1、醫療質量安全核心制度要點釋義醫療質量安全核心制度要點解讀   一、什么是醫療質量安全核心制度?醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。持續改進質量，保障醫療安全是衛生事業改革和發展的重要內容和基礎。多年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，在各級衛生健康行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療質量和醫療安全水平呈現逐年穩步提升的態勢。    醫療質量管理工作作為一項長期工作任務，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現全行業的統一管理和戰線全覆蓋。2016年，我委以部門規章形式頒布施行醫療質量管理辦法(以下簡稱辦法)，通過頂層制度設計，進

2、一步建立完善醫療質量管理長效工作機制，明確了醫療質量管理各項要求，促進醫療質量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。辦法對醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的，對保障醫療質量和患者安全具有重要的基礎性作用的一系列制度凝練為 18項醫療質量安全核心制度( 以下簡稱核心制度)。   二、18項核心制度和要點的主要內容有哪些?18項核心制度分別為首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管

3、理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。要點對每項核心制度的定義進行了明確，并對每項核心制度實施的基本原則和關鍵環節提出了要求，為各級各類醫療機構制訂和執行本機構核心制度提供了基本遵循。三、如何落實和執行要點?要點的頒布實施，對于提高我國醫療機構醫療質量管理的科學化、制度化、精細化水平具有重要意義。各省級衛生健康行政部門應當根據要點，制定本轄區的具體細則和實施工作要求，加強解讀和宣貫培訓，指導和規范轄區內醫療機構加強醫療質量管理制度建設，不斷夯實基礎醫療質量，筑牢醫療安全底線。各級各類醫療機構應當根據要點和本機構實際，制定完善本機構核心制度和相關配套文件，細化工作流程

4、，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動中，保障醫療質量安全，更好地維護人民群眾健康權益。一、首診負責制度(一)定義   指患者的首位接診醫師(首診醫師)在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。(二)基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代人，并建議患者前往相應醫療機構就診。釋義1.首診負責制度的核心理念是什么? 

5、;  答:醫療機構在患者就診時，為強化醫療質量和安全，應對該患者實施明確、連續的全流程診療管理，覆蓋醫療機構內所有醫務人員的行為，并在患者醫療記錄上可追溯。首診負責制明確了醫療活動的責任主體。2.何謂首診責任主體?  答:是指醫療活動中承擔相應診療義務和法律責任的醫師、科室或醫療機構。3.何謂診療活動的連續性?  答:醫療機構的診療服務涉及醫學的各個學科，是以專業化的團隊來完成各種診療服務流程，醫療機構應遵照首診負責制的要求確保患者在就醫過程中，各個診療服務流程連貫、清晰。診療活動的連續性具體體現但不限于以下幾點。(1)對于急危重癥需搶救的患者

6、，應有醫務人員的全程陪同(含監護)或/及陪同轉運，并積極搶救，必要時呼叫專科人員。(2) 對于普通患者，應當有醫療記錄來體現所有的醫療行為是連續的，患者或其法定代理人自主放棄的除外。4.如何界定首位接診醫師?      答: (1)患者完成門急診掛號并到達診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫師為首診醫師。不包括醫師接診未掛號患者、患者所掛就診號與所接觸的醫師不符或與科室(專科)不符的情況。(2)急危重癥需搶救的患者的首位接診醫師即為首診醫師，不受其是否掛號，掛號與醫師、科室或專科不符的限制。(3)復合傷或涉及多科室的急、危重患

7、者搶救，在未明確由哪科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關科室須執行急、危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離開。5. 何謂門、急診一次就診過程結束?答:就診過程結束的標志有4種情形。(1) 門、急診患者診斷明確，醫師開具治療醫囑且患者知曉和接受處置方案。(2)因診療需要，醫師開具住院單，患者辦理完成入院手續。(3)門、急診患者診斷不明確，應告知患者或其法定代理人后續診治方案，做好書面記錄，包括開具的檢查、檢驗未完成的情況;預計當日工作時間內可完成并取得檢查、檢驗結果的，應由該醫師完成結果評估或書面記錄告知患者如何完成結果評估。(4)對于急危重癥需搶救的患者，應確保

8、患者及時妥善得到后續救治診療支持。6.何謂診療過程中的不同階段? 答:患者從進院就診，到門、急診診療結束，或住院治療從住院到出院，在這個全程診療過程中，可能涉及門、急診階段和/或住院階段，在門、急診階段一般由門、急診出診醫師負責，住院階段由所在科室的主管醫師負責。當患者接受各種診療措施時，由每一個診療手段的實施者對這個診療階段承擔首診職責，該實施者包括所有醫務人員，不限于醫師。7.首診醫師如何保障醫療行為可追溯?答:首診醫師接診患者后，應當對其實施的診療行為履行告知義務，并及時完成醫療記錄。8.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，無法提供診治，如何做到首診負責? 答:如果患者罹

