1、診斷學診斷學 第五節第五節 心臟檢查心臟檢查 二、觸診二、觸診（一）心尖搏動及心前區搏動（一）心尖搏動及心前區搏動（二）震顫（二）震顫（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 二、觸診二、觸診（一）心尖搏動及心前區搏動（一）心尖搏動及心前區搏動 左室肥厚左室肥厚-心尖抬舉性搏動心尖抬舉性搏動 心尖搏動范圍增大心尖搏動范圍增大 右室肥厚右室肥厚-胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動 第五節第五節 心臟檢查心臟檢查（二）震顫（貓喘）（二）震顫（貓喘） 機制：狹窄口徑、異常方向，形成渦流，機制：狹窄口徑、異常方向，形成渦流， 造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動 ， 傳到

2、胸壁。傳到胸壁。 描述：部位、來源、時相，臨床意義描述：部位、來源、時相，臨床意義 器質性心血管疾病體征器質性心血管疾病體征 第五節第五節 心臟檢查心臟檢查 心前區震顫的臨床意義心前區震顫的臨床意義 部部 位位 時時 相相 常見病變常見病變胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間 收縮期收縮期 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 收縮期收縮期 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄胸骨左緣胸骨左緣3-4肋間肋間 收縮期收縮期 室間隔缺損室間隔缺損胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 連續性連續性 動脈導管未閉動脈導管未閉心尖區心尖區 舒張期舒張期 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄心尖區心尖區 收縮期收縮期 重

3、度二尖瓣關閉不全重度二尖瓣關閉不全第五節第五節 心臟檢查心臟檢查（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 心前區、胸骨左緣心前區、胸骨左緣3、4肋間肋間 收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯 急性心包炎急性心包炎第五節第五節 心臟檢查心臟檢查三、叩診三、叩診 濁音界濁音界相對濁音界、絕對濁音界相對濁音界、絕對濁音界 順序：順序：先叩左界，再叩右界先叩左界，再叩右界 由下向上，由外向內由下向上，由外向內 左側左側-心尖搏動外心尖搏動外2-3cm處開始處開始 右側右側-肺肝界上一肋間隙肺肝界上一肋間隙第五節第五節 心臟檢查心臟檢查 正常心濁音界正常心濁音界第五節第五節 心臟檢查心臟

4、檢查正常成人心臟相對濁音界正常成人心臟相對濁音界 右界（右界（cm） 肋間肋間 左界（左界（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 （左鎖骨中線距胸骨中線（左鎖骨中線距胸骨中線8-10cm）第五節第五節 心臟檢查心臟檢查（四）心濁音界各部組成（四）心濁音界各部組成第五節第五節 心臟檢查心臟檢查肺動脈段肺動脈段左心耳左心耳左心室左心室上腔靜脈上腔靜脈右心房右心房主動脈段主動脈段右心室右心室（五）心濁音界改變及臨床意義（五）心濁音界改變及臨床意義1、心臟以外因素、心臟以外因素 胸部因素：胸部因素：偏向患側偏向患側-胸膜粘連、肺不張、胸膜增厚胸膜粘連、肺不張、胸膜增厚

5、偏向健側偏向健側-胸腔積液、氣胸胸腔積液、氣胸 腹部因素：腹部因素：大量腹水、腹腔巨大腫瘤大量腹水、腹腔巨大腫瘤-心界向左增大心界向左增大第五節第五節 心臟檢查心臟檢查（五）心濁音界改變及臨床意義（五）心濁音界改變及臨床意義 2、心臟本身病變、心臟本身病變（1）左室增大）左室增大-靴形心靴形心-主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全 高血壓性心臟病高血壓性心臟病（2）右室增大）右室增大-肺心病、單純二尖瓣狹窄肺心病、單純二尖瓣狹窄（3）左右心室增大）左右心室增大-擴張型心肌病、克山病擴張型心肌病、克山病 （4）左房增大或合并肺動脈段擴大）左房增大或合并肺動脈段擴大-梨形心梨形心二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（

