1、四川省重大科技成果轉化項目驗收申請表項目名稱項目編號起止年限承擔單位負 責 人 （簽字）申 請驗收時間聯系人傳 真聯系電話提供驗收材料清單項目承擔單位意見（蓋章）年 月 日歸口部門意 見（蓋章） 年 月 日省科技廳意 見（蓋章） 年 月 日注：1、歸口部門簽署意見時，請對驗收方式提出建議，包括：會議審查驗收；實地考察驗收。 2、省科技廳意見欄由該項目主管處室填寫，須注明是否同意進行驗收。如果同意驗收，請對歸口部門意見中對驗收方式的建議進行審批。如不同意驗收，須注明理由。提供驗收資料：1、項目實施完成情況總結報告；2、項目專項資金到位與支出情況證明材料：各承擔單位實際收到財政專項經費撥款的明細清

2、單和銀行進賬單復印件；各承擔單位財務部門提供的專項資金支出明細帳、項目財政專項資金單筆支出5000元以上的會計憑證及發票復印件等財務附件證明材料；3、項目實施期間相關的技術資料、知識產權證明、經濟效益證明、環境檢測報告或評價報告、測試報告、用戶使用報告、產品合格證書等；4、四川省重大科技成果轉化項目（專項）申報書；5、四川省重大科技成果轉化項目合同書（復印件）；6、經省科技廳批復同意調整項目任務或指標的，應提供調整批復意見； 7、四川省重大科技成果轉化項目驗收報告（項目承擔單位需要填寫部分）。四川省重大科技成果轉化項目驗 收 報 告項目名稱：項目編號：成果轉化專項：完成單位： （蓋章）負 責

3、人：（簽字）聯系電話：歸口部門：起止年限：至四 川 省 科 學 技 術 廳 制二O 年 月驗收報告填寫和打印說明1. 填寫驗收報告各項內容應實事求是，表述明確。外來語要同時用原文和中文表達，第一次出現的縮略詞，須注明全稱。2. 驗收報告的各個部分都需填寫，原則上不能有空白；確實無法填寫的內容，請一律用“/”表示。3. 驗收報告須由項目承擔單位通過網絡在線填寫（其中第七、八、九項驗收完成后補填），在線上報。4. 驗收報告需項目承擔單位報省科技廳審查合格后，用A4紙打印一式3份，左側裝訂，不得加用塑料等額外裝訂材料（必須確保網上的電子文檔與最終打印稿一致），由所在單位加蓋公章后，報項目分管處室1份

4、，同時送四川省重大科技成果轉化工程聯席會議辦公室1份，項目承擔單位留存1份。一、項目驗收信息表完成情況達到預期目標 基本達到預期目標 未達到預期目標主持驗收部門實際參加項目人員數總計： 人博士 人 碩士 人 合作方 人應用情況成果轉讓合同數： 項 成果轉讓合同額： 萬元已商品化成果數： 項 實際應用成果數： 項產學研聯合情 況主要合作單位名稱合作單位性質合作形式1.技術開發 2.技術轉讓 3.技術入股 4.合辦企業 5.咨詢服務 6.其他累計經費籌集情況（萬元）總投入其中科技廳撥付資金金融貸款單位自籌其他資金項目累計實現的直接經濟效益（萬元）總產值總利稅新增產值新增利稅銷售收入出口創匯（萬美元

5、）帶動實現產值（萬元）新增就業（人）項目立項時（年度）企業總產值企業總利稅項目驗收時（年度）企業總產值企業總利稅社會效益二、項目計劃任務書考核指標（技術、經濟、社會效益等）完成情況（對照項目計劃任務書的每項指標逐一敘述）。三、經費決算表 (單位：萬元) 收入支出科 目預算數(萬元)實際數(萬元)科 目金額其中省撥資金1、省科技廳撥款1、設備費2、自 籌（1）購置設備費（1）國家部委撥款（2）試制設備費（2）國家其他撥款（3）設備改造與租賃費（3）行業主管部門撥款2、材料費（4）市州縣財政撥款3、測試化驗加工費（5）銀行貸款4、燃料動力費（6）單位自有資金5、差旅費（7）其他來源6、會議費7、國際合作與交流費8、出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費9、勞務費10、專家咨詢費11、管理費12、其他費用經費來源合計經費實際支出合計項目負責人（簽字）： 承擔單位責任人（簽字）：單位財務負責人（簽字）：年 月 日（單位公章）財務驗收意見財務驗收專家組長（簽字）：年月日條件財務處意見條件財務處負責人（簽字）：年月日四、通過本項目資助獲得的知識產權情況五、附件目錄（主要技術文件、報告、證明材料及其它需要提交的文檔）六、驗收專家組意見專家組組長（簽字）： 年 月 日七、驗收專家組人員組內職務姓名職稱（或職務）專 業工 作 單 位聯系電話簽 名八、驗收審批意見專項管理人員（簽