1、 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥pulmonary thromboembolism名詞與定義名詞與定義n肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism, pulmonary embolism, PEPE) )n肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonary pulmonary thromboembolism, thromboembolism, PTEPTE) )n肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,pulmonary infarction,PIPI) )n深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep venous deep venous thrombosis, thrombosis,

2、 DVTDVT) )n靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(Venous (Venous thromboembolism, thromboembolism, VTEVTE) )一、肺栓塞的概念一、肺栓塞的概念 n肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是以各種栓子阻塞肺動脈或其）是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。的總稱。n包括肺血栓栓塞癥（包括肺血栓栓塞癥（PTEPTE） 、脂肪栓塞綜合、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺栓塞的概念肺栓塞的概念 n肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（PTEPTE）：）：是肺栓塞是肺

3、栓塞（PEPE）最常）最常見見的類型。并且占的類型。并且占PEPE中的絕大多數，通常所中的絕大多數，通常所稱的稱的PEPE即指即指PTEPTE。nPTEPTE為來自靜脈系統或右心的血栓為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以或其分支所致的疾病，以為其主要臨床表現和病理生理特征。為其主要臨床表現和病理生理特征。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 n引起引起肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（PTEPTE）的血栓主要來源于的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVTDVT）。 nDVTDVT和和PTEPTE實質上為一種疾病過程在不同部位、實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段

4、的表現，兩者合稱為不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）。）。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 n急性肺血栓栓塞癥（急性肺血栓栓塞癥（PTEPTE） 造成肺動脈較廣泛阻塞造成肺動脈較廣泛阻塞時，可引起肺動脈高壓，甚至導致右心失代償、右時，可引起肺動脈高壓，甚至導致右心失代償、右心擴大，出現急性肺原性心臟病。心擴大，出現急性肺原性心臟病。n肺動脈發生栓塞后，若其支配區的肺組織因血流受肺動脈發生栓塞后，若其支配區的肺組織因血流受 阻或中斷而發生壞死，稱為阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。n由于肺組織的多重供血機制，由于肺組織的多重供血機制， PTEPT

5、E中僅約中僅約1515發生發生 肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。肺栓塞的概念肺栓塞的概念 n發病率高并易漏診及誤診，國內對肺栓塞發病率高并易漏診及誤診，國內對肺栓塞（PEPE）的的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達80%80%以上。以上。n不經治療死亡率高，達不經治療死亡率高，達20-30%20-30%，n死亡率占全死亡率原因的第三位，僅次于腫瘤和死亡率占全死亡率原因的第三位，僅次于腫瘤和AMIAMIn診斷明確并經治療者死亡率明顯下降，可降至診斷明確并經治療者死亡率明顯下降，可降至2-8%2-8%二、流行病學二、流行病學n歐美國家歐美國家DTVDTV和和P

6、TEPTE的年發病率分別為的年發病率分別為.0.0和和0.50.5n美國美國靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）年新發病例數約年新發病例數約6060萬，死萬，死亡亡2929萬。萬。n有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發病率有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加，發病率呈減少趨勢。呈減少趨勢。n我國我國尚無確切的流行病學資料，但近年來尚無確切的流行病學資料，但近年來靜脈血栓栓靜脈血栓栓塞癥（塞癥（VTEVTE）的診斷例數迅速增加。）的診斷例數迅速增加。阜外醫院報告的阜外醫院報告的900900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞

7、者達塞者達100100例（例（1111），占風心病尸檢的），占風心病尸檢的2929，心肌病，心肌病的的2626，肺心病的，肺心病的1919，說明心肺血管疾病也常并發，說明心肺血管疾病也常并發肺栓塞。肺栓塞。 三、危險因素三、危險因素n深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVTDVT）和和急性肺血栓栓塞癥（急性肺血栓栓塞癥（PTEPTE）具有共同的危險因素，即靜脈血栓栓塞癥（具有共同的危險因素，即靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）的）的危險因素。危險因素。n包括包括: :任何可以導致靜脈血液淤滯、任何可以導致靜脈血液淤滯、 靜脈系統內皮損傷靜脈系統內皮損傷和和 血液高凝狀態的因素。血液高凝狀態的因素。n

