1、 降鈣素原的快速檢測 及臨床應用 細菌感染、病毒感染的鑒別診斷細菌感染、病毒感染的鑒別診斷膿毒血癥的早期診斷、死亡風險評估膿毒血癥的早期診斷、死亡風險評估細菌感染細菌感染/ /膿毒血癥嚴重程度的判斷膿毒血癥嚴重程度的判斷細菌感染細菌感染/ /膿毒血癥治療效果監測膿毒血癥治療效果監測治療策略的調整（協助管理抗生素的使用）治療策略的調整（協助管理抗生素的使用）ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎癥全身炎癥反應綜合征反應綜合征膿毒血癥膿毒血癥嚴重膿毒血癥嚴重膿毒血癥膿毒血癥膿毒血癥/ /敗血癥敗血癥SIRS+ +感染感染 嚴

2、重膿毒血癥嚴重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少膿毒血癥，并伴有至少1 1個以個以上器官出現功能障礙上器官出現功能障礙心血管系統腎臟呼吸系統肝臟中樞神經系統 膿毒性休克膿毒性休克 嚴重膿毒血癥嚴重膿毒血癥, ,縱縱使給予了體液復蘇使給予了體液復蘇仍出現低血壓仍出現低血壓Chest 1992; 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征（滿足以下（滿足以下2個或以上條件）個或以上條件）體溫體溫 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 o

3、r 10% 未成熟中性白未成熟中性白細胞細胞膿毒癥的發展 定義*全身炎癥反應綜合征 (SIRS) 重度的外傷、燒傷、出血性休克或感染膿毒癥（sepsis）SIRS + 感染重度膿毒癥（severe sepsis）Sepsis + 器官功能不全膿毒性休克（sepsis shock）Sepsis or severe sepsis + 低血壓多器官功能障礙綜合征 (MODS) * Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. Care Medicine (ACCP/SCCM) Rangel-Frausto e

4、t al, JAMA 1995器官機能障礙數量器官機能障礙數量: :0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002病程的嚴重性病程的嚴重性SIRS膿毒癥膿毒癥 嚴重嚴重膿毒癥膿毒癥 膿毒膿毒性休克性休克死亡率死亡率 早期早期ICU介入介入 改善生存機會改善生存機會: 死亡率死亡率出現膿毒癥出現膿毒癥后后到到ICU 47.5%出現膿毒癥出現膿毒癥前前到到ICU 37.4%死亡率死亡率SIRS/膿毒癥膿毒癥/重度膿毒癥重度膿毒癥/膿毒性休克膿毒性休克時間相關性疾

5、病感染/外傷 SIRS 膿毒癥 重度膿毒癥/ 膿毒性休克28 天死亡率 10% 20% 40% 高達 80%全身炎癥反應綜合征SIRS + 感染膿毒癥 + 器官功能不全局部炎癥膿毒癥正確診斷和治療推遲1小時，死亡率增加7.6%Kumar A., et al.Crit Care Med.2006膿毒癥膿毒癥由感染或高度疑似感染引起的SIRS膿毒癥患者主要分布在急診科和ICU膿毒癥的發病率急劇上升，28天死亡率高達80%膿毒癥的死亡率與及時診斷正確治療的時間密切相關目前的診斷標準主要依據臨床癥狀和體征，缺少一定的特異性血細菌培養至少需要48-72小時，超過40%的假陰性IL-6和PCT的出現為膿毒

6、癥更早更準確的診斷提供依據培培 養養 鑒定及藥敏鑒定及藥敏 報報 告告 高特異性生物標記物高特異性生物標記物對膿毒癥的快速診斷對膿毒癥的快速診斷降鈣素原降鈣素原WBC 白細胞計數白細胞計數Endotoxin 內毒素內毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原降鈣素原CRP C反應蛋白反應蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.診斷上的困難診斷上的困難SIRS 的表征非常不特異， 而且很多非膿毒癥的病人也會出現該表征膿毒癥: 缺乏特異的臨床病狀微生物學上對感染的檢測通常是陰性， 或需要較長時間才獲得結果

7、微生物培養需時，不一定能反映全身炎癥的主體反應或器官機能障礙的出現 過度使用抗生素 使用抗生素療程過長 病人: 抗生素耐藥, 醫院內感染. 醫院: 病人留院，抗生素成本Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.血清降鈣素血清降鈣素(CT)的前的前肽物質肽物質分子量：分子量：14.5 kDa由由116個氨基酸組成個氨基酸組成的糖蛋白質的糖蛋白質無激素活性無激素活性11號染色體上號染色體上的單拷貝基因的單拷貝基因轉錄轉錄甲狀腺濾泡細胞甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前

8、體降鈣素原前體內源多肽酶內源多肽酶降鈣素原降鈣素原 PCT分解分解細胞內特殊蛋白酶細胞內特殊蛋白酶降鈣素降鈣素Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708 在病毒感染時，在病毒感染時，IFN- ( -干干擾素擾素)大量產生，將會抑制大量產生，將會抑制PCT的激活及產生的激活及產生 因此，病毒感染時，因此，病毒感染時，PCT的的濃度將會保持在較低的水平濃度將會保持在較低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxi

9、n)Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的小時即可檢測到其水平的增長增長快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 小時小時 ，可以快速反映治療效果可以快速反映治療效果Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.All kind o

