1、甲狀腺癌疾病查房林程潔2016.2.20主要內容主要內容查房目標查房目標了解甲狀腺的解剖結構了解甲狀腺的解剖結構掌握甲狀腺的病因、臨床表現及治療方掌握甲狀腺的病因、臨床表現及治療方法法掌握甲狀腺患者的護理問題及護理措施掌握甲狀腺患者的護理問題及護理措施甲狀腺癌甲狀腺癌-概述概述 甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。 今天我們組織查房的內容是518床張經輝 甲狀腺微小癌的患者，希望通過本次的學習和討論，大家對本病有更深的了解，在以后的護理和健康教育方面做得更好。 本次查房參加人員： 項芹云 呂丹丹 潘素月 林程潔 姜如 嚴心妤

2、 雷招娣 接下來請責任護士匯報病史：項芹云 主管護師責任護士匯責任護士匯報病報病史史 一般資料：患者張經輝，男，61歲，因“右頸部腫塊1年余，疼痛10天”擬“右側甲狀腺腫物”收住。 入院查體：體溫：36.2，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓,126/785mmhg。神志清，精神良好，雙眼無突出。右頸部下段可及大小約54cm腫塊，橢圓形，邊界清，光滑，質硬，輕壓痛，隨吞咽上下活動。頸部及下頜部未及腫大淋巴結。呂丹丹 主管護師個人及家族史個人及家族史基本資料：基本資料：張經輝 男 61歲 出生地出生地：江西 職業職業：工人 民族民族：漢既往史：既往史：一般健康狀況良好。否認肝炎，結核傳染病史，

3、無 抽煙飲酒，否認其它不良嗜好。 家族健康史：家族健康史：否認家族遺傳性病史。 心理社會史：心理社會史：心理社會狀態良好。日常生活形態日常生活形態健康感知-健康管理形態：對健康如何維護認知可。營養代謝形態：患者身高164CM，體重61Kg。排泄形態：平時排便無殊，小便清長?；顒舆\動形態：住院前在醫院上班，無其他活動，現在生活需要他人照顧 睡眠休息形態：夜寐佳。價值-信念形態：無信仰。日常生活形態日常生活形態認知認知- -感知形態：感知形態：家屬缺乏對疾病的了解可。 自我感知形態：自我感知形態：患者神志清醒，精神好。角色感知形態：角色感知形態：患者在醫院上班，角色適應可。性性 - - 生殖形態：

4、生殖形態： 已婚應對應激形態：應對應激形態：家屬能適應醫院病區環境，應對、 應激有效。實驗室檢查實驗室檢查尿常規：隱血2+、鏡檢紅細胞+/HP空腹血糖：6.73mmol/L肝功9項：血清丙氨酸氨基轉移酶75U/L腎功能3項：血清尿酸495umol/L影像學檢查影像學檢查甲狀腺B超（2016.02.15）：左側甲狀腺結節 右側甲狀腺囊腫可能腹部B超（2016.02.16）：肝內多發囊腫 膽囊息肉樣變 脾腫大 右腎小結石心電圖（2016.02.15）：竇性心律 偶發房性早搏病情治療經過病情治療經過 2015.02.15 入院醫囑予以外科2級護理、普食，定02.16上午在手術室頸叢神經阻滯麻醉下行“

5、右側甲狀腺腫物切除術”。 2015.02.16在手術室頸叢神經阻滯麻醉下行“側甲狀腺腺葉+峽部腺葉切除術”，術畢于11：20返回病房，患者神志清，呼吸平穩，發音正常，頸部切口處敷料包扎妥，外觀清潔干燥，帶回頸部切口負壓引流管1根、通暢、在位、引出約2ml血性液體，按醫囑予以氧氣吸入（2L/min),未訴疼痛不適，未出現嗆咳。術后心電監護監測生命體征正常。按醫囑予外科2級護理、軟食、營養止血等一系列對癥治療。 術中冰凍切片病理報告“右側甲狀腺微小腺癌”。病情治療經過病情治療經過 2016.02.18患者神志清，呼吸平穩，發音正常，未出現嗆咳，頸部切口處敷料包扎妥，外觀清潔干燥，頸部切口負壓引流管