6、5）升主動脈瘤或主動脈擴張）升主動脈瘤或主動脈擴張（6）心包積液）心包積液-燒瓶心燒瓶心第五節第五節 心臟檢查心臟檢查四、聽診四、聽診 安靜、充分暴露、體位、聽診體件選擇安靜、充分暴露、體位、聽診體件選擇 聽診區：心臟各瓣膜開放與關閉時所產生聽診區：心臟各瓣膜開放與關閉時所產生的聲音傳至體表最易聽清的部位的聲音傳至體表最易聽清的部位 內容：心率、節律、心音、雜音、內容：心率、節律、心音、雜音、 心包摩擦音心包摩擦音第五節第五節 心臟檢查心臟檢查第五節第五節 心臟檢查心臟檢查 一、心一、心 率（率（heart rateheart rate） 定定 義：每分鐘心跳的次數義：每分鐘心跳的次數 正常范

7、圍：正常范圍：60-10060-100次次/ /分，分， 3 3歲的兒童多在歲的兒童多在100100次以上次以上 心動過緩、心動過速心動過緩、心動過速第五節第五節 心臟檢查心臟檢查 二、節二、節 律律 定義：心臟跳動的節律定義：心臟跳動的節律 竇性心律不齊；竇性心律不齊； 期前收縮（二聯律、三聯律）期前收縮（二聯律、三聯律） 心房纖顫心房纖顫：三個不一致（：三個不一致（心律心律絕對不規則；絕對不規則；第一心音第一心音強弱不等；強弱不等；脈搏短絀脈搏短絀），常見于），常見于二二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。第五節第五節 心臟檢查心臟檢查三、心三、心 音音 按其在心動周期出現的順序

8、，命名為按其在心動周期出現的順序，命名為第一心音（第一心音（s s1 1）、第二心音）、第二心音(s(s2 2) )、第三、第三心音心音(s(s3 3) )、第四心音、第四心音(s(s4 4) )，通常情況下，通常情況下只能聽到第一心音、第二心音。第三只能聽到第一心音、第二心音。第三心音可在部分青少年聞及，第四心音心音可在部分青少年聞及，第四心音如聽到多為病理性或如聽到多為病理性或4040歲以上中年人歲以上中年人第五節第五節 心臟檢查心臟檢查第一心音第一心音 提示心臟收縮的開始，約在提示心臟收縮的開始，約在QRSQRS波群開始后波群開始后0.02-0.040.02-0.04秒。產生機制主要是瓣

9、膜起源學秒。產生機制主要是瓣膜起源學說，出現在心室等容收縮期，包括四種成分，說，出現在心室等容收縮期，包括四種成分，主要與二尖瓣和三尖瓣關閉有關，第二、第主要與二尖瓣和三尖瓣關閉有關，第二、第三成分為可聽到的部分。由于瓣膜關閉，瓣三成分為可聽到的部分。由于瓣膜關閉，瓣葉突然緊張產生振動而發出聲音。葉突然緊張產生振動而發出聲音。特點：音特點：音調較低鈍，強度較響，歷時較長調較低鈍，強度較響，歷時較長。與心尖搏。與心尖搏動同時出現，在動同時出現，在心尖部最響心尖部最響。 標志心室舒張的開始，產生原因通常認為與標志心室舒張的開始，產生原因通常認為與血流在主動脈和肺動脈內突然減速和半月瓣血流在主動脈和

10、肺動脈內突然減速和半月瓣突然關閉引起瓣膜振動所致。出現在心室等突然關閉引起瓣膜振動所致。出現在心室等容舒張期；也由四種成分組成，第二成分為容舒張期；也由四種成分組成，第二成分為可聽到的部分。特點：可聽到的部分。特點：音調較高而脆，強度音調較高而脆，強度較弱，歷時較短，在心底部最響，較弱，歷時較短，在心底部最響，標志心室標志心室舒張的開始。舒張的開始。第第 二二 心心 音音S1S1和和S2S2的區別的區別：判定第一心音和第判定第一心音和第二心音才能確定雜音和額外心音所處的二心音才能確定雜音和額外心音所處的心動周期。心動周期。 ）二者的音調、時限和部位不同；）二者的音調、時限和部位不同； ）距離不