9、患非本醫療機構診療科目范圍內的疾病，雖無法提供診治，但必須先評估，患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如果患者病情平穩，應給患者提供適當的就醫建議，履行告知義務并書寫轉診醫療記錄。對急危重癥需搶救的患者應當按照急危重患者搶救制度進行診療。9.如果借用他人信息掛號，是否承擔首診負責制的主體責任?答:如果就診患者借用他人信息掛號，醫師有權拒絕接診，不承擔首診負責制的主體責任。但若患者病情處于急危重癥狀態，醫師須按未掛號患者予以接診并承擔首診職責。二、三級查房制度(一)定義指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。(二)基本要求

10、1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。釋義1.何謂查房?答:查房

11、是指醫護人員在病房里對住院患者實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動，其核心是檢查患者，了解、分析與預測患者疾病相關的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調整診療方案，觀察診療效果，開展醫患溝通等醫療活動。2.何謂患者評估?答:由具有法定資質的醫師和護理人員，按照制度、程序、診療指南或規范，對患者進行疾病診斷與評估，并結合患者心理、家庭和社會因素分析、綜合判斷，據其結果制定診療計劃并實施規范的同質化服務。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形式。3.醫療機構如何制定“患者評估管理制度和流程”?答:醫療機構應制定患者評估管理制度和流程，包括評估項目、評估人及

12、資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，且規定由醫療管理、護理管理等部門監管患者評估工作。患者評估的重點范圍至少應包含住院患者評估、手術前評估、麻醉風險評估、危重患者評估、危重患者營養評估、住院患者再評估、手術后評估、出院前評估等。患者評估內容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資格人員完成，也可能在不同的時間點完成，但所有的評估結果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評估結果來決策時，該評估應當在診療措施實施前完成。4.何人可為患者提供評估服務?答:由執業醫師和注冊護士，或是經醫療機構授權的其他崗位衛生技術人員實施對患者的評估工作。執行患者評估工作的應是在本機構注冊的執業醫師和注

13、冊護士，或是經醫療機構授權的其他崗位衛生技術人員。醫療機構對具備資質的醫師、護士及相關專業的衛生技術人員進行評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等內容的培訓與教育。   患者評估和再評估是一個醫療質量管理的重點過程，它要求評估者受過專業教育、訓練，具有專門的知識和技能。因此，對進行各種評估的人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規定。特別要對進行急診患者評估的人員資格進行明確規定。每一個專科必須在執業范圍、相關的法律法規或要求的資格證書規定的范圍內進行患者評估。5.如何使用患者評估的結果，指導醫師的診療活動?答:醫務人員應當及時對患者進行初次評估與再評估活動，明確患者的醫

14、療和護理服務需求，評估結果記入住院病歷中。患者評估資料供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫師、護士合理使用，為制定診療(手術)方案(計劃)和會診、討論提供支持，使用過程中應注意保護患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首次患者評估必須盡快完成。醫療機構應規定各科完成患者評估的時間框架，尤其是醫療和護理評估。6.如何確立患者評估的時間框架?答:患者評估的時間框架取決于許多因素，包括醫療機構為患者提供的服務類型、治療的復雜程度、持續時間及治療過程中的病情動態變化。醫療機構可以對不同的部門和服務規定不同的患者評估時間框架。參與患者服務的相關人員能及時獲得這些評估信息。至少包括但不限于以下內容。(1

15、) 在緊急情況下，患者的初次醫療和護理評估可能僅限于對患者顯而易見的需求和狀況的評估。當緊急手術前沒有時間為急診手術患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術前診斷的簡要病情記錄。(2)初次醫療和護理評估結果在患者入院后24小時內或根據病情在更短的時間內完成，應明確患者最緊急或重要的治療需求。(3)根據急診科患者需求和病情初次評估決定患者去向，包括回家休養、留觀、收入住院、轉院。(4)在麻醉或手術、介入治療前應完成相關評估記錄。(5)對急、危重癥的評估。患者應及時完成是否應進入重癥醫學科診療。(6)診療過程中應及時對患者進行再評估，以判斷患者對治療的反應，適時調整醫療、護理