8、危險因素分為危險因素分為原發性原發性和和繼發性繼發性兩類：兩類：DVT與與PTE下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓 危險因素危險因素 原發性危險因素由遺傳變異引起，常以反復靜脈血栓原發性危險因素由遺傳變異引起，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現。形成和栓塞為主要臨床表現。包括：包括：n抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥n血栓調節因子異常、高同型半胱氨酸血癥血栓調節因子異常、高同型半胱氨酸血癥n抗心磷脂抗體綜合征、抗心磷脂抗體綜合征、n纖溶酶激活物抑制因子過量纖溶酶激活物抑制因子過量n凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因變異基因變異n因子缺乏、因子缺

9、乏、V V因子突變、蛋白因子突變、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏缺乏（一）原發性危險因素（一）原發性危險因素（二）繼發性危險因素（二）繼發性危險因素n是指后天獲得的易發生是指后天獲得的易發生DVTDVT和和PETPET的多種病理和病理的多種病理和病理生理改變。生理改變。n包括：包括：骨折、創傷、手術骨折、創傷、手術 惡性腫瘤、惡性腫瘤、AMIAMI、口服避孕藥、口服避孕藥 長途航空或乘車旅行長途航空或乘車旅行 長期臥床、肥胖等。長期臥床、肥胖等。危險因素危險因素四、病理和病理生理四、病理和病理生理 n深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)(DVT)： 引起肺血栓栓塞癥的血栓可以來源于

10、：引起肺血栓栓塞癥的血栓可以來源于： 下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔。其中大部分下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔。其中大部分來源于下肢深靜脈，尤其從腘靜脈上端到髂靜脈段的來源于下肢深靜脈，尤其從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈下肢近端深靜脈、盆靜脈叢盆靜脈叢的深靜脈血栓形成的深靜脈血栓形成(DVT)(DVT)n血栓脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，血栓脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，肺血栓肺血栓栓塞癥（栓塞癥（PTEPTE） 常為常為DVTDVT的合并癥。的合并癥。n發生栓塞后有可能在栓塞局部繼發血栓形成，參與發發生栓塞后有可能在栓塞局部繼發血栓形成，參與發病過程。病過程。 n

11、栓塞部位栓塞部位n多發多于單發多發多于單發, , 雙側多于單側；雙側多于單側；n下肺多于上肺，右側多于左側下肺多于上肺，右側多于左側四、病理和病理生理四、病理和病理生理 血流動力學障礙：血流動力學障礙： 栓子栓塞肺動脈及分支對肺循環血流動力學的影響栓子栓塞肺動脈及分支對肺循環血流動力學的影響氣體交換障礙：氣體交換障礙： 低氧血癥和代償性通氣過度或通氣不足低氧血癥和代償性通氣過度或通氣不足肺梗死：肺梗死：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)(CTEPH) 血流動力學障礙血流動力學障礙1.1.機械阻塞作用，神經體液因素、低氧機械阻塞作用，神經體液因素、低氧肺肺A A阻力阻

12、力 肺動脈高壓的形成；肺動脈高壓的形成；2.2.右心后負荷右心后負荷 室壁張力室壁張力右心室擴大右心室擴大右心衰竭右心衰竭3.3.右室明顯增大致室間隔左移右室明顯增大致室間隔左移左室減小、左室功能左室減小、左室功能 受損受損COBPCOBP甚至休克；甚至休克；4.4.主主A A內低血壓和右心室壓內低血壓和右心室壓冠狀冠狀A A灌注壓灌注壓心肌血心肌血 流流，尤其是右心室內膜下心肌低灌注；且尤其是右心室內膜下心肌低灌注；且PTEPTE時心時心 肌耗氧肌耗氧心絞痛心絞痛5.5.上述因素的共同作用導致右心缺血和功能障礙，最上述因素的共同作用導致右心缺血和功能障礙，最 終可導致死亡。終可導致死亡。氣體

