)的稱環(huán)的稱栓子栓子，由栓子堵塞某一部位的血管，造成，由栓子堵塞某一部位的血管，造成栓塞栓塞，由此，由此而引發(fā)的疾病，通稱血栓性疾病而引發(fā)的疾病，通稱血栓性疾病

3、。2022-4-105三、止血、凝血的基本原理三、止血、凝血的基本原理2022-4-107血管收縮血管收縮血流血流緩慢緩慢血小板血小板血栓血栓血管血管損傷損傷組織組織因子因子膠原膠原暴露暴露凝血酶凝血酶纖維纖維蛋白原蛋白原纖維纖維蛋白蛋白血小板血小板黏附黏附聚集聚集釋放釋放內內外外抗凝抗凝系統(tǒng)系統(tǒng)纖溶纖溶系統(tǒng)系統(tǒng)止血止血血栓血栓止血止血止血、凝血原理圖2022-4-109本節(jié)內容一一基本概念及基本原理基本概念及基本原理二二血栓與止血的試驗室檢查血栓與止血的試驗室檢查三三血栓與止血血栓與止血試驗的臨床應用試驗的臨床應用第二節(jié) 血栓與止血的試驗室檢查1.血管壁和血小板的實驗室檢查血管壁和血小板的實

4、驗室檢查2.凝血系統(tǒng)的實驗室檢查凝血系統(tǒng)的實驗室檢查3.抗凝系統(tǒng)的實驗室檢測抗凝系統(tǒng)的實驗室檢測4.纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查2022-4-10111.1.出血時間測定（出血時間測定（BTBT,bleeding time,bleeding time）2.2.血小板計數（血小板計數（PLTPLT，platelet countplatelet count）3.3.血小板平均容積和血小板分布寬度測定血小板平均容積和血小板分布寬度測定4.4.血小板聚集、粘附試驗血小板聚集、粘附試驗一、血管壁和血小板的檢測試驗1.出血時間測定（BT,bleeding time）原理：刺破后，血液自然流

5、出、自然停止原理：刺破后，血液自然流出、自然停止血小板血小板數量和功能數量和功能受血管壁的通透性和脆性受血管壁的通透性和脆性參考值：超過參考值：超過9min為異常為異常臨床意義：BT延長見于血小板明顯減少血小板明顯減少血小板功能異常血小板功能異常嚴重缺乏某些凝血因子嚴重缺乏某些凝血因子血管異常血管異常藥物干擾藥物干擾2.血小板計數（PLT，platelet count）參考值：參考值：（100300）109/L臨床意義：臨床意義：血小板減少血小板減少 100 109/L ；2022-4-1015表1 血小板減少的臨床意義原因原因常見疾病常見疾病生成障礙生成障礙再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白

6、血病等再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病等破壞或消耗增多破壞或消耗增多原發(fā)性血小板減少性紫癜（原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、）、SLE、上呼吸道感、上呼吸道感染、輸血后血小板減少癥、染、輸血后血小板減少癥、DIC等等分布異常分布異常脾腫大、血液稀釋（輸入大量庫存血或血漿）等脾腫大、血液稀釋（輸入大量庫存血或血漿）等2022-4-1016血小板增多 400 109/L ；A.原發(fā)性增多原發(fā)性增多：慢性粒細胞增多癥慢性粒細胞增多癥真性紅細胞增多癥真性紅細胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥等原發(fā)性血小板增多癥等B.反應性增多反應性增多：急性感染急性感染急性溶血等急性溶血等2022-4-1018血小板

7、增多癥 血小板增多癥（Primary hemorrhagic thrombocythemia）是一種原因不明的異常增生伴血小板持續(xù)增多為主的骨髓增生性疾病。其臨床特點為：多見于40歲以上的成年人；常伴有自發(fā)性皮膚粘膜出血，反復發(fā)作；有血栓形成；脾腫大；血小板持久性明顯增多。病因不明。其與紅白血病，慢性粒細胞性白血病，真性紅細胞增多癥，骨髓纖維化關系密切，合稱為“骨髓增生綜合征”或“骨髓增生性疾病”（MPD）。其出血機理可能與血小板功能障礙或纖維蛋白溶解增強有關。國內報導男多于女。3.血小板平均容積和血小板分布寬度 3.1.血小板平均容積（mean platelet volume，MPV）增加增