11、同；）距離不同； ）心尖、頸動脈搏動與第一心音同步；）心尖、頸動脈搏動與第一心音同步；心底部二者容易區分；心底部二者容易區分； 出現在心室舒張早期、快速充盈期末；出現在心室舒張早期、快速充盈期末；距第二心音后約距第二心音后約0.12-0.180.12-0.18秒。產生原因秒。產生原因是心室快速充盈血流沖擊室壁，心室肌是心室快速充盈血流沖擊室壁，心室肌纖維延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突纖維延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。特點：音調低鈍、然緊張、振動所致。特點：音調低鈍、輕，持續時間短而強度弱，在心尖部及輕，持續時間短而強度弱，在心尖部及其內上方仰臥位，呼氣時可聽到，正常其內上方仰

12、臥位，呼氣時可聽到，正常情況只在部分兒童和青少年中聽到。情況只在部分兒童和青少年中聽到。第第 三三 心心 音音 出現在心室舒張期末，第一心音前出現在心室舒張期末，第一心音前0.1s0.1s；產生機制與心房收縮使房室瓣及其相關產生機制與心房收縮使房室瓣及其相關結構突然緊張振動有關。特點：通常在結構突然緊張振動有關。特點：通常在病理情況下聽到，低調、沉濁而弱，在病理情況下聽到，低調、沉濁而弱，在心尖部及其內側較明顯。心尖部及其內側較明顯。第第 四四 心心 音音. .心音改變及臨床意義心音改變及臨床意義 (1)(1)心音強度的改變心音強度的改變 (2)(2)心音性質心音性質 (3)(3)心音分裂心音

13、分裂 心音強度的影響因素心音強度的影響因素心外因素：心外因素： 肺氣含量、胸壁、胸腔疾病肺氣含量、胸壁、胸腔疾病心內因素：心內因素： 心肌收縮力心肌收縮力與與心室充盈心室充盈程度；程度；瓣膜瓣膜 結構、位置結構、位置的高低及活動性；心包積液的高低及活動性；心包積液第一心音強度的改變第一心音強度的改變主要決定于心室收縮開始時二、三尖瓣位置主要決定于心室收縮開始時二、三尖瓣位置a.S1a.S1增強：增強： 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄（心室充盈減慢減少（心室充盈減慢減少 二尖瓣位置二尖瓣位置低；心室內壓上升快，收縮時間短低；心室內壓上升快，收縮時間短 瓣膜震動瓣膜震動幅度大）幅度大） 心肌收縮力增強心肌收

14、縮力增強-高熱、貧血、甲亢、完全性高熱、貧血、甲亢、完全性房室傳導阻滯（大炮音）；房室傳導阻滯（大炮音）；b.S1b.S1減弱：減弱： 二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全（心室過度充盈（心室過度充盈 二尖瓣二尖瓣 位置高位置高 關閉時瓣膜震動幅度小）關閉時瓣膜震動幅度小） 心力衰竭、心肌梗死、心肌病、心肌炎；心力衰竭、心肌梗死、心肌病、心肌炎；P-P- R R間期延長、主動脈瓣關閉不全間期延長、主動脈瓣關閉不全c.S1c.S1強弱不等：強弱不等： 心房纖顫、完全性房室傳導阻滯心房纖顫、完全性房室傳導阻滯第一心音強度的改變第一心音強度的改變第二心音強度的改變第二心音強度的改變 第二心音第二心音(S2)

15、(S2)有兩個主要成分，有兩個主要成分，主動脈瓣成分（主動脈瓣成分（A2A2）和肺動脈瓣成分）和肺動脈瓣成分（P2),P2),其強度主要受體循環或肺循環其強度主要受體循環或肺循環阻力的大小影響。阻力的大小影響。通常情況下，青少通常情況下，青少年年A2P2A2P2A2P2。a.S2a.S2增強：增強： 高血壓及主動脈粥樣硬化高血壓及主動脈粥樣硬化（亢進的（亢進的A2A2向心尖部及肺動脈瓣區傳導）向心尖部及肺動脈瓣區傳導） 肺心病、左心衰竭、左向右分流的先肺心病、左心衰竭、左向右分流的先心病（亢進的心病（亢進的P2P2僅向胸骨左緣第三肋間僅向胸骨左緣第三肋間傳導）；傳導）；b.S2b.S2減弱：減