13、交換受損氣體交換受損n栓塞部位血流量栓塞部位血流量，肺泡無效腔，肺泡無效腔n肺內血流重新分布，肺內血流重新分布，V/QV/Q比例失調比例失調n右心房壓右心房壓未閉合的卵圓孔開放，右向左分流未閉合的卵圓孔開放，右向左分流n神經體液因素神經體液因素支氣管痙攣支氣管痙攣n栓塞部位肺泡表面活性物質分泌減少、栓塞部位肺泡表面活性物質分泌減少、肺不張肺不張n毛細血管通透性毛細血管通透性間質或肺泡內液體間質或肺泡內液體或出血或出血n肺泡萎陷；肺順應性下降；累及胸膜肺泡萎陷；肺順應性下降；累及胸膜胸腔積液胸腔積液上述因素導致呼吸功能不全，低氧血癥和代償性通氣過上述因素導致呼吸功能不全，低氧血癥和代償性通氣過度

14、或通氣不足。度或通氣不足。肺梗死肺梗死n肺動脈發生栓塞后，若其支配區的肺組織因血流受肺動脈發生栓塞后，若其支配區的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，成為阻或中斷而發生壞死，成為肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。n肺組織接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內氣體彌散肺組織接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內氣體彌散等多重氧供，故等多重氧供，故PTEPTE時很少出現肺梗死。時很少出現肺梗死。n如存在基礎心肺疾病，或病情嚴重，影響到肺組織如存在基礎心肺疾病，或病情嚴重，影響到肺組織的多重氧供，才可能導致肺梗死。的多重氧供，才可能導致肺梗死。nPTEPTE中僅約中僅約1515發生肺梗死（發生肺梗死（PIPI）。）。慢

15、性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 (CTEPH(CTEPH）n系指急性肺系指急性肺血栓栓塞癥后肺動脈內血栓未完全溶解，血栓栓塞癥后肺動脈內血栓未完全溶解，或或PTEPTE反復發生，出現血栓機化、肺血管腔狹窄甚至反復發生，出現血栓機化、肺血管腔狹窄甚至閉塞閉塞肺動脈壓力進行性增高肺動脈壓力進行性增高右心肥厚右心肥厚右心衰右心衰竭；竭；n栓塞所致病情的嚴重程度取決于以上機制的綜合和栓塞所致病情的嚴重程度取決于以上機制的綜合和相互作用。相互作用。發病機制發病機制肺梗死肺梗死n肺出血肺出血n 支氣管痙攣支氣管痙攣n 肺水腫（毛細血管通透性增高）肺水腫（毛細血管通透性增高）n 肺泡表面活性

16、物質分泌減少肺泡表面活性物質分泌減少n 肺不張肺不張n 胸腔積液胸腔積液n 氣體交換障礙（肺泡萎陷、肺血流減少）等氣體交換障礙（肺泡萎陷、肺血流減少）等n 低氧血癥低氧血癥急性急性PTEPTE對呼吸系統的直接效應對呼吸系統的直接效應發病機制發病機制急性急性PTEPTE對心血管系統的直接效應對心血管系統的直接效應n肺動脈高壓肺動脈高壓n右心功能不全右心功能不全n血流動力學不穩定狀態血流動力學不穩定狀態n心肌低灌注狀態心肌低灌注狀態急性急性PTEPTE發生后的炎癥反應發生后的炎癥反應n凝血酶凝血酶n細胞因子的釋放細胞因子的釋放n黏附分子的表達黏附分子的表達發病機制發病機制1.1.急性巨大性肺栓塞：

17、急性巨大性肺栓塞： 肺動脈被栓子阻塞達肺動脈被栓子阻塞達50%50%，相當于二個或二個以上肺，相當于二個或二個以上肺 葉動脈被梗阻葉動脈被梗阻2.2.急性次巨大肺栓塞：急性次巨大肺栓塞：不到二個肺葉動脈受阻塞不到二個肺葉動脈受阻塞3.3.中等肺栓塞：中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動脈栓塞主肺段和亞肺段動脈栓塞4.4.肺小動脈栓塞肺小動脈栓塞：肺亞段動脈及其分支栓塞肺亞段動脈及其分支栓塞按栓子的大小可分為：按栓子的大小可分為：這里可見到右肺和左肺的主要肺干和肺動脈顯現出一個大的鞍型血這里可見到右肺和左肺的主要肺干和肺動脈顯現出一個大的鞍型血栓。這種血栓將會導致患者死亡栓。這種血栓將會導致患者死亡.