8、加血小板破壞增加、骨髓代償功能血小板破壞增加、骨髓代償功能良好者；良好者；造血功能抑制解除后，造血功能抑制解除后，MPV增加增加是造血功能恢復的是造血功能恢復的首要首要表現。表現。 減低減低 骨髓造血功能不良，血小板生成骨髓造血功能不良，血小板生成減少；有半數白血病患者減少；有半數白血病患者MPV減減低；低；MPV隨血小板數而持續(xù)下降，隨血小板數而持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標之一。是骨髓造血功能衰竭的指標之一。3.2.血小板分布寬度 Platelet distribution width，PDWPDW:血小板的均一性高。血小板的均一性高。PDW :血小板大小懸殊，血小板大小懸殊，急性髓性

9、白血病、巨幼細胞性貧血、急性髓性白血病、巨幼細胞性貧血、慢性粒細胞白血病、脾切除、巨慢性粒細胞白血病、脾切除、巨大血小板綜合癥、血栓性疾病。大血小板綜合癥、血栓性疾病。4.1血小板聚集試驗（PAgT, platelet aggregation test）PAgT ： 血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊高癥、靜脈血栓形成、肺梗死、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥等。PAgT ：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板藥物等。4.2血小板粘附試驗（PAdT, platelet adhesion test）增高見于血

10、栓前狀態(tài)和血栓性疾病。增高見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低見于血小板功能減低的疾病。減低見于血小板功能減低的疾病。2022-4-1023第二節(jié) 血栓與止血的試驗室檢查1.血管壁和血小板的實驗室檢查血管壁和血小板的實驗室檢查2.凝血系統(tǒng)的實驗室檢查凝血系統(tǒng)的實驗室檢查3.抗凝系統(tǒng)的實驗室檢測抗凝系統(tǒng)的實驗室檢測4.纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查2022-4-1024二、凝血系統(tǒng)障礙的檢查外源性凝血系統(tǒng)(extrinsic coagulation pathway,ECP)內源性凝血系統(tǒng)(intrinsic coagulation pathway,ICP)凝血共同途徑(common c

11、oagulation pathway,CCP)2022-4-1025（一）外源性凝血系統(tǒng)障礙的檢查血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間（PT，prothrombin time） 原理：在被檢測血漿中加入原理：在被檢測血漿中加入Ca2+和組織因子，觀察血漿的凝固時間。它是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常和組織因子，觀察血漿的凝固時間。它是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗。用的篩選試驗。2022-4-10262022-4-10272022-4-10282022-4-10292022-4-10302022-4-1031血漿凝血酶原時間（PT）參考值：手工法、儀器法PT和正常對照相差3秒以上，為異常。

12、PTR（prothrombin ratio)凝血酶原比值，1.00.05INR(international normal ratio)國際標準化比值，1.0 0.12022-4-1032ISI(international sensivity index)國際敏感度指數值（秒）正常對照值（秒）病人PTPTPTRISIPTRINR2022-4-1033臨床意義 1.PT縮短：血液高凝狀態(tài)（hypercoagulable state, HCS）：DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT ）、多發(fā)性骨髓瘤等。2022-4-1034?2022

13、-4-1035病例1 愛瑪克里斯泰歐費爾森（Emma Christeifersen） 2000年10月 英國婦女愛瑪， 28歲，在觀看完奧運會之后從悉尼飛回倫敦，在長達20多小時之后，一下飛機她就昏倒在地，而在被送進醫(yī)院2小時后不治身亡 。- “經濟艙綜合癥”2022-4-1036病例1 最容易患上“經濟艙綜合癥”的是老人，正服用避孕片避孕的婦女，體重過重和剛做過手術的人等。 解決：活動、喝水、服藥等。2022-4-1037臨床意義2.PT延長：先天性凝血因子（纖維蛋白原）、（凝血酶原）、缺乏。后天性凝血因子缺乏，見于維生素K缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑等。2022-4-1038 風心病