16、方案，或根據評估結果確定出院或轉院。(7)住院時間一個月以上或明顯超過本科室平均住院天數的患者，應每月或及時進行一次再評估。(8)患者評估結果應記錄在住院病歷中。7.如何理解三級查房?答:三級查房，重在表明對于每一位住院患者都必須有三種不同級別的醫師開展查房活動。醫療機構應當根據本機構醫師隊伍和管理體制建立本機構的三級查房和相應的診療體系。所謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級三個不同層次或資質的醫師，包括但不限于科主任/主任醫師(副主任醫師) -主治醫師-住院醫師。8.為什么要實行科主任領導下的三級查房?答:醫療質量管理辦法規定科室主任是科室醫療質量安全的第一責任人， 

17、所有本科室的診療活動應是在科主任領導下完成，實行分級分層管理。科主任根據科室/病區床位、工作量、醫師的專業資質層次和能力等要素可組建若干個醫療團隊( 或稱主診醫師制、醫療組長制、主任醫師制等)，指定醫療團隊的負責人(含醫療組長、主診醫師和帶組的主任醫師等)，中間級別和最低級別的醫師可參照職稱、個人技術能力等因素選拔和認定，報醫療管理部門審核和相關委員會批準并定期調整。醫療團隊的負責人應對本組經治患者為確保醫療質量與的診療活動承擔責任安全，醫療管理部門應對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。醫療團隊的組織模式可以多樣化，應根據本機構的功能任務、專業設置、醫療資源分布以及科研教學需求

18、等要素，確立適合于本醫療機構運行需要的三級查房和診療責任體系，應采用本機構官方文件形式予以公布，醫療管理部門應履行監管責任。9.科室人力資源不足，如何實施三級查房?答:醫療機構應當根據本機構醫療服務能力提供的實際情況，結合當地患者的醫療需求合理設置臨床科室，積極配置相關科室必需的人力資源。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫師進行診療管理的專業部門/科室，醫療機構可采用專業類別相同或相近的專業部門/科室合并運行，或實行大外科、大內科管理體制開展醫療活動。確無法滿足要求的，應當停止提供相關住院診療服務。10.如何理解各級醫師的醫療決策和實施權限?答:醫療行為權限分為兩種:醫療決策權限和

19、醫療實施權限。醫療決策權限是指醫師或醫療團隊根據患者評估和醫療機構、醫療團隊或醫師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況下，對于門、急診患者，限于具備獨立承擔責任能力的門、急診醫師；對于住院患者，限于科主任、醫療團隊負責人或醫療管理部門指定的醫師。醫療決策權限的具體內容在不同醫療場所可有不同，但以保證醫療質量與安全為目標，由醫療機構和所在專科共同制定。醫療實施權限是指患者的診療方案制定后，逐項予以實施的權限，每一位醫師應當根據其個人能力經醫療機構授權后方可擁有相應權限。醫療行為的醫療決策權限包括舌但不限于診療方案的制定與確認，特別是手術(含介入、內鏡下手術)、麻醉等高風險操作的決策權

20、；醫療行為的實施權限包括但不限于處方權、特殊藥品處方權、會診權、手術(含介入、內鏡下手術)、麻醉等高風險操作的實施權等，部分實施權限與決策權限是重疊的。醫療機構應重視對本機構各級醫師醫療決策和實施權限的評價與授予工作，有本醫療機構發布的工作制度與實施管理文件，根據醫療機構功能定位、醫療技術復雜性和醫師個人能力不同，通過相關的組織與評估流程，對不同的醫師授予不同的醫療行為的決策權限和實施權限，記入個人技術檔案，相關信息在醫療機構內部予以公布。醫療機構應對各級醫師的醫療決策權限和實施權限開展定期及不定期的評估，并根據評估結果進行動態調整。11.如何理解查房周期?答:所有患者必須有三個不同級別的醫師

21、來實施查房等診療管理，醫療機構應當嚴格明確查房周期，不能少于要點規定的要求。作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫師，可以一個醫師完成查房，也可以幾個醫師共同查房。具備最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。12.為什么要設置不同級別醫師查房周期?答:患者住院期間，限于病情的個體性和診療措施的落實，不可避免地出現病情的變化甚至惡化，定期或根據病情不定期查房是隨時、及時了解患者病情變化的基本措施，同時，醫師的個人專業知識及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發生的重要手段。13. 

