1、營養支持治療的影響因素營養支持治療的影響因素山東省區域醫療中心聊城市人民醫院 重癥醫學科吳鐵軍 影響因素影響因素 主觀因素 醫生個人對營養知識的理解情況 原發病和基礎疾病的情況 醫護人員的關心和監測程度（尤其場內營養） 營養相關技術操作的熟練程度 對營養制劑的了解程度 病人對胃管或鼻腸管的耐受程度 影響因素影響因素 爭議因素 究竟需要多少能量（尤其重癥病人的早期）？ 怎么達到處方劑量？ 胃內殘留量多少合適？ 所謂的能量目標是否合適？ 腸外腸內真要分出勝負嗎？ 不同的指南不同的指南 指南不斷的指南不斷的更新更新究究竟竟給給重重癥癥病病人人多多少少能能量量才才合合適適？病人靜息代謝率是增加，但體力

2、活動通常減少病人靜息代謝率是增加，但體力活動通常減少間接測熱法間接測熱法Measurement with indirect calorimetry is possible but not common. 間接測熱法是可行的間接測熱法是可行的機械通氣的危重患者，機械通氣的危重患者，Penn StatePenn State的方程是最的方程是最合適的合適的靜息代謝率是評價營養支持患靜息代謝率是評價營養支持患者能量需求的最常用的方法者能量需求的最常用的方法靜息代謝率測量是金標準，但靜息代謝率測量是金標準，但受成本和有時病人條件的限制受成本和有時病人條件的限制Methods: The study pop

3、ulation comprised mechanically ventilated patients (n = 130) expected to stay in ICU more than 3 days. Patients were randomized to receive enteral nutrition (EN) with an energy target determined either (1) by repeated indirect calorimetry measurements (study group, n = 56), or (2) according to 25 kc

4、al/kg/day (control group, n = 56). EN was supplemented with parenteralstudycontrol通過間接測熱法給予能量，使通過間接測熱法給予能量，使機械通氣患者住院死亡率趨于機械通氣患者住院死亡率趨于下降，但感染發生率和下降，但感染發生率和 ICU ICU 入入住時間增加住時間增加最新指南對熱量的推薦最新指南對熱量的推薦20162016年美國胃腸病學會（年美國胃腸病學會（ACGACG）臨）臨床指南床指南: : 住院成年患者的營養支住院成年患者的營養支持治療持治療7a. 7a. 營養治療之前要先對住院病營養治療之前要先對住院病人

5、的能量需求量進行評估，以確人的能量需求量進行評估，以確定營養方案的目標劑量（有條件定營養方案的目標劑量（有條件的推薦，證據級別極低級）；的推薦，證據級別極低級）；7b. 7b. 能量需求的評估可以采用以能量需求的評估可以采用以下三種方法之一：下三種方法之一： (1) (1) 間接能量測定法（有條件的推薦間接能量測定法（有條件的推薦，證據級別極低級）；，證據級別極低級）； (2) (2) 根據公斤體重計算法（有條件的根據公斤體重計算法（有條件的推薦，證據級別極低級）推薦，證據級別極低級） (3) (3) 通用的能量預測公式法（有條件通用的能量預測公式法（有條件的推薦，證據級別極低級）。的推薦，證

6、據級別極低級）。20162016年美國腸外腸內營養學會年美國腸外腸內營養學會（ASPEN ASPEN ）和重癥醫學會（）和重癥醫學會（SCCMSCCM）成人重癥患者營養支成人重癥患者營養支持療法提供與評定指南持療法提供與評定指南A3a-A3a-建議在可能的情況下，以建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下及沒有其他變量影響的情況下，盡量，盡量使用間接測熱法使用間接測熱法（ICIC）估計熱量的需求。估計熱量的需求。A3b-ICA3b-IC無法實施時，建議使用無法實施時，建議使用發表的預測公式或簡單的基于發表的預測公式或簡單的基于體重的公式（體重的公式（25-30kcal/kg/25-30

7、kcal/kg/天天）來估計熱量需求。）來估計熱量需求。怎么使腸內營養盡可能達到處方劑量？怎么使腸內營養盡可能達到處方劑量？由于多種原因導致的鼻飼由于多種原因導致的鼻飼中斷和胃排空延遲，患者中斷和胃排空延遲，患者獲得的腸內營養常少于實獲得的腸內營養常少于實際的處方量。而營養未達際的處方量。而營養未達處方量被認為是腸內營養處方量被認為是腸內營養未能改善危重癥患者預后未能改善危重癥患者預后的原因之一的原因之一8282例機械通氣的腦外傷患者分二組：對照組給予標準例機械通氣的腦外傷患者分二組：對照組給予標準EN(EN(從從1515毫升毫升/ /小時逐小時逐漸增加到估計能量和氮需求漸增加到估計能量和氮需