14、換瓣術前預防用藥華法林2022-4-1039臨床意義 3.INR是口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標： 一般情況下，口服抗凝劑監(jiān)測，國人INR 2.03.0為宜。 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應用口服抗凝劑時INR的允許范圍 見表22022-4-1040表1 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應用口服抗凝劑時INR的允許范圍 臨床適應癥INR的允許范圍預防靜脈血栓形成 非髖部外科手術前 1.52.5髖部外科手術前 2.03.0深靜脈血栓形成 2.03.0治療肺梗塞 2.04.0預防動脈血栓形成 3.04.0人工瓣膜手術 3.04.02022-4-1041病例2 熊卓為 2010年4月28日 法院判決：民事責任。

15、熊卓為，女，48歲，2006年1月接受脊柱手術后病情突然加重，發(fā)生術后并發(fā)癥肺栓塞， 31日搶救無效死亡。 2022-4-1042病例2對圍手術期深靜脈血栓形成的認識不足，存在檢測、預防及治療等方面的缺陷，未能早期發(fā)現深靜脈血栓形成；在出現肺動脈栓塞時，也未能及時發(fā)現并有效處理，致使病情進一步加重，同時搶救過程中出現心臟和肝破裂。“如履薄冰，如臨深淵，全力以赴，盡善盡美”-凌鋒教授 2022-4-1043 肺梗塞患者，應用低分子肝素、華法林2022-4-1044病例3 ：遺傳性FVII缺乏癥 男，23歲，因血尿一個月于1991.11.20, 入院泌尿外科。 查體：中度貧血貌，無黃染，皮膚粘膜無

16、出血點及紫癜，淋巴結(-)，心肺(-)，肝脾未及。實驗室檢查：Hg90g/L，PLT100109，尿RT:WBC少許，RBC滿視野，腎功能正常。 因血尿原因不明請血液科會診。 2022-4-1045 追問病史，患者出牙，拔牙時牙齦滲血，勞累后關節(jié)腫痛。家族中無類似癥狀患者。其父母為姨表兄妹近親結婚。 凝血因子檢查：FVII：C 0.1%（ 103.017.3% ）， 對患者家系3代12人進行了調查，先證者母親，二弟，二妹，表弟雖無出血癥狀，但FVII分別為0.40，0.15,0.27,0.35。故診斷為先天性FVII缺乏， 經用PCC（凝血酶原復合物濃制劑 ，主要含有凝血因子、 ）及輸血漿治療

17、，患者血尿消失。 2022-4-1046（二）內源性凝血系統(tǒng)障礙的檢查1.全血凝固時間測定（CT，clotting time)原理：靜脈血放入試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需時間。反映內源性凝血系統(tǒng)的凝血試驗。參考值：試管法：412min；硅管法：1.532min2022-4-1047（二）內源性凝血系統(tǒng)障礙的檢查 2.活化部分凝血活酶時間測定（APTT, activated partial thromboplastin time） 原理：在被檢測血漿中加入Ca2+和APTT試劑，觀察血漿的凝固時間。它是內源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗。 參考值：和正常對照相差10秒以上。2022

18、-4-1048活化部分凝血活酶時間APTT臨床意義：1.APTT縮短：血栓性疾病（thrombotic disease）和血栓前狀態(tài)（prethrombotic state, PTS），靈敏度、特異性較差。2022-4-10492.APTT延長：（1）內源性凝血因子明顯減少，、等因子缺乏：血友病古典式血友病，即血友病A，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白(AHG)。這是一種遺傳性疾病，都發(fā)生在男性，由女性傳遞;即患病的父親將疾病基因傳給了健康的女兒，再由女兒傳給她所生的男孩，2022-4-1050病例4：血友病 HA(重型) 男9歲，自幼反復膝關節(jié)疼痛腫脹，1周前運動后，右膝關節(jié)疼痛難忍，腫脹。

19、X示膝關節(jié)骨膜囊腫行骨科手術，術中出血不止。 其舅舅有類似病史。 BPC 18.4萬 BT 4 PT 13” APTT 90” Fib 3g/l TT 18” FVIII 1% （103.025.7%） FIX 84% FXI 100% 2022-4-1051維多利亞女王2022-4-10522022-4-1053 Christmas病，即血友病B，缺乏第9因子，即血漿凝血致活酶(PTC)。這也是一種遺傳性疾病，女性也可得病。血友病C，缺乏第11因子，即血漿激血致活酶光質(PTA)，也是遺傳性疾病。2022-4-1054病例5 小惠，女2022-4-10552.APTT延長： （2）嚴重肝損害