22、;是否每次查房都需要記錄?答:查房過程或結果，原則上應當在當天的病歷記錄中有所體現，病情穩定時可以每23天合并記錄一次，除了上級醫師履行管理職責、審核病歷中補錄或修改的內容外，不允許倒記( 先前的病程記錄記錄在后發生的病程記錄之后)和隨意補記( 搶救記錄除外)，病情不穩定時應隨時記錄。醫囑作為病歷的一部分也可以體現診療行為的可追溯性，但重要的醫囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規范不一致的醫囑)應當在病程記錄中說明其合理性和必要性。14.查房行為規范包括哪些?答:醫療機構應當明確本機構的查房行為規范，包括但不限于以下幾項。(1) 上級醫師查房一般有下級醫師陪同。

23、(2)查房前，醫師應當了解患者病情變化和檢查、檢驗結果。(3) 首次查房時，醫師應當對患者做自我介紹。(4)醫師要儀容端正、衣著整齊。(5)查房時，僅限于談及醫療及與該患者疾病治療相關的話題。15.尊重患者包括哪些內容?答:包括但不限于以下幾項。(1) 尊重患者的知情權和隱私權。(2) 尊重患者的診療選擇權，主動提供替代方案并陳述優缺點供患者或其法定代理人選擇時參考。(3)不得有侮辱、歧視性語言。(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內實施診療活動，以保護患者的尊嚴。16.如何保護患者隱私?答:檢查患者身體時應當適當遮擋，避免無關人員窺視，不可在公開場合談論患者

24、相關信息。患者病情、治療及預后等情況應與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關人員泄露。17.有條件的醫療機構如何開展護理查房?答:護理查房是指不同級別的護理人員運用護理程序開展患者評估，提出護理解決方案的護理活動，以保證患者照護過程中的質量和安全，進行護理工作協調，提高護理工作效率，及時了解國內外專科護理發展新動態。護理主管部門應當根據本機構的護理隊伍及能力對本機構的護理查房體系(含級別和架構、人員資質等)予以確認，并明確各級護理查房內容和期限。醫療機構應積極推動護士、醫師或/和藥師等人員聯合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進團隊溝通和體現集體合作精神。18

25、.有條件的醫療機構如何開展藥師查房?答:臨床藥師通過參加醫師查房或單獨查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫師的藥物治療方案的制定、執行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學監護服務，為醫療團隊提供藥學技術支持，其目的是促進合理用藥，減少藥物治療風險。藥師查房主要針對重點患者(例如，多病多藥、臟器功能不全、術前術后、藥物治療毒副作用較大、對已有藥物療效不佳的危重患者、應長期用藥但依從性不佳等)進行，全面監護藥物療效及不良反應。醫療機構應積極推動藥師、醫師和護士等人員聯合查房，更加有利于促進團隊溝通和體現集體合作精神。三、會診制度(一)定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫

26、務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。(二)基本要求1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。釋義1.為什么要開展會診?答:根據中華人民共和國刑法中華人民

27、共和國侵權責任法的規定，醫師必須按照疾病的診療規范開展醫療活動。醫學的專科化發展決定一名醫師不可能對所有疾病都具備相應的診療能力，因此專科專治是給予患者同質化診療的基礎。同時，一位患者往往患有多種疾病，需同時開展診療，鑒于診療規范往往有定期或不定期的更新和改變，醫師不可能知曉其所有經治疾病的所有診療規范的動態變化，多學科合作是規范診療和保障醫療質量以及患者安全的重要舉措，因此，如果醫師不熟悉本專科以外疾病的診療規范，除急診搶救患者外，應經上級醫師查房同意提請他科會診。2.在什么情況下需要會診?答:中華人民共和國執業醫師法第二十一條規定，醫師在注冊的執業范圍內，進行醫學診查、疾病調查、醫學處置，

28、選擇合理的醫療、預防、保健方案。如果患者所患疾病屬于執業范圍之外，應通過會診轉至相關科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎上并伴隨有執業范圍外的疾病需要同時診療，應在積極治療本專業范圍疾病的基礎上，請求會診協助診療或嚴格按照該疾病的診療規范實施診療。   醫療機構應有院內會診管理相關制度與流程，包括會診醫師資質與職責、會診時限、會診記錄書寫等要求。3.為什么機構內的多學科會診要由醫療管理部門組織?答:多學科會診是指同時邀請兩個及以上的學科參與的會診，需要涉及跨部門/科室、跨專業領域的活動，為了確保多學科會診的效率與質量，應由醫療管理部門負責組織會診。具體有以下幾點優

29、勢:一是可以提高會診的效率和及時性；二是便于有效協調院內相關醫療資源；三是對會診質量進行有效監管；四是對參與多學科會診醫師的資質進行把關等。4.在什么情形下可以發出急會診申請?答:當患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經評估可能隨時危及生命，需要院內其他科室醫師立刻協助診療、參與搶救，此種情形可以發出急會診申請，并要求受邀科室10分鐘內到達。為了避免造成有限的醫療資源浪費，提高急會診的質量與效率，邀請會診的醫師需要嚴格把握急會診指征。同時，醫療機構應當對急會診的申請予以監管。5.如何理解“會診發出”?答:根據醫療機構自身實際情況制定制度與流程，明確“會診發出”的定義，可以以電話呼叫、