18、n在此肺橫切面見到的在此肺橫切面見到的大的肺血栓。大的肺血栓。n這種血栓主要來源于這種血栓主要來源于腿部和骨盆的大靜脈。腿部和骨盆的大靜脈。這例肺血栓阻塞了大的肺動脈和主要的肺動脈。這種病這例肺血栓阻塞了大的肺動脈和主要的肺動脈。這種病人會突然呼吸短促，可能幾分鐘就會死亡。人會突然呼吸短促，可能幾分鐘就會死亡。這是顯微鏡下看到的肺動脈支干中的肺血栓的外觀這是顯微鏡下看到的肺動脈支干中的肺血栓的外觀.此肺血栓粘附于肺動脈壁上。如果病人能幸存，則血栓將形成，多數情況下會轉移五、臨床表現五、臨床表現（一一）癥狀癥狀n癥狀多樣、表現不典型，可由無癥狀到猝死癥狀多樣、表現不典型，可由無癥狀到猝死不明原因

19、的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為 PTEPTE最多見的癥狀，無最多見的癥狀，無COPDCOPD時出現類似肺心病表現時出現類似肺心病表現胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；暈厥：可為暈厥：可為PTEPTE的唯一或首發癥狀；的唯一或首發癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽、心悸等。咳嗽、心悸等。臨床表現臨床表現各病例可出現以上癥狀的不同組合。各病例可出現以上癥狀的不同組合。 20%20%的患者可出現的患者可出現“肺梗死三聯

20、征肺梗死三聯征”：同時出現同時出現 呼吸困難、胸痛及咯血。呼吸困難、胸痛及咯血。（一）癥狀（一）癥狀臨床表現臨床表現1 1呼吸系統體征呼吸系統體征 呼吸急促，發紺，肺部有時可聞及哮鳴音和呼吸急促，發紺，肺部有時可聞及哮鳴音和( (或或) )細細 濕啰音。濕啰音。 2 2循環系統體征循環系統體征 心動過速，血壓變化，頸靜脈充盈或搏動；心動過速，血壓變化，頸靜脈充盈或搏動； 肺動脈瓣區第二心音肺動脈瓣區第二心音(P2)(P2)亢進或分裂；亢進或分裂； 三尖瓣區收縮期雜音。三尖瓣區收縮期雜音。3.3.其他其他 可伴發熱，多為低熱，少數患者有可伴發熱，多為低熱，少數患者有3838以上的發熱。以上的發熱

21、。（二）體征（二）體征（三三）DVTDVT的癥狀與體征的癥狀與體征主要表現為：主要表現為：n 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、n 皮膚色素沉著，皮膚色素沉著，n 行走后患肢易疲勞或腫脹加重。行走后患肢易疲勞或腫脹加重。臨床表現臨床表現PTE PTE 來源和深靜脈血栓形成來源和深靜脈血栓形成(DVT)(DVT)n深靜脈血栓深靜脈血栓形成形成(DVT)(DVT)：多是多是PTEPTE栓子栓子的來源。的來源。DVTDVT的癥狀與體征的癥狀與體征n在考慮在考慮PTEPTE診斷的同時，必須注意是否存在診斷的同時，必須注意是否存在DVTDVT，特，特別是下肢別是下肢DVTD

