1、渠縣建設工程安全生產條件勘驗表（施工準備）工程名稱渠縣文峰山公園建設項目（第一部分）項目經理朱衛超項目自評總計得分(100分)項目及評分現場圍檔六牌一圖揚塵治理措施場地道路硬化進出口大門臨時施工用電材料堆放辦公及生活設施安全資料建立安全文明措施費1010151010105101010企業自查意見負責人（簽字）： 施工企業（蓋章）： 年 月 日監理單位意見負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日建設單位意見 負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日 監督站考評意見總計得分(100分)項目及評分現場圍檔六牌一圖揚塵治理措施場地道路硬化進出口大門臨時施工用電材料堆放辦公及生活設施安全資料建立安全文明措施費101

2、0151010105101010監督員（簽字）： 監督站（蓋章）： 年 月 日注：此表一式四份，施工單位、質安站、建設單位、監理單位各一份渠縣建設工程質量安全監督站 制渠縣建設工程施工安全檢查（基礎施工）工程名稱渠縣文峰山公園建設項目（第一部分）形象進度項目自評總計得分(100分)項目及評分施工方案臨邊防護坑壁支護排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監測作業環境201010101010101010企業自查意見負責人（簽字）： 施工企業（蓋章）： 年 月 日監理單位意見負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日建設單位意見 負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日 其他分包單位負責人（簽字）： 蓋章 年 月

3、日監督站評價意見總計得分(100分)項目及評分施工方案臨邊防護坑壁支護排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監測作業環境201010101010101010監督員（簽字）： 監督站（蓋章）： 年 月 日注：此表一式四份，施工單位、質安站、建設單位、監理單位各一份渠縣建設工程質量安全監督站 制渠縣建設工程施工安全檢查（市政道路.護坡）工程名稱渠縣文峰山公園建設項目（第一部分）形象進度項目自評總計得分(100分)項目及評分安全管理文明施工 腳手架工程基坑工程模板支架高處作業施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具1015101010101010105企業自查意見負責人（簽字）： 施

4、工企業（蓋章）： 年 月 日監理單位意見負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日建設單位意見 負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日 其他分包單位負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日監督站評價意見總計得分(100分)項目及評分安全管理文明施工 腳手架工程基坑工程模板支架高處作業施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具1015101010101010105監督員（簽字）： 監督站（蓋章）： 年 月 日注：此表一式四份，施工單位、質安站、建設單位、監理單位各一份渠縣建設工程質量安全監督站 制渠縣建設工程施工安全檢查（市政橋梁）評價表工程名稱形象進度項目自評總計得分(100分)項目及評分安全管

5、理文明施工 腳手架工程基坑工程模板支架高處作業施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具1015101010101010105企業自查意見負責人（簽字）： 施工企業（蓋章）： 年 月 日監理單位意見負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日建設單位意見 負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日 其他分包單位負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日監督站評價意見總計得分(100分)項目及評分安全管理文明施工 腳手架工程基坑工程模板支架高處作業施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具1015101010101010105監督員（簽字）： 監督站（蓋章）： 年 月 日注：此表一式四份，

6、施工單位、質安站、建設單位、監理單位各一份渠縣建設工程質量安全監督站 制渠縣建設工程施工安全檢查（市政園林綠化）評價表工程名稱渠縣文峰山公園建設項目（第一部分）形象進度項目自評總計得分(100分)項目及評分安全管理文明施工 腳手架工程高處作業施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具高處作業吊籃10151010101010520企業自查意見負責人（簽字）： 施工企業（蓋章）： 年 月 日監理單位意見負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日建設單位意見 負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日 其他分包單位負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日監督站評價意見總計得分(100分)項目及評分安全管理文明施工 腳手架工程高處作業施工用電物料提升機與施工升降機塔式起重機與起重吊