30、電子或紙質申請單發出等形式進行定義。醫療管理部門需明確本機構“會診申請收到”的定義，即以接聽電話，收到電子、紙質申請單等形式進行定義。急會診必須采用即發即達的通知方式，如電話通知，急會診的中請單不需送達應邀會診科室。5. 急會診如何才能做到10分鐘內到位?答:醫療機構應當重視急會診的10分鐘到位原則，制定急會診到位流程，定期組織演練；保證有效的通信方式、急會診院內行走路徑、電梯快速運送等暢通；合理調配醫務人員以確保急會診及時到位。急會診記錄單應明確記錄邀請會診時間和會診到達時間，并具體到分鐘。7.請求會診和受邀會診醫師應該具備什么資質?答:請求會診和受邀會診醫師的業務水平是會診質量的

31、重要保障，醫療管理部門應對會診相關醫師的資質進行規定，以保證會診質量，提高會診雙方及患者的滿意度。普通會診應由主治及以上技術職稱醫師或三級查房醫師中的中級及以上的醫師提出；多學科會診的請求人員原則上為科主任、主診醫師、醫療組長、帶組的主任醫師等醫師；邀請機構外專家會診原則上應征得科主任同意。非特殊原因，不得越級開展工作。普通會診受邀醫師應當具有主治醫師資質或醫療管理部門認定的醫師。急會診的請求醫師和受邀醫師不受資質限制，但應首選在崗的最高資質醫師。8.會診單格式及填寫規范應包含哪些基本要素?答:會診單至少應由以下幾個要素組成，住院號/就診卡號、姓名、性別、年齡、簡要病情及診療情況、會診目的、申

32、請人簽名、申請時間(時間記錄到分)、會診意見或建議、會診人簽名及會診完成時間(時間記錄到分)。9.醫療機構應該制定哪些類型的會診流程?答:醫療機構制定的會診流程包括但不限于以下類型。(1)機構內普通會診流程。(2)機構內急會診流程。(3)機構內多學科會診流程(含全院大會診)。(4)邀請機構外專家會診流程。(5)被邀請至外機構會診流程。(6)遠程會診流程。10.為什么要求會診請求人員陪同會診?答:會診是一個短時間完成的診療協商過程，為便于受邀會診醫師盡快并準確了解會診患者的病情，請求會診人員應向受邀會診醫師介紹患者基本情況和診療過程，并清晰、準確表明會診目的、會診要求，以便提高會診效率。急會診請

33、求方必須全程陪同。會診請求人員陪同會診，也是對受邀會診醫師的尊重。11.會診意見或建議執行如何在病程記錄中體現?答:會診請求人員應當在病歷中將會診意見或建議的執行情況進行記錄，對未執行的會診意見或建議應在病程記錄中注明理由。12.是否允許進行電話會診?答:醫療機構內的會診，醫師必須到現場親自診查患者，不允許以電話形式進行會診。若遇有緊急搶救，會診醫師一時無法在10分鐘內到達現場時，可以在電話中先進行病情交流，隨后再到現場會診。13.國家對前往或邀請機構外會診有哪些規定?答:參照原衛生部于2005年4月頒布的醫師外出會診管理暫行規定執行。四、分級護理制度(一)定義指醫護人員根據住院患者病情和(或

34、)自理能力對患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3.醫護人員應當根據患者病情和(或)自理能力變化動態調整護理級別。4.患者護理級別應當明確標識。【釋義】1.何謂分級護理?答:分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和(或)自理能力進行分級別護理。護理級別依據患者病情和自理能力原則上分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與患者病情和(或)自理能力相適應的護理級別，并給予相對應的標識提示，從而保

35、障患者安全，提高護理質量。   分級護理制度作為重要的護理工作制度之一，在保證護理服務質量、確定臨床護理人員編制、合理配置護理人力資源、制定護理服務收費標準等方面發揮著重要的作用。2013年，原國家衛生計生委頒布了中華人民共和國衛生行業標準WS/T 431 -2013護理分級，明確了分級護理的定義、基本要求以及患者自理能力的評估依據及標準。為使分級護理在臨床上更具有可操作性，推進醫療機構臨床護理服務質量持續改進，促進優質護理服務持久、深入發展，原國家衛生計生委又對分級護理制度的定義、核心要點、護理要求、制度督查量化及落實流程進行了補充和細化。2.國家分級護理管理相