22、VTn需注意：約半數以上患者無自覺癥狀和明顯體征。需注意：約半數以上患者無自覺癥狀和明顯體征。應測量雙側下肢的周經來評價其差別：應測量雙側下肢的周經來評價其差別：n大腿周徑測量點：髕骨上緣以上大腿周徑測量點：髕骨上緣以上15cm15cmn小腿周徑測量點：髕骨下緣以下小腿周徑測量點：髕骨下緣以下10cm 10cm n雙側相差大于雙側相差大于1cm 1cm 有意義有意義六、診斷六、診斷n檢出肺血栓栓塞癥（檢出肺血栓栓塞癥（PTEPTE）的關鍵是：）的關鍵是： 提高診斷意識提高診斷意識。n診斷程序：一般按三個步驟進行診斷程序：一般按三個步驟進行 疑診、確診、求因疑診、確診、求因 診斷診斷如患者出現上

23、述臨床癥狀、體征，應進行如下如患者出現上述臨床癥狀、體征，應進行如下檢查：檢查： 1 1血漿血漿D-D-二聚體二聚體(D-dimer) (D-dimer) 2 2動脈血氣分析動脈血氣分析 3 3心電圖心電圖 4 4X X線胸片線胸片 5 5超聲心動圖超聲心動圖 6. 6. 下肢深靜脈檢查下肢深靜脈檢查( (一一) )根據臨床情況疑診根據臨床情況疑診PTEPTE( (疑診疑診) )可疑高危患者（休克或低血壓）肺栓塞診斷策略肺栓塞診斷策略CPRCPR期間行床旁心臟彩超期間行床旁心臟彩超可疑非高危患者（不伴休克和低血壓）肺栓塞診斷策略肺栓塞診斷策略1 1血漿血漿D-D-二聚體二聚體(D-dimer)

24、(D-dimer) nD-D-二聚體：二聚體：n急性急性PTEPTE時時血漿血漿D-D-二聚體二聚體n特異性差，對特異性差，對PTEPTE無診斷價值：無診斷價值：n若其含量若其含量500ug500ugL L，基本除外急性，基本除外急性PTEPTE。2 2動脈血氣分析動脈血氣分析n出現氧分壓下降，低碳酸血癥，肺泡出現氧分壓下降，低碳酸血癥，肺泡- -動脈血氧分動脈血氧分壓壓【(P(PA-aA-a)O)O2 2】差增大差增大n部分正常，血氣完全正常也不能排除肺栓塞部分正常，血氣完全正常也不能排除肺栓塞 診斷診斷n最常見的改變為竇性心動過速。最常見的改變為竇性心動過速。 n當有肺動脈及右心壓力升高時

25、：當有肺動脈及右心壓力升高時：可出現可出現V1V1V2V2甚或甚或 V4V4的的T T波倒置和波倒置和STST段異常、段異常、導導S S波加深，波加深，導出現導出現Q/qQ/q波及波及T T波波倒置）倒置）n其他為完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型其他為完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型P P波、波、 電軸右偏及順鐘向轉位等。電軸右偏及順鐘向轉位等。n對心電圖需作動態觀察，注意與急性冠脈綜合癥相對心電圖需作動態觀察，注意與急性冠脈綜合癥相鑒別。鑒別。3 3心電圖心電圖ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I導導II導導III導導 ECGEC

26、G：V1V1V4V4導導T T波倒置波倒置V1V3V2V44 4X X線胸片線胸片肺動脈阻塞征：肺動脈阻塞征：區域性肺紋理變細、稀疏或消失，區域性肺紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野透亮度增加，肺動脈高壓征及右心擴大征肺動脈高壓征及右心擴大征肺組織繼發改變：肺組織繼發改變： 肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張側可見橫膈抬高。不張或膨脹不全，有肺不張側可見橫膈抬高。診斷診斷胸片胸片n區域性肺血管紋理稀疏，區域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度肺野透亮度局部浸潤性局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的陰影；尖端指向肺門的楔形陰

27、影楔形陰影n主肺主肺A A擴張，右肺下動脈擴張，右肺下動脈橫徑增寬橫徑增寬(15mm )(15mm )n肺門動脈截斷現象肺門動脈截斷現象n患側橫膈抬高患側橫膈抬高n少至中量胸腔積液征少至中量胸腔積液征n肺肺A A高壓征，右心房、右高壓征，右心房、右心室增大心室增大膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角鈍鈍楔形陰影楔形陰影肺動脈段肺動脈段膨膨 隆隆心界擴大心界擴大X線胸片4 4超聲心動圖超聲心動圖n超聲心動圖超聲心動圖在提示在提示PTEPTE診斷、除外其他心血管疾患和診斷、除外其他心血管疾患和對急性對急性PTEPTE危險度分層危險度分層方面有重要價值；方面有重要價值；n對嚴重的對嚴重的PTEPTE病例可發

