1、患者身份識(shí)別制度與流程1、護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施檢查、治療、護(hù)理之前，必須認(rèn)真核對(duì)和識(shí)別患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者的身份（禁止僅用房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)），確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2、在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前，實(shí)施前應(yīng)請(qǐng)患者自己說(shuō)出自己的姓名，不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答；新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。3、在ICU、CCU、新生兒室、手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室使用“腕帶”識(shí)別患者身

2、份。4、對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。5、對(duì)病房重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、轉(zhuǎn)科、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言障礙、鎮(zhèn)靜期間患者使用“腕帶”識(shí)別患者身份。6、對(duì)于無(wú)法進(jìn)行患者身份確論的急診無(wú)名患者，使用“腕帶”填寫無(wú)名氏-編號(hào)、性別、急診時(shí)間、診斷，如需住院，填寫住院號(hào)和科室。7、關(guān)鍵流程識(shí)別（1）急診科與病房、ICU之間識(shí)別程序病房護(hù)士做好轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備工作：為病人佩戴腕帶，準(zhǔn)確填寫病人的相關(guān)信息；在轉(zhuǎn)科登記簿上填寫病人的個(gè)人信息、相關(guān)交接班內(nèi)容，并與病歷進(jìn)行核對(duì)，確保相關(guān)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。由急診科

3、護(hù)士電話通知病房，并攜帶病歷、轉(zhuǎn)科登記簿，陪同病人一同前往轉(zhuǎn)往科室，與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士當(dāng)面交接。轉(zhuǎn)入科室護(hù)士安置好病人后，與轉(zhuǎn)出科護(hù)士同時(shí)進(jìn)行核對(duì)，確論無(wú)誤后，由轉(zhuǎn)入科室護(hù)士在登記簿上簽名，完成識(shí)別交接程序。（2）病房與病房、ICU之間識(shí)別程序病房護(hù)士做好轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備工作：在轉(zhuǎn)科登記簿上，準(zhǔn)確填寫病人的個(gè)人信息、相關(guān)交接內(nèi)容，并與病歷進(jìn)行核對(duì)，確保相關(guān)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。由轉(zhuǎn)出科護(hù)士攜帶病歷、轉(zhuǎn)科登記簿，陪同病人一同前往轉(zhuǎn)往科室，與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士當(dāng)面交接。轉(zhuǎn)入科室護(hù)士安置好病人后，與轉(zhuǎn)出科護(hù)士同時(shí)進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)病人的身份、疾病相關(guān)信息等，由轉(zhuǎn)入科室護(hù)士在登記簿上簽名，完成識(shí)別交接程序。2、手術(shù)室相關(guān)識(shí)別程序

4、（1）手術(shù)室與病房識(shí)別程序臨床手術(shù)科室護(hù)士做好交接前準(zhǔn)備：為病人佩帶腕帶，準(zhǔn)確填寫病人姓名、診斷、手術(shù)部位，并與病歷進(jìn)行核對(duì)、與病人主動(dòng)交流后，確認(rèn)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。手術(shù)室工作人員攜帶手術(shù)室專用病人交接登記表到臨床手術(shù)科室，與病房護(hù)士一同核對(duì)，確認(rèn)病人信息無(wú)誤后，由臨床手術(shù)科室護(hù)士在登記表上簽名，完成交接程序。（2）手術(shù)室術(shù)前識(shí)別程序手術(shù)患者統(tǒng)一使用腕帶作為識(shí)別信息的載體。麻醉前巡回護(hù)士與麻醉師共同核對(duì)姓名、住院號(hào)、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途徑。手術(shù)切皮前，由手術(shù)者、巡回護(hù)士再次核對(duì)姓名、住院號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后，方可開展手術(shù)。項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

5、分值說(shuō)明及異常處理措施結(jié)構(gòu)（5分）有患者身份識(shí)別與腕帶使用管理相關(guān)制度1有無(wú)名患者身份識(shí)別的方法和核對(duì)流程1有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的相關(guān)制度1有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程1有危急值報(bào)告制度與流程1過(guò)程（85分）身份識(shí)別與查對(duì)ICU患者使用“腕帶”作為身份標(biāo)識(shí)3新生兒使用“腕帶”作為識(shí)別身份的標(biāo)識(shí)3手術(shù)患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3急診搶救患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3意識(shí)不清患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3語(yǔ)言交流障礙的患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3輸血患者使用“腕帶”作為身份識(shí)別的標(biāo)識(shí)3為上述患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)必須核對(duì)“腕帶”的信息3診療活動(dòng)師時(shí)主動(dòng)邀請(qǐng)患者或近親屬陳述患者

6、姓名3診療活動(dòng)時(shí)至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份3操作前查對(duì)醫(yī)囑與患者信息是否一致3操作前查對(duì)藥品質(zhì)量、有效期及藥物配伍禁忌3操作前查對(duì)輸液用物質(zhì)量及有效期3操作中查對(duì)患者信息、治療處置項(xiàng)目與醫(yī)囑是否一致3操作后再次核對(duì)上述信息3對(duì)上述工作有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3醫(yī)囑執(zhí)行用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄后雙人查對(duì)并簽名3只在實(shí)施緊急搶救時(shí)執(zhí)行臨時(shí)口頭醫(yī)囑1執(zhí)行者需復(fù)述，雙人查對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行3有疑問(wèn)或模糊不清醫(yī)囑，澄清后執(zhí)行3醫(yī)囑班班雙人查對(duì)并簽名1護(hù)士長(zhǎng)每周參與醫(yī)囑大查對(duì)并簽名1對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明及異常處理措施過(guò)程（85分） 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診前進(jìn)行病情及活動(dòng)能力評(píng)估3對(duì)轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行病情小結(jié)3患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診專人護(hù)送1轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診患者有身份、病情及病歷資料等交接并記錄3對(duì)轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)診工作有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3危急值管理有危急值管理目錄1接獲非書面危急值報(bào)告，接聽者應(yīng)大聲復(fù)述，確保準(zhǔn)確無(wú)誤1接獲危急值報(bào)告后及時(shí)報(bào)告經(jīng)治或值班醫(yī)生1危急值報(bào)告記錄規(guī)范、完整，有報(bào)告者、接聽者及醫(yī)師簽名3對(duì)危急值管理有自查、講評(píng)、總結(jié)、改進(jìn)與記錄3結(jié)果（10分）無(wú)醫(yī)囑執(zhí)行缺陷5無(wú)因身份識(shí)別或溝通不暢導(dǎo)致的不良事件發(fā)生5總分（100分）應(yīng)得總分；實(shí)得總分；得分百分比；接受檢查者簽名：注：1、能正確執(zhí)行者在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“”表示