16、弱：低血壓、主動脈瓣狹窄及關閉低血壓、主動脈瓣狹窄及關閉不全、肺動脈瓣狹窄及關閉不全；不全、肺動脈瓣狹窄及關閉不全；第二心音強度的改變第二心音強度的改變 心音性質改變心音性質改變 單音律（第一心音及第二心音均減單音律（第一心音及第二心音均減弱、相似）、鐘擺律（心率增快時收弱、相似）、鐘擺律（心率增快時收縮期與舒張期相等所至，又稱胎心縮期與舒張期相等所至，又稱胎心律），兩者均見于嚴重的心肌病變如律），兩者均見于嚴重的心肌病變如大面積心肌梗死或重癥心肌炎。大面積心肌梗死或重癥心肌炎。 S1 S1和和S2S2的兩個主要成分之間的間距延的兩個主要成分之間的間距延長，導致聽診時聞及其分裂為兩個聲音長，導

17、致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即心音分裂。（正常生理條件下，兩個即心音分裂。（正常生理條件下，兩個房室瓣和兩個半月瓣關閉時間并不同步，房室瓣和兩個半月瓣關閉時間并不同步，相距相距0.03s0.03s，人耳不能分辨，聽診為一，人耳不能分辨，聽診為一個聲音）個聲音）心心 音音 分分 裂裂 S1 S1分裂：常見于心室電活動或機械分裂：常見于心室電活動或機械活動延遲，使三尖瓣關閉延遲于二尖活動延遲，使三尖瓣關閉延遲于二尖瓣如完全右束支傳導阻滯（電活動）瓣如完全右束支傳導阻滯（電活動）右心衰竭、二尖瓣狹窄（機械活動延右心衰竭、二尖瓣狹窄（機械活動延遲）等，在心尖及胸骨左下緣可以聽遲）等，在心尖及胸骨左下緣

18、可以聽到，與呼吸不相關。到，與呼吸不相關。心心 音音 分分 裂裂 S2 S2 分分 裂裂 生理性分裂生理性分裂：深吸氣末出現，青少年常見。：深吸氣末出現，青少年常見。（胸腔負壓增加右心回心血量增加右心（胸腔負壓增加右心回心血量增加右心排血時間延長肺動脈瓣關閉延遲排血時間延長肺動脈瓣關閉延遲 通常分裂：最常見通常分裂：最常見，完全右束支傳導阻滯、，完全右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄（右室排血時間肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄（右室排血時間延長肺動脈瓣關閉明顯延遲）；二尖瓣關延長肺動脈瓣關閉明顯延遲）；二尖瓣關閉不全、室間隔缺損（左室射血時間縮短閉不全、室間隔缺損（左室射血時間縮短主動脈主動脈

19、 瓣關閉提前）瓣關閉提前） 心心 音音 分分 裂裂 固定分裂固定分裂：分裂不受呼吸影響，：分裂不受呼吸影響，分裂的時距較固定。先心病房間隔缺損分裂的時距較固定。先心病房間隔缺損（左向右分流）。（左向右分流）。 反常分裂（逆分裂）：反常分裂（逆分裂）：是病理性是病理性體征；主動脈瓣關閉延遲于肺動脈瓣，體征；主動脈瓣關閉延遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬；見于重吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬；見于重度高血壓、主動脈瓣狹窄、完全性左束度高血壓、主動脈瓣狹窄、完全性左束 支傳導阻滯。支傳導阻滯。心心 音音 分分 裂裂 心右界叩診時，先叩出心右界叩診時，先叩出 , 然后于其上一肋間開始。然后于其上一肋間開始。 心房顫動的聽診特點有：心房顫動的聽診特點有：_, _, _.心尖區觸及舒張期震顫，最常見于：（心尖區觸及舒張期震顫，最常見于：（ ）A室間隔缺損室間隔缺損 B動脈導管未閉動脈導管未閉 C二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 D主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 E肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄心濁音界呈三角形提示：（心濁音界呈三角形提示：（ ）A心包積液心包積液 B左、右心室增大左、右心室增大 C左、右心房增大左、右心房增大 D大量腹腔積液大量腹腔積液心臟聽診的規范順序是：（心臟聽診的規范順序