1、1重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力Diseases of Neuromuscular Junctionmyasthenia gravisMG2概概 述述r 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭處肌肉接頭處 (Neuromuscular junction) 定位定位 發(fā)生傳遞障礙的發(fā)生傳遞障礙的 (transmission disfunction) 獲得性獲得性 (acquired) 自身免疫病自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性定性神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭3概概 述述4流行病學(xué)流行病學(xué)5病因病因&發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制6正常正常MG病因病因&發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制7正常正常MG抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯

2、酶藥病因&發(fā)病機(jī)制81. 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 眼外肌無(wú)力眼外肌無(wú)力上瞼下垂上瞼下垂(ptosis)斜視斜視&復(fù)視復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累瞳孔括約肌不受累MG典型臨床特點(diǎn)典型臨床特點(diǎn): 肌無(wú)力呈斑片狀分布肌無(wú)力呈斑片狀分布臨床表現(xiàn)9皺紋減少皺紋減少, 表情困難表情困難, 閉眼閉眼&示齒無(wú)力示齒無(wú)力連續(xù)咀嚼困難連續(xù)咀嚼困難, 進(jìn)食經(jīng)常中斷進(jìn)食經(jīng)常中斷轉(zhuǎn)頸、抬頭困難轉(zhuǎn)頸、抬頭困難2. 臨床特征臨床特征90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累頸肌受累頸肌受累飲水嗆飲水嗆, 吞咽困難吞咽困

3、難, 聲音嘶啞聲音嘶啞&鼻音鼻音臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)104肢體無(wú)力肢體無(wú)力, 上肢重于下肢上肢重于下肢, 近端重于遠(yuǎn)端近端重于遠(yuǎn)端4呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難4偶有心肌受累，可突然死亡偶有心肌受累，可突然死亡4呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 平滑肌平滑肌&膀胱括約肌一般不受累膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)11奎寧奎寧, 奎尼丁奎尼丁, 普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺, 青霉胺青霉胺, 心得心得安安, 苯妥英苯妥英, 鋰鹽鋰鹽, 四環(huán)素四環(huán)素&氨基糖甙類抗

4、生氨基糖甙類抗生素素可加重癥狀可加重癥狀感染感染妊娠妊娠月經(jīng)前常月經(jīng)前常, 精神創(chuàng)傷精神創(chuàng)傷, 過(guò)度疲勞過(guò)度疲勞避免使用的藥物避免使用的藥物病情加重原因病情加重原因&誘因誘因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4受累肌易疲勞受累肌易疲勞: 持續(xù)活動(dòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無(wú)力加重持續(xù)活動(dòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無(wú)力加重, 短期休息后好轉(zhuǎn)是短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)3. 臨床檢查臨床檢查疲勞試驗(yàn)疲勞試驗(yàn): 持續(xù)向上凝視持續(xù)向上凝視2min, 上瞼下垂可加重上瞼下垂可加重, 短暫休息后短暫休息后肌力改善肌力改善4受累肌無(wú)力不符合任一神經(jīng)受累肌無(wú)力不符合任一神經(jīng)神經(jīng)根神經(jīng)根&中樞神中樞神 經(jīng)系

5、統(tǒng)病變分布經(jīng)系統(tǒng)病變分布4進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮, 感覺(jué)正常感覺(jué)正常, 通常通常 無(wú)反射改變無(wú)反射改變 13 患者急驟發(fā)生延髓肌患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力, 以致不能維持換氣功能以致不能維持換氣功能, 稱為危象稱為危象. 是是MG常見(jiàn)的致死原因常見(jiàn)的致死原因 4. 危象危象肺部感染肺部感染&手術(shù)手術(shù)(胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)情緒波動(dòng)&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)14膽堿能危象膽堿能危象 (Cholinergic crisis)肌無(wú)力危象肌無(wú)力危象 (Myast

6、henic crisis)反拗危象反拗危象 (Irritabillitic crisis) 4. 危象危象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)15. 可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤. 40歲以上患者常見(jiàn)歲以上患者常見(jiàn)1. 胸部胸部X線線 & CT平掃平掃輔助檢查輔助檢查胸部胸部CT(縱隔窗縱隔窗)胸腺瘤胸腺瘤16W 約約90%的全身型的全身型MG患者患者3Hz或或5Hz重復(fù)電刺激重復(fù)電刺激 出現(xiàn)衰減反應(yīng)出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙神經(jīng)肌肉傳遞障礙) 眼肌型陽(yáng)性率低眼肌型陽(yáng)性率低, 故正常不能排除診斷故正常不能排除診斷2. 電生理檢查電生理檢查低頻波幅遞減低頻波幅遞減(5HZ, 右面神經(jīng)右面神經(jīng))輔助檢查173