28、現右心室功能障礙：病例可發現右心室功能障礙：右心室右心室擴張；右心室壁運動幅度減低；吸氣時下腔靜脈擴張；右心室壁運動幅度減低；吸氣時下腔靜脈不萎陷；三尖瓣返流壓差不萎陷；三尖瓣返流壓差30mmHg30mmHg。符合。符合2 2項即可項即可診斷。診斷。n可以發現可以發現9595以上的近端下肢靜脈內的血栓；以上的近端下肢靜脈內的血栓；n若確實見到肺動脈干的栓子可以作為確診若確實見到肺動脈干的栓子可以作為確診PTEPTE依據，依據，但此情況極少。但此情況極少。右室明顯增大，左室減小6.6.下肢深靜脈檢查下肢深靜脈檢查n下肢為下肢為DVTDVT最多發部位，超聲檢查為診斷最多發部位，超聲檢查為診斷DVT

29、DVT最最簡便的方法。簡便的方法。n放射性核素或放射性核素或X X線靜脈造影線靜脈造影(PAA)(PAA)、CTCT靜脈造影靜脈造影 （CTVCTV）、）、MRIMRI靜脈造影（靜脈造影（MRVMRV）等也具有重要價）等也具有重要價值。值。( (二二) )對疑診病例進一步明確診斷對疑診病例進一步明確診斷( (確診確診) )nPTEPTE的確診檢查，包括以下的確診檢查，包括以下4 4項，其中項，其中1 1項陽性項陽性即可明確診斷：即可明確診斷： 1.1.螺旋螺旋CTCT 2. 2.放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/ /血流灌注（血流灌注（V/QV/Q）顯像）顯像 3.3.磁共振成像磁共振成像(M

30、RI(MRI）和磁共振肺動脈造影）和磁共振肺動脈造影 4.4.肺動脈造影肺動脈造影 1.1.螺旋螺旋CTCTn是一線是一線PTEPTE確診手段，采用特殊操作技術進行確診手段，采用特殊操作技術進行CTCT肺動肺動脈造影（脈造影（CTPACTPA），），能夠發現段以上肺動脈內的血栓：能夠發現段以上肺動脈內的血栓：（1 1）直接征象：）直接征象： 肺肺A A內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間血流之間( (軌道征軌道征) )，或者呈完全充盈缺損，遠端血管，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；不顯影；（2 2）間接征象：）間接征象： 肺野楔形

31、密度增高影，條帶狀高密度區或盤狀肺不張，肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。CTCT肺動脈造影肺動脈造影（CTPACTPA）征象）征象n直接征象直接征象n血管腔充盈缺損（中心型血管腔充盈缺損（中心型或環形、半月形、附壁）或環形、半月形、附壁）n間接征象間接征象n肺動脈擴張，肺動脈高壓肺動脈擴張，肺動脈高壓n“馬賽克馬賽克”征征n肺出血，肺梗死及繼發的肺出血，肺梗死及繼發的肺炎；伴發的胸腔積液。肺炎；伴發的胸腔積液。n右心房室增大、心包積液、右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴張腔靜脈擴張2 2放射性核素肺通

32、氣放射性核素肺通氣/ /灌注掃描灌注掃描n是是PTEPTE的重要診斷方法。的重要診斷方法。n典型征象：典型征象： 呈肺段分布的呈肺段分布的肺灌注缺損，肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。并與通氣顯像不匹配。nV/QV/Q顯像結果分為三類：顯像結果分為三類： 高度可能：高度可能：有診斷意義有診斷意義 正常或接近正常；正常或接近正常； 非診斷性異常：非診斷性異常：介于高度可能和正常之間介于高度可能和正常之間診斷診斷正常正常肺栓塞肺栓塞肺核素灌注掃描肺核素灌注掃描n至少至少2個或更多肺段局個或更多肺段局部部灌注缺損：高度可能灌注缺損：高度可能n灌注掃描正常可排除肺灌注掃描正常可排除肺栓塞栓塞n肺灌注缺損