36、關指導原則有哪些?答:原衛生部1982年頒布的醫院工作制度中規定:患者入院后，應根據病情決定其護理級別，劃分為特級、-級、二級、三級護理4個級別。2009年原衛生部印發的綜合醫院分級護理指導原則(試行)中提出，依據疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護理級別，首次將患者的自理能力引入分級護理之中。如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統一的標準。2013年，原國家衛生計生委頒布了中華人民共和國衛生行業標準WS/T 431 -2013護理分級，明確了采用Barthel指數評定量表對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級，并提出臨床護士應根據患者的護理分級和醫師制訂的診療

37、計劃，為患者提供護理服務，根據患者護理分級安排具備相應能力的護士。為各級各類醫療機構制定和執行本機構分級護理制度及護理工作服務標準提供了基本遵循。3.特級護理、一級護理、二級護理、三級護理的適用情況有哪些?    答:護理級別由醫護人員根據患者病情和(或)自理能力進行評定。    特級護理:適用于維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者。    一級護理: 適用于病情趨向穩定的重癥患者；病情不穩定或隨時可能發生變

38、化的患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。二級護理:  適用于病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。三級護理:適用于病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無須依賴的患者。4.住院患者病情和(或)自理能力評估的內容有哪些?答:住院患者的病情由主治醫師進行評定，分為病危/搶救、病重/病情不穩、病情穩定/康復期，需根據病情變化及時評定。患者自理能力采用Barthel指數評定量表對日常生活活動，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便

39、、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定(見表4-1)，將各項得分相加即為總分，根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴四個等級(見表4-2)。患者新入院、出院、手術當天、術后第一天時，護士需對患者進行自理能力評分，當出現其他特殊情況，如病情變化等需重新評分。表4-1 Barthel 指數(BI)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel指數分:  

40、分注:根據患者的實際情況，在每個項目對應的得分上畫V。引自WS/T431 - 2013護理分級。 表4-2自理能力分級自理能力等級等級 等級劃分標準需要照護程度重度依賴  總分40分 全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需他人照護輕度依賴 總分61-99分少部分需他人照護無須依賴 總分100分   無須他人照護注:引自WS/T431-2013(護理分級)。5.如何明確標識護理級別?    答:為了更好地落實各級別護理要求，各醫療機構應明確各級護理

41、標識，護理標識需在患者床頭卡、床位圖(含電子信息卡)等患者信息中體現，使其在護士臨床工作中發揮顯著的提醒作用。當患者護理級別出現變化時需同步調整護理標識。    由于我國醫療機構眾多，各醫療機構傳統習慣差異較大，建議用顏色來表達護理級別，包括但不限于以下幾種。    (1)特別護理(特護)一般用紅色標記，其護理的對象是病情危重或重大手術后的隨時可能發生意外，需要嚴密觀察和加強照護的患者。    (2)一 級 護理用粉紅色標記， 表示重點護理，但不

42、派專人守護。    (3)二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，主要是照顧病情穩定的重癥恢復期患者，年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的患者。    (4)三級護理是普通護理，用綠色標記或不做任何標記。五、值班和交接班制度(一)定義指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。(二)基本要求1. 醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置

43、醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。5.各級值班人員應當確保通訊暢通。6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。 【釋義】1.為什么要建立“全院性醫療值班體系”?答:患者的診療活動是一個

44、連續性工作過程，醫療機構有連續工作要求的部門或科室均應安排專人值班。除了臨床、醫技、護理等崗位外，信息系統保障部門與提供水、電、氣、消防及其他公用設施應急保障的后勤相關部門也應安排值守。2.值班和交接班如何體現診療活動的連續性?答:值班和交接班的連續性，包括醫師間、護士間以及醫護間的患者診療信息傳遞。由于部分醫療機構存在醫療值班和護理值班兩套單獨的值班體系，不能完全保證能夠隨時獲取同一患者信息，因此，醫療機構應設置定期的醫護聯合交班來實現患者信息的溝通與交流。3.如何理解“有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班”?答:醫院總值班是醫療機構行政部門在非工作時間承擔行政領導