10、f hospitalized patients12 studiesAUC PCT AUC CRP (p 0.05) PCT 集合的靈敏度：集合的靈敏度：8888 集合的特異性：集合的特異性：8181CRP 集合的靈敏度：集合的靈敏度：7575 集合的特異性：集合的特異性：6767PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004提高細菌感染提高細菌感染/膿毒癥診斷的準確性膿毒癥診斷的準確性Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001CRP, IL6 or IL8沒有

11、這樣的臨床改善價值沒有這樣的臨床改善價值 CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71)臨床診斷模式：臨床診斷模式： 體溫體溫 心率心率 血壓血壓 白細胞計數白細胞計數M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21All Pat. 0.96 36 Months0.92Sepsis diagnosis in pediatric ICU兒科兒科ICU中膿毒癥的診斷中膿毒癥的診斷175 Children (PICU)CRP 0.83WCC 0.51對各年齡段、處于危急狀態的兒對各年齡段、處于危急狀態

12、的兒科膿毒癥患者科膿毒癥患者,PCT比比CRP、WBC有著更好的診斷優勢有著更好的診斷優勢李建璋李建璋; 陳世英陳世英; 薛博仁薛博仁 臺大臺大急診醫學部急診醫學部; 臺大臺大檢驗醫學部檢驗醫學部急診科，按照急診科，按照SIRS診斷標準，懷疑有感染因素存在的患者診斷標準，懷疑有感染因素存在的患者進入急診科后進入急診科后2小時內收集靜脈血液樣本小時內收集靜脈血液樣本VIDAS PCT進行進行PCT濃度檢測濃度檢測Shock 2008; 29: 322-327D ata 1Nonbacteremia Bacteremia0255075100125D ata 1Nonbacteremia Bacte

13、remia01000020000300004000050000Data 1NonbacteremiaBacteremia05101520253035P high sensitivity, but low(er) specificity小兒細菌性與病毒性感染各種臨床指標的差異（共59例樣本），其中腦脊液細胞計數、腦脊液蛋白定量和C反應蛋白在二者均有重疊，只有PCT在細菌性與病毒性腦膜炎的指標差異巨大。 研究結果表明，細菌感染的肺炎患兒血清中PCT水平明顯增高，經有效抗生素治療后，PCT迅速下降，癥狀明顯改善；而病毒感染的肺炎患兒血清中PCT水平正常或輕度升高，對抗生素治療療效不佳。所以，PCT的

14、檢測，再結合CRP、WBC、GR的檢測，對區別肺炎患兒是細菌感染還是病毒感染，判斷是否應選用抗生素治療的一項參考指標4。新生兒的新生兒的PCT參考范圍參考范圍 在剛出生的前兩天PCT值有一個生理學的增長。因此，適用于早產兒和新生兒的參考范圍不同在剛出生的前兩天內參考范圍在幾小時即發生改變。但是，在剛出生的48小時內，患有早期膿毒癥的新生兒的PCT值也明顯高于健康的新生兒。 成年人的參考范圍從出生后3天起適用。出生后時間（以小時計）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生兒的正常范圍（覆蓋所有測量新生兒的正常范圍（覆蓋所有測量值的值

15、的95）膿毒癥新生兒膿毒癥新生兒 Vs Vs 健康的新生兒健康的新生兒降鈣素原(PCT)對嬰幼兒重癥肺炎診治的價值.方法 將60例重癥肺炎患兒隨機分為PCT指導治療組及對照組各30例,采用全自動快速半定量法測定PCT,半定量法的低限值為0.5 ng/ml,選擇2 ng/ml作為區分細菌性和非細菌重癥肺炎的臨界值,即2 ng/ml為PCT(+).PCT指導治療組根據動態PCT結果調整抗生素用藥.采用單盲法.結果 PCT作為輔助指標對細菌性重癥肺炎和非細菌性肺炎的鑒別診斷相比于傳統的血白細胞、C-反應蛋白檢測具有更高的靈敏性和特異性(X2=21.23,P0.01).兩組經統計學比較,在退熱天數及病

16、情恢復天數上差異無統計學意義(P0.05),而在抗生素使用時間和使用率上,PCT組明顯低于對照組(P0.001).結論 在嬰幼兒重癥肺炎時,PCT對早期診斷、預后判斷、療效評估和指導合理應用抗生素方面有價值. 新生兒科的應用 新生兒科100%可以應用(呼吸窘迫,黃疸,感染)對敗血癥的診斷:出生48h之內的新生兒敏感性；特異性；出生h之外的新生兒敏感性；特異性！新生兒敗血癥診斷標準列入非特異性檢查第三項對于患自身免疫性疾病患者，PCT檢測有助于患者嚴重感染的早期診斷 對于患自身免疫性疾病患者，PCT值大于0.5,表明其伴有細菌感染，靈敏度100%，特異性84%。 其它指標皆非特異性升高: CRP

17、, IL-6,新蝶呤 15% 特異性 兒童stills疾病Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473PCTCRPPCT differentiates fever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia patientsFebrile,bacterial infectionFebrile, viral infectionFebrile, no infectionAfebrile, no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity: 96

18、.5%Specificity: 97%Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patients術前常規使用 PCT0.5,膿毒癥,感染灶明確,是手術指針如:闌尾炎; 急性胰腺炎; 燒傷結痂; 尿路畸形; 此類患者一般在此類患者一般在48-72小時以內，小時以內，PCT血清濃度會明顯血清濃度會明顯上升，但是上升，但是72小時以后、如果患者沒有出現細菌性感小時以后、如果患者沒有出現細菌性感染，那么染，那么PCT血清濃度會