6、通暢、在位、訴頸部切口略疼痛、略感頭暈不適。今醫囑予以拔除頸部負壓引流管。 2016.02.20患者呼吸平穩，吞咽及發聲均正常，頸部切口未拆線，無紅腫，未訴疼痛不適，今醫囑予以出院。 術后診斷：1、右側甲狀腺微小癌 2、脾大 3、右腎結石 4、膽囊息肉 5、肝囊腫護理診斷及措施護理診斷及措施術前術前v P1 焦慮/恐懼 與頸部腫塊性質不明、擔心手術 及預后有關 v 護理措施： 加強溝通，告知病人甲狀腺癌的有關知識， 說明手術的必要性，手術的方法，術后恢復過程及預后情況，消除其顧慮及恐懼，避免情緒激動。精神過度緊張或失眠者，遵醫囑適當應用鎮靜劑或安眠藥物。主管護師 呂丹丹v 2 營養失調：低于機

7、體需要量與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關v 護理措施： 給予高熱量、高蛋白和富含維生素的食物，加強營養支持，糾正負氮平衡，保證術前營養。禁用對中樞神經作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒，勿食富含粗纖維的食物以免增強腸蠕動而導致腹瀉。v 3 知識缺乏對自身疾病認識不夠v 護理措施：1、耐心地為患者講解此疾病的知識，讓患者對自己的疾病有進一步的了解，正確認識，正確對待自己的病情。2、講解手術方式，手術的作用，術后注意事項和配合要求。3、讓病人有充分的時間詢問問題，澄清其錯誤的觀念，促進病人適應性反應。護理診斷及措施護理診斷及措施術后術后v P1 引流有效能降低的可能 與引流管扭曲、堵塞及受壓有關

8、v 護理措施：1、告知家屬頸部負壓引流的目的，講解翻身、活動時防止負壓球受壓、扭曲、脫落。2、定時擠壓引流管，防止血塊堵塞。3、將引流管用別針等妥善固定放置，防止滑脫。4、及時觀察引流液的色、質、量，做好記錄。主管護師 呂丹丹v P2 疼痛 與手術切口、體位改變、吞咽有關v 護理措施： 指導病人取半臥位，正確保護傷口。避免頸彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。術后1-2天給予溫、流質飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛。v P3 知識缺乏 對疾病術后的知識不了解v 護理措施： 為病人及家屬講解術后的一些注意事項，讓病人明白術后的飲食、功能鍛煉等。使病人更好的恢復健康。v P4 潛

9、在并發癥 呼吸困難和窒息v 護理措施 嚴密監測病人的生命體征，注意有無并發癥的發生。了解 病人的呼吸和吞咽情況，判斷有無吞咽困難、誤咽和嗆咳等。按需吸氧，床旁備氣管切開包。術后取半臥位，利于引流，避免因出血而引起窒息。對于痰液過多不易排出者，給予霧化吸入。需上級護師幫助解決的問題需上級護師幫助解決的問題 患者術后前兩天略感頭暈，是什么原因？應如何做好護理及健康教育？主查者補充主查者補充 責任護士比較全面介紹了患者的病史、病情及一系列 的治療；存在的護理問題及給予的護理措施比較完整，但我認為患者還存在一個護理問題清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關v 護理措施： 注意避

10、免引流管阻塞致頸部積血、形成血腫壓迫氣管而引起呼吸不暢。鼓勵和協助病人進行深呼吸和有效咳嗽。必要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，遵醫囑適當給予鎮痛藥。護師 潘素月 生理生理 心理心理 社會情況分析社會情況分析 病人有參加農村醫療保險，經濟狀況可，病人生活全部由家屬照顧，家屬經常探望，關心病人，病人情緒穩定。 護師 姜如目前病人的病情及存在的問題目前病人的病情及存在的問題 患者神志清，呼吸平穩，吞咽及發聲均正常，頸部切口敷料包扎妥，外觀清潔干燥，無紅腫，無訴疼痛等不適。無存在問題。病人病情有關的問題進行提問病人病情有關的問題進行提問 1.甲狀腺的解剖結構 2.