45、協調職責的值班機制，考慮到非工作時間，不僅僅有行政相關的事項需要處置，更多的是處置與醫療相關的專業事項，行政科室人員對臨床工作并不熟悉，難以對醫療相關的事項進行及時有效的協調。因此，對一些在非工作時間，醫療相關事項協調需求較多的醫療機構，在相關人力資源基本滿足要求的情況下，可另外設置醫療總值班和護理總值班，以提高總值班的協調效率。醫療總值班承擔在正常工作時間由醫療管理部門負責的職責。護理總值班承擔在正常工作時間由護理管理部門負責的職責。三套總值班中的醫院總值班履行在正常工作時間除了醫療管理部門和護理管理部門以外所有部門負責的職責。4. 如何對醫療機構總值班進行管理?答:醫療機構應建立

46、醫院總值班管理與工作體系，制定醫院總值班管理制度(包括崗位職責、值班人員資質、值班人數、通信聯系工具、交接班機制及記錄內容清單等)，明確主管部門并履行管理職責；對值班人員進行上崗前培訓，考核合格后才能參與值班。5.何謂本機構執業醫務人員?答:“本機構執業醫務人員”是指注冊在本醫療機構(含區域注冊)的執業醫師。進修醫師、對口幫扶醫師等按照國家醫師注冊相關規定不需做注冊變更的，經醫療管理部門考核合格后可按本機構執業醫務人員管理參與值班。但進修醫師在進修期間前的3個月，原則上不安排單獨值班。非本醫療機構的規培人員符合下列條件:取得執業醫師執照；在本醫療機構注冊；在本機構規培滿1年。經醫療管理部門考核

47、合格后，可按本機構執業醫務人員管理參與值班。屬于本醫療機構編制內的規培人員，應根據其臨床能力，由科室申請，醫療管理部門審批后可以安排單獨值班，但應該有一定的加強培訓階段，具體培訓時間由本機構確定。6.何謂單獨值班?答:單獨值班是獨立承擔醫療機構所設的各類值班崗位的工作，即由具備崗位資質的個人，獨立決策處理值班期間全部業務，并對其決策和處理的工作負責。當值醫務人員必須是有本機構執業資質的執業醫師及經醫療管理部門認定許可的進修醫師、符合條件的規培人員和對口幫扶醫師，其他醫務人員不得單獨值班。鄉鎮醫療機構的執業助理醫師，經醫療管理部門認定后允許在本機構單獨值班。7.為什么非本機構執業醫務人員不得單獨

48、值班?答:非本機構執業醫務人員存在流動性大、能力水平參差不齊、責任界定不清等情況，所以不能單獨值班，只能在上級醫師的帶領下參與值班，不得頂崗單獨值班。8.醫療機構如何規定值班人員的值班時間和值班區域?答:醫療機構及各科室部門應結合本機構及本科實際情況，根據各個值班崗位職責對值班時間和值班區域以文件形式予以明確，以確保醫療工作的連續性和處置的及時性。值班人員排班表在適當范圍內提前公開，不得擅自離崗，接班人員未按時到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗完成交接班后方可離開。9.醫師與護理交接班記錄的基本內容包括哪些?答:醫師交接班記錄包括交班醫師對需要交班的患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄，

49、該記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班醫師應在交接班記錄上簽字確認，并注明簽字時間(精確到分鐘)以體現交接班時間可追溯。需要交班的患者應包括但不限于:新入院患者診斷未明或評估后病情不穩定，急危重患者，當日接受手術及侵入性操作患者，有當日檢查、檢驗危急值的患者及其他需特別注意的患者。另外，可以根據本科室的患者特點，再增列其他的交班內容。急危重患者和當日四級手術的患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內容以及相關的注意事項，并將交接班內容及注意事項及時記錄到值班記錄冊當中。值班人員應在下班前對值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。護理交接班記錄可以包括但不限于交

50、班或接班日期、患者姓名、性別、年齡；新入院患者應包括入院時間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡要診療經過；非當日入院需要交班的患者應包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項或接班診療計劃，必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發癥觀察、手術準備、檢查準備、護理措施落實等內容。10. 病區值班醫師能參加擇期手術嗎?答：值班崗位職責應包含本科室所有患者的非預期事件的處置，往往帶有突然性，值班醫師應當隨時待命，因此病區值班醫師不得參與擇期手術，若因專業需要必須參加時，應有同資質醫師接替值班并在崗，告知當班護士，同時報備醫療管理部門后方可參加。11.病區值班醫師能參加門診嗎?答:正常工作時

51、間，值班醫師參加門診工作應報科主任或病區主任或上級醫師批準，并確認有相同資質的本科人員替班并承擔相應值班責任。 六、疑難病例討論制度(一)定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。(二)基本要求1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外