7、. AChR-Ab測(cè)定測(cè)定 85%90%的全身型的全身型, 50%60%單純單純 眼肌型眼肌型MG患者患者AChR-Ab滴度增高滴度增高 但抗體水平可與臨床狀況不平行但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查輔助檢查18 1. 診斷診斷 根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動(dòng)性癥狀的波動(dòng)性晨輕暮重特點(diǎn)晨輕暮重特點(diǎn)服用抗膽堿酯酶藥物有效等通常可確診服用抗膽堿酯酶藥物有效等通常可確診診斷診斷19可疑病例可通過(guò)下述檢查確可疑病例可通過(guò)下述檢查確診診重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無(wú)力明顯加重肌無(wú)力明顯加重AChR-Ab滴度測(cè)定滴度測(cè)定 診斷診斷 AChR-Ab增高敏感性增高敏感性88

8、%, 特異性特異性99%但正常不能排除診斷但正常不能排除診斷疲勞試驗(yàn)疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)試驗(yàn))診斷診斷20疲勞試驗(yàn)疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)試驗(yàn))+ 重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉 肌無(wú)力明顯加重肌無(wú)力明顯加重診斷診斷21 新斯的明新斯的明12mg肌注肌注, 20min 肌力改善約持續(xù)肌力改善約持續(xù)2h, 為為(+)新斯的明新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)試驗(yàn)注射前注射前注射后注射后阿托品阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎肌注可拮抗流涎增多、腹瀉增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)反應(yīng)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)診斷診斷22 騰喜龍騰喜龍10mg+注射用水稀釋

9、至注射用水稀釋至1ml, i.v注射注射 2mg, 如可耐受如可耐受30s內(nèi)內(nèi)i.v注射注射8mg 30s內(nèi)肌力改善內(nèi)肌力改善, 持續(xù)約持續(xù)約5min為為(+)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)騰喜龍騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)試驗(yàn)診斷診斷23q 用低頻用低頻(5Hz)&高頻高頻(10Hz以上以上)重復(fù)刺激重復(fù)刺激 尺神經(jīng)、腋神經(jīng)尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng)面神經(jīng)q 如動(dòng)作電位波幅遞減如動(dòng)作電位波幅遞減10%以上為以上為(+), MG(+)率率 約約80%q 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查后檢查, 否則可假陰性否則可假陰性 神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查診

10、斷診斷24(1) MG與與Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征鑒別要點(diǎn)肌無(wú)力綜合征鑒別要點(diǎn)鑒別診斷鑒別診斷25 明確的病史明確的病史 新斯的明新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀騰喜龍也可改善癥狀(2) 肉毒桿菌肉毒桿菌&有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒蛇咬傷引起蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙傳遞障礙鑒別診斷鑒別診斷(3) 其他肌無(wú)力其他肌無(wú)力r 肌萎縮側(cè)索硬化肌萎縮側(cè)索硬化r 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良r 延髓麻痹、甲亢延髓麻痹、甲亢&神經(jīng)癥引起神經(jīng)癥引起261. 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次次/d (根據(jù)

11、癥狀確定個(gè)體化劑量根據(jù)癥狀確定個(gè)體化劑量)E 吞咽困難可餐前吞咽困難可餐前30min服藥服藥E 晨起無(wú)力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明晨起無(wú)力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明80mgE 少數(shù)患者可用新斯的明少數(shù)患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射肌肉注射 可改善癥狀可改善癥狀, 不能影響病程不能影響病程治療治療27 腹痛腹痛, 腹瀉腹瀉, 惡心惡心, 嘔吐嘔吐, 流涎流涎, 支氣管支氣管 分泌物增多分泌物增多, 流淚流淚, 瞳孔縮小瞳孔縮小&出汗等出汗等毒蕈堿樣副作用毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管可減輕腸管蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)&唾液過(guò)多唾液過(guò)多1. 抗膽堿酯酶藥抗膽堿