20、； （3）纖維蛋白原嚴重減少； （4）應用肝素等抗凝藥： APTT延長到正常的1.52.5倍； （5）DIC時。2022-4-1056 左下肢淺動脈血栓，口服華法林，靜脈肝素治療2022-4-1057凝血共同途徑試驗檢測纖維蛋白原（Fg，fibrinogen）測定原理：受檢血漿中加入一定量的凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量。參考值：WHO推薦Clauss法：24g/L2022-4-1058纖維蛋白原（Fg） 臨床意義： 1.增高：糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、大手術后、血栓前狀態(tài)等。 2.減低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。2022-4-

21、1059病例3：先天性低(無) 血癥 2022-4-1060 股骨粗隆間骨折，術前篩查2022-4-1061三、抗凝系統(tǒng)的實驗室檢測抗凝血酶-（AT-:A, antithrombin activity）原理：在反應體系中加入過量的凝血酶，后者與血漿中的AT-形成1：1復合物，剩余凝血酶作用于合成的凝血酶底物S-2238，釋放出顯色基團對硝基苯胺PNA，顯色反應的深淺與剩余凝血酶的量呈正相關，而與AT-的活性呈負相關。參考值：發(fā)色底物法：108.55.3%2022-4-1062臨床意義 1.增高：血友病、白血病、和再生障礙性貧血等的急性出血期以及口服抗凝藥治療過程中。 2.減低：先天性和獲得性A

22、T- 缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC、肝臟疾病。2022-4-1063四、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的檢查1.血漿D-二聚體測定（DD,D-dimer）2.纖維蛋白（原）降解產物（ FDP ）3.凝血酶時間測定（TT,thrombin time）4.血漿纖溶酶原活性(PLG:A)2022-4-10641.血漿D-二聚體測定（DD,D-dimer）鑒別：繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）/+; 原發(fā)性纖溶癥-；排除深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）： DD-溶栓治療的監(jiān)測指標之一。2022-4-10652.纖維蛋白（原）降解產物（FDP,fibrin(ogen) degradation produ

23、cts） +/：原發(fā)性纖溶癥以及繼發(fā)性纖溶癥， 如DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細胞白血病、肺梗死、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應、溶栓治療等。2022-4-10663.凝血酶時間測定（TT,thrombin time）參考值：和正常對照相差3秒以上。臨床意義：TT延長見于低（無）纖維蛋白血癥和異常纖維蛋白血癥；血中纖維蛋白（原）降解產物（FDPs）增高；血中有肝素或類肝素物質存在（如肝素治療中，SLE和肝臟疾病等）。TT縮短無臨床意義。 以上（1，2，3）檢查主要用于DIC診斷。2022-4-1067 懷疑DIC2022-4-1068本節(jié)內容一一基本概念及基本原理基本概

24、念及基本原理二二血栓與止血的試驗室檢查血栓與止血的試驗室檢查三三血栓與止血血栓與止血試驗的臨床應用試驗的臨床應用第三節(jié) 血栓與止血試驗的臨床應用一、血栓前狀態(tài)的組合試驗 血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)（PTS, prethrombotic state）是由多種）是由多種病因引起止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調的病理過程。其血病因引起止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調的病理過程。其血液處于高凝狀態(tài)，具有易導致血栓形成的多種血液學變液處于高凝狀態(tài)，具有易導致血栓形成的多種血液學變化。化。 常用篩選試驗及常用篩選試驗及PTS時改變時改變1.PT和和APTT縮短縮短 2.PAgT增高增高 3.Fg增高增高二、出血性疾病的篩查試驗

25、B T PLT PA gT A PT T PT Fg 初初 步步 診診 斷斷 血血 管管 異異 常常 血血 小小 板板 減減 少少 / / PLT 功功 能能 障障 礙礙 V W 病病 內內 源源 性性 凝凝 血血 障障 礙礙 外外 源源 性性 凝凝 血血 障障 礙礙 D IC 或或 肝肝 臟臟 嚴嚴 重重 疾疾 病病 2022-4-1073病例6：血管性血友病(VWD) 女性 26歲 月經30天未凈。有鼻衄，月經量多史。 PE: 輕度貧血貌，皮膚散在新鮮出血點與陳舊性紫斑 血常規(guī)：Hb 82g/L ， WBC 6.8109，PLT 96109/L BT 20（ 9min ）；PTT 44.7