52、人員參加。3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。釋義1.醫療機構及臨床科室如何明確疑難病例的范圍?答:盡早識別疑難病例是落實疑難病例討論制度的前提條件，應從院、科兩級層面明確疑難病例的識別標準。(1)醫療機構應根據本機構診療范圍及醫療技術水平，明確本醫療機構疑難病例識別的基本指征，并要求全體醫務人員知曉。識別疑難病例的基本指征，至少應包括以下情形。患者當前有明確的癥狀體征，但沒有明確的診斷或診療方案難以確定。疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期

53、療效。非計劃再次住院和非計劃再次手術。出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。(2)臨床科室應當在本醫療機構疑難病例識別基本指征范圍的基礎上，根據專業學科特點和診療常規，進一步細化、明確本科室的疑難病例識別標準。2.為什么強調參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格?答:疑難病例的疾病情況比一般疾病更復雜，診療過程所需要的醫療技術條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的疑難病例討論會必須由具備較強臨床能力的醫師參加。同時，醫療機構及其臨床科室應組織足夠的人員數量及技術力量，保障疑難病例討論內容的全面性和科學性。3.醫療機構疑難病例討論

54、記錄文本應包括哪些內容?答:內容應包括但不限于患者基本信息，討論時間、地點、參加人(其他科室人員應注明學科、職稱)、主持人、記錄人，討論過程中各發言人發言要點，討論結論(主要是指后續診療方案)，主持人審核簽字。討論結論記入病歷。4.如何發揮疑難病例討論制度的作用?答:一是要妥善解決患者本次就診需要處理的醫療問題，保障患者當次就醫全過程的安全和診療質量。二是要強化疑難病例經驗積累意識，不斷提高醫師個人、科室乃至醫療機構層面對同類疑難病例的診療水平。三是要在醫療機構內適時交流疑難病例診療經驗，促進醫療能力和技術水平全面提升。5.為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持?答:科主任是本科室醫療質量管

55、理的第一責任人，有責任對科室疑難病例的診療工作進行協調與把關，因此疑難病例討論理應由科主任主持。在科主任公差期間，應向醫療管理部門備案，由其指定科室負責人承擔疑難病例討論主持職責。6.什么情況下由醫療管理部門人員主持疑難病例討論?答:患者病情復雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍、需要多學科共同參與的，或有機構外人員參加的，應由醫療管理部門人員主持。7.什么情況下應該邀請相關科室人員或機構外人員參加?答:解決疑難病例所需要的診療能力或醫療設備條件，超出本科室或本醫療機構的診療范圍或能力范圍，應邀請相關科室或醫療機構外人員參加疑難病例討論，確保能夠為患者制定相對全面的診療方案。七、急危重患者搶救

56、制度(一)定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。（二）基本要求1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。4.搶救完

57、成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。釋義1.醫療機構和臨床科室如何明確急危重患者范圍?答：根據本機構或科室常見疾病譜情況來確定，可以包括但不限于病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害的患者；生命體征不穩定并有惡化傾向患者等。(1) 患者急性起病，診斷未明，根據其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導致重要臟器功能損害或危及生命。(2)患者急性起病，診斷明確，根據診療規范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機或危及生命，如有明確治療時間窗的疾病。(3)患者生命體征不穩定并有惡化傾向。(4)出現檢驗或檢查結果

58、危急值，必須緊急處置的患者。(5)患者出現其他預計可能出現嚴重后果，必須緊急處置的病情。2.醫療機構的搶救資源包括哪些?答：醫療機構的搶救資源包括但不限于以下幾項。(1)搶救人員：所有醫務人員均應有接受搶救技能的培訓，掌握搶救基本理論、基礎知識和基本搶救操作技能(包括但不限于包括心肺復蘇等)，具備獨立搶救能力，并注意培養專科搶救人員(包括心包穿刺術、氣道開放技術、動/靜脈穿刺置管術、心電復律、呼吸機使用等)，有條件時建立應急醫療分隊，緊急狀態時能立即到位、開展搶救。(2) 搶救藥品：根據醫療機構常見急危重疾病的搶救流程和本區域常見急危重疾病搶救時需要在極短時間內應用的藥物進行配備，可以包括但不限于心肺復蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮靜藥、止血藥、平喘藥等。(3)搶救設備：根據醫療機構常見危急重癥疾病搶救時需要配備的設備進行配置，包括但不限于吸氧設備、簡易呼吸器、除顫設備、心電圖機、心電監護儀、負壓吸引設備、心肺支持設備、洗胃機、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設備等。(4)臨床科室可設置搶救區域和搶救床位。3.何謂搶救資源的配置及緊急調配機制?答：醫療機構應當建立搶救資源相關配置制度，保證搶救人員、藥品、設備等按醫療區域需要進行合理配置。當相關