12、酯酶藥治療治療28v 抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差, 已行胸腺切除患者適用已行胸腺切除患者適用v 用藥早期肌無(wú)力可能加劇用藥早期肌無(wú)力可能加劇, 應(yīng)住院治療應(yīng)住院治療, 劑量劑量& 療程個(gè)體化療程個(gè)體化Cushing綜合征綜合征, 高血壓高血壓, 糖尿病糖尿病, 胃潰瘍胃潰瘍,白內(nèi)障白內(nèi)障, 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松, 戒斷綜合征等戒斷綜合征等 副作用副作用病因治療病因治療2. 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇治療治療29大劑量潑尼松大劑量潑尼松(開(kāi)始開(kāi)始6080 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔隔 日日515mg/d)隔日用藥可減輕副隔日用藥可減輕副作用

13、作用, 1個(gè)月癥狀改個(gè)月癥狀改善善, 數(shù)月療效達(dá)高峰數(shù)月療效達(dá)高峰甲基潑尼松龍沖擊療法甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用連用35d, 13個(gè)療程個(gè)療程用于反復(fù)發(fā)生危象用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解大劑量潑尼松不緩解2. 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇治療治療30硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自自1mg/(kg.d)開(kāi)始開(kāi)始4嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后用抗膽堿嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后用抗膽堿 酯酶藥改善不明顯可試用酯酶藥改善不明顯可試用4小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制骨髓抑制, 易感染易感染應(yīng)定期檢查血

14、象應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能肝、腎功能, 白細(xì)胞白細(xì)胞3 109/L停用停用3.免疫抑制劑免疫抑制劑病因治療病因治療治療治療31驍悉驍悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次次/d, 通常遲至數(shù)月起效通常遲至數(shù)月起效選擇性抑制選擇性抑制T & B淋巴細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞增生3.免疫抑制劑免疫抑制劑 副作用輕微副作用輕微(腹瀉腹瀉, 惡心惡心, 腹痛腹痛, 發(fā)熱發(fā)熱, 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少&水腫等水腫等)治療治療32療效持續(xù)數(shù)日療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月數(shù)月, 安全安全, 費(fèi)用昂貴費(fèi)用昂貴 暫時(shí)改善病情急驟惡化暫時(shí)改善病情急驟惡化&肌無(wú)力

15、危象患者癥狀肌無(wú)力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理胸腺切除術(shù)前處理, 避免避免&改善術(shù)后呼吸危象改善術(shù)后呼吸危象4. 血漿置換血漿置換病因治療病因治療治療治療334劑量劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注滴注, 連用連用35d4用于各種類型危象用于各種類型危象, 較血漿置換簡(jiǎn)單易行較血漿置換簡(jiǎn)單易行4副作用副作用: 頭痛頭痛, 感冒樣癥狀感冒樣癥狀, 12d可緩解可緩解5. 免疫球蛋白免疫球蛋白病因治療病因治療治療治療3460歲歲MG患者患者 全身型全身型MG(包括老年患者包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴復(fù)視眼肌型伴復(fù)視 約約80%無(wú)胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解

16、無(wú)胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解6. 胸腺切除胸腺切除病因治療病因治療 癥狀嚴(yán)重患者一般不宜癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除胸腺切除可改善可改善&緩解癥狀緩解癥狀, 療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)治療治療354抗膽堿酯酶藥量不足引起抗膽堿酯酶藥量不足引起4肺感染或大手術(shù)肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù)包括胸腺切除術(shù))后常可發(fā)生后常可發(fā)生4呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入 口腔分泌物導(dǎo)致危象口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無(wú)力危象肌無(wú)力危象最常見(jiàn)（約最常見(jiàn)（約1%MG患者出現(xiàn)）患者出現(xiàn)）騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)維持呼吸功能維持呼吸功能,

17、預(yù)防感染預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù)至患者從危象中恢復(fù) 7. 危象的處理危象的處理治治 療療36 出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng)出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng) 可伴蒼白可伴蒼白, 多汗多汗, 惡心惡心, 嘔吐嘔吐, 流涎流涎, 腹絞痛腹絞痛 或瞳孔縮小或瞳孔縮小膽堿能危象膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法 7. 危象的處理危象的處理抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致騰喜龍無(wú)效或加重騰喜龍無(wú)效或加重治治 療療37. 騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)反拗危象反拗危象停用抗膽堿酯酶藥停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持或改用其他療法