1、ARDS機械通氣哈爾濱醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科曹延會ARDS定義 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指心源性以外的各種肺內外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。ARDS 定義的變遷3Ashbaugh Ashbaugh 等首次提出等首次提出ARDSARDS定義定義AECC ARDSAECC ARDS定義定義Delphi ARDSDelphi ARDS定義定義Berlin ARDSBerlin ARDS定義定義1967年ARDS定義 嚴重呼吸困難、呼吸急促嚴重呼吸困難、呼吸急促; ; 頑固性低氧血癥，吸氧不能糾正頑固性低氧血癥，吸氧不能糾正; ; 肺順應性下降肺順應性下降; ; 胸片示彌

2、漫性肺泡浸潤影胸片示彌漫性肺泡浸潤影; ; 尸檢時肺部充血、不張，間質及肺泡出血及水腫，尸檢時肺部充血、不張，間質及肺泡出血及水腫，肺透明膜形成。肺透明膜形成。無確切數值，臨床難以診斷無確切數值，臨床難以診斷41994年AECC的ARDS定義 急性發作的低氧血癥急性發作的低氧血癥; ; 氧合指數（氧合指數（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）200mmHg200mmHg，與，與PEEPPEEP水平無水平無關關; ; 胸片后前位示雙肺的浸潤性病變胸片后前位示雙肺的浸潤性病變; ; 肺動脈嵌楔壓肺動脈嵌楔壓18mmHg18mmHg，沒有左房高壓的表現，沒有左房高壓的表現; ; ALIALI：

3、氧合指數（：氧合指數（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）300mmHg300mmHg，與，與PEEP PEEP 水平無關。水平無關。 被廣泛接受被廣泛接受5AECC-ARDS定義的局限性 缺乏缺乏“急性急性”的具體界定；的具體界定； 容易混淆容易混淆ALIALI和和ARDSARDS的概念；的概念； PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2可因吸氧濃度的不同和呼吸機參數的變化而變化，可因吸氧濃度的不同和呼吸機參數的變化而變化，特別是特別是PEEPPEEP。常與實際不一致；常與實際不一致； 閱片者（臨床醫師，放射醫師）對浸潤性病變的理解可能閱片者（臨床醫師，放射醫師）對浸潤性病變的理解可能

4、不一致不一致； ARDSARDS患者可因高胸膜腔內壓或快速的液體復蘇而使患者可因高胸膜腔內壓或快速的液體復蘇而使PAWPPAWP增增加加；PAWPPAWP和左心房高壓的評價在不同觀察者之間缺乏一致和左心房高壓的評價在不同觀察者之間缺乏一致性；性； 定義中沒有列入危險因素。定義中沒有列入危險因素。62005年Delphi的ARDS定義 1. 1.高危因素：導致肺損傷的直接或間接因素；高危因素：導致肺損傷的直接或間接因素； 2. 2.急性起病：發病時間急性起病：發病時間7222個區間；個區間； 5. 5.無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據 （可通過肺動脈導管或

5、超聲判斷）（可通過肺動脈導管或超聲判斷） 6. 6.肺順應性下降：呼吸系統靜態順應性肺順應性下降：呼吸系統靜態順應性50ml/cmH50ml/cmH2 2O O （鎮靜狀態，（鎮靜狀態，Vt 8ml/kgVt 8ml/kg，PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O） 不利于早期發現不利于早期發現P/F 200-300P/F 200-300的的ALIALI患者患者72012年柏林的ARDS定義 ARDSARDS是一種與暴露于危險因素有關的急性彌漫性是一種與暴露于危險因素有關的急性彌漫性肺損傷。肺損傷。 特點是由于肺部炎癥導致肺血管的通透性增加和特點是由于肺部炎癥導致肺血管的通透性增加和含

6、氣肺組織的減少。含氣肺組織的減少。 這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機能的紊亂，包透光度減低。并伴有一系列生理機能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統順應性下降。統順應性下降。 形態學最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變形態學最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血。化，肺透明膜形成和肺泡出血。82012年柏林的ARDS定義 危險因素危險因素肺炎肺炎肺外膿毒癥肺外膿毒癥胃內容物的吸入胃內容物的吸入大面積創傷大面積創傷肺挫裂傷肺挫裂傷胰

7、腺炎胰腺炎吸入引起的損傷吸入引起的損傷嚴重燒傷嚴重燒傷非心源性休克非心源性休克藥物過量藥物過量大量輸液或輸液相關的大量輸液或輸液相關的急性肺損傷急性肺損傷肺血管炎肺血管炎溺水溺水92012年柏林的ARDS定義10時時 程程臨床發病或呼吸癥狀新發或加重后臨床發病或呼吸癥狀新發或加重后1周內周內胸部影像胸部影像學學a雙肺透光度減弱雙肺透光度減弱不能完全用滲出、小葉不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結節肺塌陷或結節解釋解釋水腫原因水腫原因呼吸衰竭無法用心力衰竭或液體超負荷來完全解釋。如果呼吸衰竭無法用心力衰竭或液體超負荷來完全解釋。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估不存在危險因素，則需要進行客觀評估