33、還見于肺炎、肺灌注缺損還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺結肺氣腫、肺大皰、肺結核、肺腫瘤核、肺腫瘤n灌注掃描要灌注掃描要與與X X線線胸片胸片 和通氣顯像結合和通氣顯像結合診斷診斷肺栓塞患者肺灌注顯像影異常肺栓塞患者肺灌注顯像影異常 肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatchmismatch）核素肺通氣核素肺通氣/ /灌注掃描灌注掃描(V/Q)(V/Q)診斷診斷3.3.磁共振成像和磁共振肺動脈造影磁共振成像和磁共振肺動脈造影 （ MRI/MRMRI/MRn磁共振肺動脈造影（磁共振肺動脈造影（MRMRPTE

34、PTE所致的低灌注區，可直接確診。所致的低灌注區，可直接確診。n磁共振肺動脈造影（磁共振肺動脈造影（MRMR顯示段以下栓子受限顯示段以下栓子受限n此項適用于腎功能嚴重受損、對碘造影劑過敏或妊此項適用于腎功能嚴重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者娠患者診斷診斷磁共振成像肺動脈造影磁共振成像肺動脈造影(MRPA)(MRPA)n征象：征象：恒定的腔內充盈缺損或突然的血管中斷恒定的腔內充盈缺損或突然的血管中斷n以肺動脈造影為對照：以肺動脈造影為對照：MRPAMRPA診斷診斷PTEPTE的敏感性為的敏感性為 50%50%87%87%，特異性為，特異性為97%97%100%100%n掃描時間長，對重癥患者不利

35、掃描時間長，對重癥患者不利MRPAMRPA作為二線檢查作為二線檢查診斷診斷自旋回波自旋回波(SE)肺動脈腔內異常信號，血栓為中等信號，肺動脈腔內異常信號，血栓為中等信號， 脂肪栓子為高信號脂肪栓子為高信號.診斷診斷4 4肺動脈造影肺動脈造影n肺動脈造影肺動脈造影為診斷為診斷PTEPTE的經典與參比方法。的經典與參比方法。n是是“金標準金標準”，最終診斷的依據。，最終診斷的依據。n是一種有創性檢查技術，發生致命性或嚴重并發癥的是一種有創性檢查技術，發生致命性或嚴重并發癥的 可能性分別為可能性分別為0.1%0.1%和和1.5%1.5%；n敏感性約為敏感性約為9898，特異性為，特異性為9595 9

36、898；n可獲得血流動力學資料；可獲得血流動力學資料；n能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷；能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷；n病情危重時，幾乎不可能進行該檢查病情危重時，幾乎不可能進行該檢查1236579 10123456710 94123123456789 108 8肺動脈造影肺動脈造影(PAA)(PAA)n直接征象：肺動脈內充盈缺損直接征象：肺動脈內充盈缺損n管壁不規則，狹窄，排空延遲管壁不規則，狹窄，排空延遲n肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現象，紋理分布不均肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現象，紋理分布不均n未受累的肺動脈代償增粗，扭曲未受累的肺動脈代償增粗，扭曲n右心擴大右心擴大

37、n肺動脈高壓現象肺動脈高壓現象血流中斷、減少血流中斷、減少左側血流減少左側血流減少(三三) )尋找尋找PTEPTE的成因和危險因素的成因和危險因素( (求因求因) ) 1 1、明確有無、明確有無DVTDVTn對某一病例只要疑診對某一病例只要疑診PTEPTE，無論其是否有，無論其是否有DVTDVT癥狀，癥狀，均應進行下肢深靜脈加壓超聲等檢查，以明確是否均應進行下肢深靜脈加壓超聲等檢查，以明確是否存在存在DVTDVT及栓子的來源。及栓子的來源。2 2、尋找發生、尋找發生DVTDVT和和PTEPTE的危險因素的危險因素n如制動、創傷、腫瘤、長期口服避孕藥等；如制動、創傷、腫瘤、長期口服避孕藥等；n對