11、甲狀腺癌-病因、分型 3.甲狀腺癌-臨床表現 4.甲狀腺癌-治療要點 5.甲狀腺癌-健康教育甲狀腺的解剖結構甲狀腺的解剖結構-甲狀腺位置甲狀腺位置 甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側，中間由峽部相連。 甲狀腺由內外兩層被膜包裹：即內層的固有包膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環狀軟骨上，左右兩葉上級內側有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環狀軟骨上，故在吞咽動作時，腺體隨之上下移動。 正常情況下不能清除地看到或摸到甲狀腺甲狀腺的解剖結構甲狀腺的解剖結構-甲狀腺位置甲狀腺位置甲狀腺的解剖結構甲狀腺的解剖結構-甲狀腺位置甲狀腺位置甲狀腺的解剖結構甲狀腺的解剖結構-血液供應血液供應 甲狀

12、腺的血液供應非常豐富，主要來源于甲狀腺上動脈（頸外動脈分支）和甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈分支）。 甲狀腺上、下動脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支都相互吻合，構成豐富的血管網。 甲狀腺有3條主要靜脈：即甲狀腺上、中、下靜脈，甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內靜脈：甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。由于甲狀腺的血液循環豐富，因此在甲狀腺損傷時容易出血。甲狀腺的解剖結構甲狀腺的解剖結構-周圍器官和神經周圍器官和神經 在甲狀腺兩葉背面的兩層被膜之間的間隙，附有4個甲狀旁腺。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，調節體內鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。如果甲狀旁腺被誤傷或切除，可表

13、現出低鈣抽搐。 甲狀腺附近的神經主要有喉上神經喉上神經和喉返神經喉返神經，均起自迷走神經。喉上神經有內支和外支。內支為感覺支，分布在喉與會厭粘膜上，若損傷后可導致會厭反射消失，飲水嗆咳；外支為運動支，與甲狀腺上動脈附近，分布在環甲肌上。若被誤傷可造成環甲肌癱瘓，使聲帶松弛，聲調降低。喉返神經在位于甲狀腺背側的食管氣管溝內，支配聲帶運動，若一側損傷可造成聲音嘶啞，若雙側損傷可出現呼吸困難或窒息。內支內支外支外支喉粘膜感覺喉粘膜感覺聲帶運動聲帶運動解剖解剖喉返神經喉返神經喉上神經喉上神經環甲肌運動環甲肌運動音調降低音調降低嗆咳嗆咳聲音嘶啞聲音嘶啞迷走神經迷走神經甲狀腺癌甲狀腺癌-病因病因1、癌基因

14、及生長因子：近代研究表明，許多動物及人類腫瘤的發生與原癌基因序列的過度表達、突變或缺失有關。2、電離輻射：目前已查明，頭頸部的外放射是甲狀腺的重要致癌因素。3、遺傳因素：部分甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳?。辉谝恍┘谞钕侔┗颊咧?，常可詢及家族史4、缺碘：早在20世紀初，即已有人提出有關缺碘可導致甲狀腺腫瘤的觀點5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影響甲狀腺的生長主要是通過促使垂體釋放TSH而作用于甲狀腺，因為當血漿中雌激素水平升高時，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲狀腺，尚不明確。甲狀腺癌甲狀腺癌-分型分型1、乳頭狀癌乳頭狀癌 約占成人甲狀腺癌總數的70%，而兒童甲狀腺癌常常都是乳

15、頭狀癌。乳頭狀癌常見于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發生傾向，且可能較早出現頸部淋巴結轉移，需爭取早期發現和積極治療，預后現對較好。2、濾泡狀癌濾泡狀癌 約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結轉移僅占10%，因此預后不如乳頭狀癌。3、未分化癌未分化癌 約占5%-10%，多見于老年人，發展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結轉移，或侵犯喉返神經、氣管或食管，常經血運向遠處轉移。預后很差，平均存活3-6個月，一年存活率僅5%-10%。4、髓樣癌髓樣癌 少見。發生于濾泡旁細胞(C細胞)，

16、可分泌降鈣素。細胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或濾泡結構，其間質內有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學特性與未分化癌不同。惡性程度中等，可有頸淋巴結轉移和血運轉移。2 2. .壓迫癥狀壓迫癥狀。大的腫瘤?？蓧浩葰夤?，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時，可產生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經科出現聲音嘶啞。4.4.頸淋巴結腫大。頸淋巴結腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結，該處可摸到腫大淋巴結。1.甲狀腺腫大或結節。甲狀腺腫大或結節。為常見癥狀，早期發現甲狀腺內有堅硬之結節，可隨吞咽上下移動。3.甲狀腺功能紊亂癥狀：甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲

17、狀腺腫瘤轉化為毒性結節時，可伴有甲狀腺功能亢進，出現心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動、手抖等癥狀。甲狀腺癌甲狀腺癌- -臨床表現臨床表現甲狀腺癌甲狀腺癌-臨床表現臨床表現甲狀腺癌甲狀腺癌-治療要點治療要點1.手術治療手術治療 甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。2.內分泌治療內分泌治療 甲狀腺癌作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。3.放射性核素治療放射性核素治療 對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺

18、癌，術后應用131碘放射治療，適合于45歲以上病人、多發性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。4.放射外照射治療放射外照射治療 主要用于未分化型甲狀腺癌。甲狀腺癌甲狀腺癌-健康教育健康教育u 功能鍛煉 臥床期間鼓勵病人床上活動，促進血液循環和切口愈合。頭頸部在制動一段時間后，可開始逐步練習活動，促進頸部功能恢復。頸淋巴結清掃術后，斜方肌有不同程度受損，故切口愈合后應開始肩關節和頸部的功能鍛煉，隨時注意保持患肢高于健肢，以防肩下垂。功能鍛煉應至少持續出院后三個月。1.術后48H內囑患者避免過度活動或說話，指導患者改變體位時注意保護頸部，彎曲移動頸部時將手放于頸后支撐頭部重量。2.術后3天（切口

19、愈合后）指導患者緩慢進行頸部活動，防止切口粘連及瘢痕收縮。先指導患者先點頭、仰頭，動作輕柔，小幅度左右旋轉頸部。3.2周后可作頸部全關節旋轉活動。如過伸、曲頸、側方活動等。u 飲食指導 飲食營養均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃到多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果等。忌食油膩、辛辣、煎炸食品，禁煙禁酒。u 心理調適 不同病理類型的甲狀腺癌預后有明顯差異，指導病人調整心態，積極配合后續治療。u 后續治療 指導甲狀腺全切除者遵醫囑服用甲狀腺毒制劑，預防腫瘤復發。術后遵醫囑按時行放療等。u 定期復診 教會病人自行檢查頸部。出院后定期復診，定時檢查頸部、肺部、甲狀腺功能等，若發現結節

20、或腫塊應及時就診。解決問題解決問題主查者分析病人目前存在的問題 護師 潘素月 患者神志清，呼吸平穩，吞咽及發聲均正常，頸部切口敷料包扎妥，外觀清潔干燥，無紅腫，無訴疼痛等不適。無存在問題。回答責任護士需要幫助解決的問題回答責任護士需要幫助解決的問題 呂丹丹 主管護師 患者術后前兩天略感頭暈的原因是因為麻醉的關系。應該做好患者的心理疏導，平時應有家人陪伴，告知病人及家屬活動應緩慢。新進展新進展2015年中華醫學會十四次全國內分泌學學術會在南京召開，在8月27日上午的大會上，中華醫學會內分泌學分會主任委員、中國醫科大學內分泌研究所所長滕衛平教授介紹了分化型甲狀腺癌治療的最新進展。美國甲狀腺學會（A

21、TA）最近預發布了新版指南2014年分化型甲狀腺癌和甲狀腺結節診治指南。這是美國ATA繼2006年、2009年版本后頒布的第三個分化型甲狀腺癌指南（尚未正式出版）。滕教授的報告對照2009年指南的內容，介紹了新指南中的新觀點，并列出了支持這些新觀點的證據。甲狀腺手術術式：甲狀腺全切，還是單葉切除？甲狀腺手術術式：甲狀腺全切，還是單葉切除？甲狀腺癌直徑1cm和4 cm，即使不合并其他高危因素。（推薦強度：強；證據等級：中）RAI清甲治療劑量：ATA 中低危的 DTC（即中央區淋巴結受累數目少、沒有殘余病灶或其他侵襲性特征），建議清甲劑量 30mCi (1.11 GBq) ，而不建議用大劑量。對于 ATA 復發風險