8、(如超聲心動圖如超聲心動圖)以以排除流體靜力型水腫。排除流體靜力型水腫。氧合氧合b輕度輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg且且PEEP或或CPAP5 cmH2OC中度中度100mmHg400（at FIO2 100%）或）或 PaO2 + PaCO2 400 PaO2/FiO2 降低降低5% CT46肺復張的影響因素 肺復張的方法肺復張的方法( (手段手段, , 壓力壓力, ,時間時間, ,次數次數) ) 原發病原發病(pul vs non-pul)(pul vs non-pul)與病理特征：與病理特征：肺外源性肺外源性ARDSARDS優于肺源性優于肺源性ARDSARDS ARD

9、SARDS病程：早期優于晚期病程：早期優于晚期 肺泡過度膨脹肺泡過度膨脹(VILI)(VILI)與循環干擾與循環干擾47PEEP的選擇 PEEP對ARDS肺組織的影響48PEEP的選擇 ARDS最佳最佳PEEP：能：能防止肺泡塌陷的最低防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP。 最佳最佳PEEPPEEP的選擇方法目前仍存在爭議。的選擇方法目前仍存在爭議。 薈萃分析顯示：薈萃分析顯示：PEEP12cmHPEEP12cmH2 2O O、尤其是、尤其是16cmH16cmH2 2O O時明顯改善生存率。時明顯改善生存率。 49PEEP的選擇 以靜態以靜態P-VP-V曲線曲線低位轉折點壓力低位轉折點壓力+2c

10、mH+2cmH2 2O O作為作為PEEPPEEP，結果與常規通氣相比結果與常規通氣相比ARDSARDS患者的病死率明顯降低。患者的病死率明顯降低。 但靜態但靜態P-VP-V曲線的描記曲線的描記有特殊要求有特殊要求。50PEEP的選擇的選擇等于或稍高于等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或或1015cmH2O)PEEP的選擇 肺復張之后最初將肺復張之后最初將PEEPPEEP設置為設置為10 cmH10 cmH2 2O O 然后將然后將FiOFiO2 2減小到最低水平，維持減小到最低水平，維持SpOSpO2 2 90 95% 90 95% 每每20302030分鐘降低分鐘降低

11、PEEP 2 cmHPEEP 2 cmH2 2O O，直至患者，直至患者SpOSpO2 2下降下降 氧合下降前的氧合下降前的PEEPPEEP水平水平防止大部分肺泡塌陷的防止大部分肺泡塌陷的PEEPPEEP 一旦確認一旦確認, , 則需重復肺復張操作則需重復肺復張操作, , 然后把然后把PEEPPEEP和和FiOFiO2 2重新重新設置在上述水平設置在上述水平 對于多數對于多數ARDSARDS患者患者, PEEP, PEEP介于介于8 15 cmH8 15 cmH2 2O O之間之間52PEEP的選擇 將將PEEP從不必要的高水平逐漸降低，不要將從不必要的高水平逐漸降低，不要將PEEP由低水平增

12、加到高水平。由低水平增加到高水平。 降低降低PEEP之前應當首先降低之前應當首先降低FiO2, 以避免肺泡塌以避免肺泡塌陷陷 一般情況下，一般情況下，FiO2應當減低到應當減低到49分的患者可降低病分的患者可降低病死率。死率。 推薦意見：常規機械通氣治療無效的重度推薦意見：常規機械通氣治療無效的重度ARDS患者，患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。69俯臥位通氣 改善胸膜腔壓力梯度 改善順應性胸壁 促進分泌物的清除70俯臥位通氣 實施困難71鎮靜選擇 合理的鎮靜需要預設鎮靜方案，包括鎮痛實施、合理的鎮靜需要預設鎮靜方案，包括鎮痛實施、鎮靜藥物選擇、鎮靜評

13、分、鎮靜目標等；鎮靜藥物選擇、鎮靜評分、鎮靜目標等； 維持淺鎮靜水平能夠改善機械通氣患者的臨床結維持淺鎮靜水平能夠改善機械通氣患者的臨床結局（如縮短機械通氣時間和局（如縮短機械通氣時間和ICUICU滯留時間）；滯留時間）； 必要時可以實行深鎮靜方案，如必要時可以實行深鎮靜方案，如重度重度ARDS、嚴、嚴重缺氧、實施重缺氧、實施特殊的通氣模式或治療時。特殊的通氣模式或治療時。 ARDS患者應盡量避免使用肌松藥物。患者應盡量避免使用肌松藥物。72Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 總結ARDS的治療流程7373 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創通氣低-中水平 PEEP損傷程度損傷程度高水平 PEEP神經肌肉阻滯劑高頻通氣俯臥位通氣體外清除CO2體外膜肺干預強度干預強度PaO