38、于對于4040歲以下患者或歲以下患者或5050歲以下的復發性歲以下的復發性PTEPTE者，應考者，應考 慮易栓癥的可能，慮易栓癥的可能，n不明原因的不明原因的PTEPTE者，應對隱源性腫瘤進行篩查者，應對隱源性腫瘤進行篩查七、七、PTEPTE的臨床分型的臨床分型急性肺血栓栓塞癥急性肺血栓栓塞癥1.1.高危（大面積）高危（大面積）PTEPTE： 臨床上臨床上以休克和低血壓以休克和低血壓為主要表現，即體循環動脈為主要表現，即體循環動脈收縮壓收縮壓90mmHg180mmHg180mmHg，舒張壓，舒張壓110mmHg)110mmHg)n近期曾行心肺復蘇，近期曾行心肺復蘇，n血小板計數血小板計數100

39、109100109L,L,n妊娠；細菌性心內膜炎；妊娠；細菌性心內膜炎；n嚴重肝、腎功能不全；嚴重肝、腎功能不全；n糖尿病出血性視網膜病變等。對于致命性糖尿病出血性視網膜病變等。對于致命性 大面積大面積PTEPTE，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。 肺動脈導管碎解和抽吸血栓肺動脈導管碎解和抽吸血栓n對于對于肺動脈主干或主要分支的大面積肺栓塞，并存肺動脈主干或主要分支的大面積肺栓塞，并存 在以下情況者：在以下情況者：n溶栓抗凝禁忌溶栓抗凝禁忌n經內科治療無效經內科治療無效n缺乏手術治療條件缺乏手術治療條件n在溶栓治療前（數小時內）很可能會發生致死性在溶栓

40、治療前（數小時內）很可能會發生致死性休克休克可采用導管輔助去除血栓可采用導管輔助去除血栓介入治療方法介入治療方法n導管碎解導管碎解真空抽吸真空抽吸（局部溶栓）局部溶栓）肺動脈血栓摘除術肺動脈血栓摘除術n風險大、死亡率高，風險大、死亡率高，n僅適用于經積極的內科治療或導管介入治療無效的僅適用于經積極的內科治療或導管介入治療無效的緊急情況，如致命性緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支的大面肺動脈主干或主要分支的大面積肺栓塞的高危（大面積）積肺栓塞的高危（大面積）PTE PTE ，有溶栓禁忌癥，有溶栓禁忌癥，或在溶栓起效前很可能會發生致死性休克。或在溶栓起效前很可能會發生致死性休克。n血栓摘除術血

41、栓摘除術放置腔靜脈濾器放置腔靜脈濾器n下肢近端靜脈血栓，抗凝禁忌或有出血并發癥：下肢近端靜脈血栓，抗凝禁忌或有出血并發癥： 充分抗凝仍反復發生肺栓塞充分抗凝仍反復發生肺栓塞 大面積肺栓塞大面積肺栓塞 下肢近端大塊靜脈血栓溶栓前下肢近端大塊靜脈血栓溶栓前 伴肺動脈高壓的反復性肺栓塞伴肺動脈高壓的反復性肺栓塞 肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術n對于上肢靜脈血栓病例還可以用對于上肢靜脈血栓病例還可以用上腔上腔靜脈濾器靜脈濾器介入治療方法介入治療方法下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療n口服華法林抗凝治療；口服華法林抗凝治療；n肺動脈血栓內膜剝脫術肺動脈血栓內膜剝脫術n嚴重的慢性栓塞性肺動脈高壓嚴重的慢性栓塞性肺動脈高壓n阻塞部位處于手術可及的肺動脈近端阻塞部位處于手術可及的肺動脈近端十、十、預防預防 根據臨床情況采用預防措施，早識別危險因素并早根據臨床情況采用預防措施，早識別危險因素并早期進行預防是防止期進行預防是防止PTEPT