8、求) )，另一組給予增強，另一組給予增強EN(EN(開始即達到估計能量和開始即達到估計能量和氮需求氮需求) )。了解。了解3 3、6 6個月神經恢復情況、感染發生率。個月神經恢復情況、感染發生率。強化強化ENEN促進神經功能恢復和減少促進神經功能恢復和減少并發癥和損傷后炎癥反應。并發癥和損傷后炎癥反應。最新指南最新指南20162016年年ASPEN ASPEN 和和SCCMSCCM成人重成人重癥患者營養支持療法提供與評癥患者營養支持療法提供與評定指南定指南 C3-根據專家共識，建議對于營養高風險（NRS-20025或者NUTRIC評分5）或者嚴重營養不良的患者應在監測再喂養綜合征與耐受的情況下

9、，盡早在盡早在24-48h24-48h內達到預期量內達到預期量。在48-72h內盡量到達目標熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周實現腸內營養的臨床效益。 20162016年年ACGACG最新臨床指南最新臨床指南: : 住院住院成年患者的營養支持治療成年患者的營養支持治療16a. 盡管早期EN應該在入院24-48h之內開始，但達到目標劑量的時機仍不確定。當病人當病人耐受時，喂養量應該在耐受時，喂養量應該在48-72h48-72h內達到目標量內達到目標量（有條件的推薦，證據級別極低級）；16b. 當病人耐受性較差時，喂養量應該在5-7天內謹慎的達到目標劑量（有條件的推薦，證據級別極低級）

10、。胃殘留量：營養支持的胃殘留量：營養支持的BAR?BAR?ICU ICU 患者的胃排空常緩慢或受損，患者的胃排空常緩慢或受損，使鼻飼營養物在胃內大量殘留。胃使鼻飼營養物在胃內大量殘留。胃內容物返流可導致吸入性肺炎，因內容物返流可導致吸入性肺炎，因此對于有大量胃內殘留的患者，往此對于有大量胃內殘留的患者，往往會中止鼻飼。基于這一原因，關往會中止鼻飼。基于這一原因，關于胃殘留量的問題一直存在爭議于胃殘留量的問題一直存在爭議隨機分隨機分2 2組：對照組組：對照組GRV200GRV200毫升；研究毫升；研究組組GRV500GRV500毫升。毫升。 Conclusions: Diet volume ra

11、tio of mechanically ventilated patients treated with enteral nutrition is not affected by increasing the limit in GRV. A limit of 500 ml is not associated with adverse effects in gastrointestinal complications or in outcome variables. A value of 500 ml can be equally recommended as a normal limit fo

12、r GRV.機械通氣患者可以安機械通氣患者可以安全耐受全耐受500ml500ml胃內殘留胃內殘留量量 不監測的研究不監測的研究對于機械通氣的患者，忽略對于機械通氣的患者，忽略胃內殘留量的監測不會增加胃內殘留量的監測不會增加VAPVAP的發生率的發生率 Conclusions最新指南最新指南 20162016年年ACGACG最新臨床指南最新臨床指南: : 住院成年患者的營養支持住院成年患者的營養支持治療治療22. 22. 胃殘余量胃殘余量不應該作為使用不應該作為使用ENEN的住院病人常規監測的指標的住院病人常規監測的指標（有條件的推薦，證據級別極（有條件的推薦，證據級別極低級）。低級）。 201

13、62016年年ASPEN ASPEN 和和SCCMSCCM成成人重癥患者營養支持療法人重癥患者營養支持療法提供與評定指南提供與評定指南D1-D1-建議每天對腸內營養的耐建議每天對腸內營養的耐受性進行評估。應該避免不合受性進行評估。應該避免不合理的暫停腸內營養。對于進行理的暫停腸內營養。對于進行診斷性試驗或者操作，需要進診斷性試驗或者操作，需要進食時，盡量縮短這段時間，以食時，盡量縮短這段時間，以限制腸梗阻的加重以及防止營限制腸梗阻的加重以及防止營養攝取量的不足。養攝取量的不足。D2a-D2a-胃殘留量不作為胃殘留量不作為ICUICU患者腸患者腸內營養常規檢測項目。內營養常規檢測項目。不同指南對

14、營養的要求不一不同指南對營養的要求不一, ,臨床糾結臨床糾結歐洲指南建議早期開始（入歐洲指南建議早期開始（入住住 ICUICU 后后 4848 小時內）靜脈小時內）靜脈營養，以盡可能地防止營養營養，以盡可能地防止營養缺乏；但美國和加拿大的指缺乏；但美國和加拿大的指南建議，對于營養狀況良好南建議，對于營養狀況良好的患者，在考慮靜脈營養前的患者，在考慮靜脈營養前可以先給予可以先給予 1 1 周的低熱量腸周的低熱量腸內營養內營養 23122312例入例入ICU48ICU48小時內給予小時內給予PNPN（早期組）；（早期組）；23282328例例8 8天后給予天后給予PNPN（晚給組）（晚給組）晚期與早期腸外營養相比，晚期與早期腸外營養相比，有較好的生存率和更少的并有較好的生存率和更少的并發癥發癥Conclusions 對對腸腸外外營營養養是是否否有有偏偏見？見？ 總結總結 影響營養支持治療的因素很多，有主、客觀原因影響營養支持治療的因素很多，有主、客觀原因 對營養支持治療的爭議，近年有一些高質量、多中心的研對營養支持治療