26、；PT 11.7；TT 15.2 血小板聚集：ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8 Risto(1.25g/L) 12.7, 10.1, 15.3 （73.817.0， 87.511.4 ， 87.511.4 ） vWF:Ag 21.7% （70150%,ELISA法）, 血漿中存在各種分子量的多聚物。 三、抗凝治療的監(jiān)測指標1.肝素治療肝素治療：1)APTT：測定值維持在正常對照的：測定值維持在正常對照的1.52.5倍。倍。2)PLT計數：計數：50 109/L ，需暫停用藥，并查找血小板減少的原因。，需暫停用藥，并查找血小板減少的原因。2022-4-10752.口服香豆素類抗

27、凝藥： PT，中國人，中國人INR值維持在值維持在2.02.5之間為宜，一般不超過之間為宜，一般不超過3.0， 1.5示抗凝無效。示抗凝無效。3.溶栓治療的監(jiān)測溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率為溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率為530%，重度出血為，重度出血為12%。監(jiān)測指標：監(jiān)測指標：Fg降至降至1.21.5g/L， TT是正常對照值的是正常對照值的1.52.5倍，倍，FDPs在在300400mg/L最為適宜。最為適宜。2022-4-10774.抗血小板藥物治療的監(jiān)測 抗血小板藥物：阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、阿昔單抗（abcixi

28、mab） 監(jiān)測項目：BT維持在治療前12倍，PLT維持在（5060） 109/L，PAgT（ aspirin 要用花生四烯酸或膠原為誘導劑， clopidogrel 要用ADP為誘導劑）降到患者基礎對照值的4050 %為宜。為宜。2022-4-10785.降纖藥物治療的監(jiān)測 降纖藥物：東菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶。 監(jiān)測項目： Fg降至降至1.01.5g/L， PLT維持在（5060） 109/L為宜。四、DIC(disseminated intravascular coagulation)的診斷標準1.臨床診斷臨床診斷存在易誘發(fā)存在易誘發(fā)DIC的基礎疾病如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術和創(chuàng)傷、

29、的基礎疾病如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術和創(chuàng)傷、嚴重肝病等。臨床上有多發(fā)性出血嚴重肝病等。臨床上有多發(fā)性出血,不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺等臟器功能衰竭，對抗凝治療有效。廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺等臟器功能衰竭，對抗凝治療有效。2.實驗室指標實驗室指標2.實驗室指標同時有以下同時有以下3項異常，結合臨床可診斷項異常，結合臨床可診斷DIC。PLT 100109/L或進行性下降（肝病、白血病或進行性下降（肝病、白血病PLT可低于可低于50 109/L）Fg 1.5g/L或進行性下降或或進行性下降或4g/L三三P

30、試驗陽性或試驗陽性或FDP 20mg/L或或DD陽性陽性PT縮短或延長縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化或秒以上或呈動態(tài)變化或APTT縮短或延長縮短或延長10秒以上或呈動態(tài)變化；秒以上或呈動態(tài)變化；血漿纖溶酶原抗原血漿纖溶酶原抗原（PLG：Ag） 200mg/LAT-含量及活性含量及活性減低減低；思考題Question:病例：某患兒，女，主訴皮膚出現不明原因出血點。請你結合本節(jié)所學內容，考慮患者應做哪些檢測，并就檢測結果的可能性給出初步診斷。小結：1.各項試驗英文縮寫的中文含義。各項試驗英文縮寫的中文含義。2.血栓與止血的實驗室檢查包括哪幾方面，各有哪些主要試驗？血栓與止血的實驗室檢查包括哪幾方面，各有哪些主要試驗？3.血栓與止血的實驗室檢查如何應用于臨床？血栓與止血的實驗室檢查如何應用于臨床？血栓、出血性疾病的篩查，臨血栓、出血性疾病的篩查，臨床用藥的監(jiān)測，床用藥的監(jiān)測，DIC的實驗室診斷。的實驗室診斷。4.主要試驗的臨床意義：主要試驗的臨床意義：BT, PLT, APTT, PT, FIB(Fg), AT- , DD。